雙倍劑量鏈霉蛋白酶服用時機對磁控膠囊胃鏡檢查效果的影響*

常魯杰，馬興彬，劉海燕，李瓊，高桃

（濱州醫學院附屬醫院 消化內鏡中心，山東 濱州 256603）

磁控膠囊胃鏡（magnetically controlled gastric capsule endoscope，MCE）是一種新興的上消化道檢查工具，具有無創、無需麻醉和無交叉感染等優點，適用于有心肺功能障礙，不能耐受電子胃鏡檢查的患者。相較于傳統胃鏡，MCE檢查的敏感度約88%，特異度約82%[1-5]。MCE不能沖洗和吸引，需借助水介質觀察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔視野是減少微小病變漏診的前提[6]。鏈霉蛋白酶是一種從灰色鏈霉菌的培養濾液中分離出來的蛋白水解酶，可切斷胃黏液中黏蛋白的肽鍵，提高胃腔清潔度和黏膜可視化程度評分，鏈酶蛋白酶與二甲硅油的聯合使用，已經成為常規胃鏡檢查和MCE檢查預處理的標準化用藥[1，7]。一項納入120例MCE檢查患者的臨床研究[8]發現，在檢查前50 min添加單倍劑量的鏈霉蛋白酶，對提高MCE檢查質量幾乎沒有作用。另一項納入238例患者行MCE檢查的回顧性研究[9]發現，雙倍劑量的鏈酶蛋白酶（鏈霉蛋白酶40 000 u）預處理方案，可以提高胃腔視野清潔度。目前，關于雙倍劑量鏈霉蛋白酶使用時機的研究較少。本研究旨在探討雙倍劑量鏈霉蛋白酶服用時機對MCE檢查質量的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性、隨機、雙盲對照研究，選取2021年2月—2022年3月于濱州醫學院附屬醫院行MCE檢查的225例患者作為研究對象。其中，A組1例不能吞咽膠囊，未采集到胃部圖像，B組1例膠囊食管滯留，未采集到胃部圖像，C組2例不能吞咽膠囊，未采集到胃部圖像。最終納入221例采集到完整胃部圖像的患者。3組患者性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）和臨床癥狀比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：無MCE檢查禁忌證[10]；遵醫囑口服去泡劑、去黏液劑，活動自如者；簽署知情同意書，自愿參加本研究者。排除標準：對鏈霉蛋白酶制劑成分過敏者；胃內活動性出血者；胃排空障礙者。本研究通過濱州醫學院附屬醫院倫理委員會審查（倫理批號：2017WS549），患者自愿入組，并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 方法

1.2.1 藥物準備 使用鏈霉蛋白酶20 000 u/袋（北京泰德制藥股份有限公司）、碳酸氫鈉1 g/袋（北京泰德制藥股份有限公司）和二甲硅油散5 g/瓶（自貢鴻鶴制藥有限責任公司），作為胃鏡檢查前預處理方案。

1.2.2 飲食準備 檢查前3 d不能吞服鋇劑；檢查前1 d忌煙酒、辛辣刺激和不易消化的食物，禁止飲用有色飲料和藥品；檢查前1 d晚餐進易消化軟食，晚上8點后禁食。

1.2.3 服藥方法 A組：檢查前40 min，一次口服鏈霉蛋白酶40 000 u+碳酸氫鈉2 g+溫水400 mL；B組：檢查前60和40 min，分次口服鏈霉蛋白酶20 000 u+碳酸氫鈉1 g+溫水200 mL；C組：檢查前40和20 min，分次口服鏈霉蛋白酶20 000 u+碳酸氫鈉1 g+溫水200 mL。3組患者均于檢查前40 min口服二甲硅油散5 g（與鏈霉蛋白酶同服），全部藥物服完后平臥翻身，改變5種體位（左側臥位、仰臥位、右側臥位、胸膝位和坐立位），每個體位停留10 s，使藥物與胃黏膜充分接觸。檢查前10 min，分次飲水500～1 000 mL，直至腹部有飽脹感。檢查過程中，根據胃部充盈度增加飲水量。

