基于目標管理在績效改革中應用的探索

張瓏方

摘? ?要：立足二十大后高質量發展的首要任務，公立醫院績效改革對醫院管理發展起到"指揮棒"作用?；谀繕斯芾砝碚?，探索在績效改革中頂層發展目標、組織架構、績效工具的貫穿應用。在績效考核中引入基于以資源消耗為基礎的價值評估體系（Resource Based Relative Value Scale， RBRVs） 醫師績效分配模式，有助于重點突出醫師技術勞務價值，優化分配結構，提升職工滿意度，為進一步完善醫院績效管理應用提供實證基礎。

關鍵詞：目標管理；公立醫院；績效改革；RBRVS

中圖分類號：F272.92；F812.45? ? ? ?文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2024）04-0078-04

習近平總書記在黨的二十大報告中指出，高質量發展是全面建設社會主義現代化國家的首要任務。近年來，上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院始終遵循“人民城市人民建、人民城市為人民”以及“人民至上、生命至上”的重要理念，積極搶抓新的發展機遇，統籌兩個院區的醫療資源，按照“3331”的治院方略，積極推進“六個轉型”，努力打造“六高基地”，在國家三級公立醫院績效考核中率獲佳績。

2021 年以來，國家相繼出臺《關于推動公立醫院高質量發展的意見》及其相關評價機制等政策文件，充分顯示“高質量發展”已成為醫院發展的重要主題，也標志著公立醫院已進入“質的提升”的關鍵期。上海市政府也出臺了《關于推進上海市公立醫院高質量發展的實施方案》（簡稱《方案》），強調公立醫院應當合理確定醫院整體薪酬水平并作動態調整，合理確定人員經費支出占公立醫院業務支出的比例。圍繞高質量發展目標，建立主要體現崗位職責和知識價值的薪酬體系，發揮對醫務人員的激勵作用。

一、公立醫院績效管理現狀分析

醫院原有績效考核體系基于標桿方法建立和管理，下分為基本和專項考核兩部分?；究己?，從縱向看，分成科室、醫療組及個人考核三層（圖1）。根據工作性質不同，科室被分成不同手術、非手術、醫技、門診和特殊科室五個系列，各系列基本考核指標體系在一級指標維度相同，二級指標按工作特點與特色篩選相關內容，逐步走向績效“差異化”管理。而專項考核則從項目著手，重點關注提高服務效率、強化?？铺厣?、提升診療難度、創建學科品牌等。但是，由于總預算受限，各項不平衡逐漸凸顯，具體如下。

（一）難度和質量績效考核力度不強

在基礎考核方面，百分考的結果側重整體資源配置，基礎績效與專項績效易不平衡。

（二）學科間專項激勵差異明顯

目前，醫院的原有病種難度激勵并未做到全病種覆蓋，因科室特點不同，導致不同學科之間專項激勵差距大，薄弱學科爭取資源愈發困難。

（三）成本管控力度不強

依據標桿側重考核各科室目標達成情況，在人力成本、藥費耗材等方面成本管控力度不夠。

二、目標管理理論指導

標桿管理，也稱為“基準管理”，通過建立基準，測量分析，并且持續改進。標桿管理的本質是通過不斷調整基準來達到最佳實踐，并以此建立統一標準。它可以通過與歷史比較和未來預測，幫助組織建立適合自己發展的獨特模板，具有獨特性和適用性。

目標管理概念由彼得格魯克（1954）提出，如今已成為現代管理學理論體系的重要組成部分。他提出“個體目標要符合企業的整體目標才能有所成就。尤其是企業管理人員須把企業的發展和成功作為工作中心，并且個人預期成就應該與企業成就目標保持一致。相應的，個人成果的衡量標準，也應使用他們對企業成就所做的貢獻來衡量?！蹦繕斯芾硎且粋€動態管理的過程，須邀請組織上下級管理成員共同參與制定組織的目標，并結合每個人的預期成果來明確其相關的責任范圍。在實際執行中，目標也可以用來指導部門的活動，并評價每個成員做出的貢獻。通過目標的層層分解和相互協調將責任、權力和利益也進行層層分解，以此來實現對人的管理。

標桿管理只是針對若干單項進行管理，而目標管理則是構建管理體系。目標管理的本質就是強調目標的激勵作用，建立目標層次體系和目標網絡。在已有的目標體系建立與績效考核體系建立的關系研究中，Cleveland、Murphy and Williams曾呼吁，“今后的研究需要進一步探討組織變量與績效考核體系的關系”，探索績效考核目的的影響因素。過去績效評價僅幫助組織管理