1.2.4 MCE檢查 MCE系統[安翰科技（武漢）股份有限公司]由膠囊內鏡、巡航膠囊內鏡控制設備、膠囊探測器和便攜記錄器組成?；颊咦髠扰P位，用少量飲水送服膠囊。當膠囊進入胃內時，檢查者使用兩個操縱桿，通過改變磁場的強度和磁體的極性來控制膠囊運動。按照近端胃（賁門、胃底）、胃體和遠端胃（胃角、胃竇和幽門）的順序，完成至少2次胃部各個解剖結構的檢查，對病灶進行遠、近與多角度重點觀察，圖像拍攝速度設置為2幀/s[10]。本研究中，所有檢查操作均由同一操作者完成。

1.3 評價指標

1.3.1 胃腔清潔度評分 本研究引用4分級量表定義胃內清潔度：4分（優）表示視野清晰，胃內無明顯黏液、泡沫、胃內容物或渾濁液體等，不影響完整觀察；3分（良）表示視野較清晰，胃內有少量黏液、泡沫、胃內容物或渾濁液體等，但不影響完整觀察；2分（中）表示視野較模糊，胃內有較多黏液、泡沫、胃內容物或渾濁液體等，影響完整觀察；1分（差）表示視野模糊，胃內有大量黏液、泡沫、胃內容物或渾濁液體等，無法進行觀察。記錄胃內6個主要解剖部位（賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇和幽門）的清潔度評分，累計6個部位評分總和為胃內清潔度評分[1]。見圖1。

圖1 內鏡下胃腔清潔度評分Fig.1 Endoscopic gastric cleanliness score

1.3.2 黏膜可視化程度評分 本研究引用4分級量表定義黏膜可視化程度：4分（優）表示可觀察到目標解剖部位 ≥ 90%的胃黏膜；3分（良）表示可觀察到目標解剖部位 ≥ 75%的胃黏膜；2分（中）表示可觀察到目標解剖部位 ≥ 50%的胃黏膜；1分（差）表示可觀察到目標解剖部位 ＜ 50%的胃黏膜。記錄胃內6個主要解剖部位（賁門、胃底、胃體、胃角、胃竇和幽門）的可視化程度評分，累計6個部位總分為黏膜可視化程度評分[1]。見圖2。

圖2 內鏡下黏膜可視化程度評分Fig.2 Endoscopic mucosal visualization score

1.3.3 病變檢出率 記錄潰瘍、息肉、胃黏膜下腫瘤和糜爛的檢出率。

1.3.4 胃觀察時間 依據標準檢查流程進行操作，記錄膠囊進入胃部開始檢查至胃部檢查完畢（磁控結束）所用的時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較使用方差分析，兩組間比較用t檢驗；計數資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗；P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較

3組患者可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）。A組與B組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；A組與C組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）；B組與C組黏膜可視化程度評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。其中，C組黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分最高。見表2。

表2 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

表2 3組患者黏膜可視化程度評分和胃腔清潔度評分比較（分，±s）Table 2 Comparison of the degree of visualization of gastric mucosa and gastric lumen cleanliness scores among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統計值；t1/P1值為A組與B組比較的統計值；t2/P2值為A組與C組比較的統計值；t3/P3值為B組與C組比較的統計值。

2.2 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較

3組患者近端胃（賁門和胃底）黏膜可視化程度評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.01），3組患者胃體和遠端胃（胃角、胃竇和幽門）黏膜可視化程度評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。C組賁門和胃底黏膜可視化程度評分明顯高于A組和B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.01）。見表3。

表3 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表3 3組患者胃腔不同部位黏膜可視化程度評分比較（分，±s）Table 3 Comparison of visualization scores of gastric mucosa in different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統計值；t1/P1值為A組與B組比較的統計值；t2/P2值為A組與C組比較的統計值；t3/P3值為B組與C組比較的統計值。

2.3 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較

3組患者近端胃（賁門和胃底）清潔度評分比較，差異有統計學意義（P＜ 0.01）。3組患者胃體和遠端胃（胃角、胃竇和幽門）清潔度評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），C組賁門和胃底清潔度評分明顯高于A組和B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

表4 3組患者胃腔不同部位清潔度評分比較（分，±s）Table 4 Comparison of cleanliness scores of different parts of the gastric lumen among the three groups（points，±s）

注：F/P值為3組比較的統計值；t1/P1值為A組與B組比較的統計值；t2/P2值為A組與C組比較的統計值；t3/P3值為B組與C組比較的統計值。

2.4 3組患者病變檢出率比較

C組息肉檢出率和糜爛檢出率高于A組和B組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；潰瘍檢出率和胃黏膜下腫瘤檢出率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 3組患者病變檢出率比較 例（%）Table 5 Comparison of lesion detection rates among the three groups n（%）

2.5 3組患者觀察時間比較

A組、B組和C組的觀察時間分別為（37.19±11.91）、（34.93±10.67）和（30.86±12.71）min。3組患者比較，差異有統計學意義（F=5.45，P=0.005）。其中，A組與C組（P=0.004）、B組與C組（P=0.011）比較，差異有統計學意義，而A組與B組（P=0.474）比較，差異無統計學意義。

3 討論

MCE是借助水介質觀察胃腔黏膜。因此，清晰的胃腔視野是減少微小病變漏診的前提。我國MCE臨床應用指南（2021年，上海）[1]為保證MCE檢查質量，推薦：于胃部檢查前40～60 min服用適量消泡劑，可同時加用20 000 u鏈霉蛋白酶。有研究[9]顯示，MCE檢查中，采用雙倍劑量的鏈酶蛋白酶預處理方案，可以提高胃腔視野清潔度。目前，關于MCE檢查前服用鏈霉蛋白酶時間的研究較少。因此，本研究結合雙倍劑量和不同服用時間進行分組，探討雙倍劑量鏈霉蛋白酶在MCE中的最佳應用方案。

在MCE檢查過程中，對于部分不能自主控制唾液吞咽的患者，術中給予鏈霉蛋白酶溶液補充，數分鐘內即可發現：“蜘蛛網”狀的黏液逐漸分解成小顆粒，并逐漸消失。本研究中的C組，在檢查前20 min，再次給予單倍劑量鏈霉蛋白酶補充，縮短了去黏液劑進入胃腔與開始檢查的時間，進而在口服MCE前，短時間內提高了胃內去黏液劑的濃度，從而提高了胃腔清潔度評分和黏膜可視化程度評分。這與以往傳統胃鏡相關研究[11-14]中，于檢查前10～30 min口服鏈霉蛋白酶，可達到最佳胃腔清潔度的結論一致。

進一步研究發現，C組近端胃（賁門和胃底）黏膜可視化程度評分和清潔度評分明顯高于A組和B組（P＜ 0.05），3組患者胃體和遠端胃（胃角、胃竇和幽門）黏膜可視化程度評分和清潔度評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。以往的研究[8，15-16]表明，與遠端胃相比，MCE在觀察近端胃方面表現不佳，與本研究有些許差異?？紤]原因為：患者在檢查前的準備過程中或吞咽膠囊時，會不由自主地吞咽唾液，致使唾液存留在胃底，或短時間內胃產生的黏液存留在胃底，從而影響觀察；也可能受胃蠕動及重力的影響，去黏液劑多存留在胃遠端，與近端胃接觸時間短，不能完全去除胃黏液。因此，在檢查前20 min，再次給予單倍劑量鏈酶蛋白酶，可明顯改善近端胃的清潔度和黏膜可視化程度，進而提高整體病變檢出率。

有研究[17]顯示，胃黏膜微小病變的檢出率和胃鏡的操作時間，受胃腔清潔度和黏膜可視化程度的影響較大。本研究中，C組息肉檢出率和糜爛檢出率明顯高于A組和B組，操作時間短于A組和B組。此結果進一步表明，檢查前20 min再次口服鏈霉蛋白酶，可以提高MCE檢查質量，縮短操作時間。

本研究也有一些局限性，本研究是單中心試驗，結果可能存在偏差；且根據鏈酶蛋白酶服藥時間，僅分為3組，結果可能不夠全面，下一步可以通過擴大樣本量、縮短服用時間，以深入研究。

綜上所述，雙倍劑量的鏈酶蛋白酶，即檢查前40 min給予標準化預處理方案后，在檢查前20 min，再次口服鏈酶蛋白酶，可以改善MCE患者胃腔黏膜清潔度和黏膜可視化程度，提高檢查質量。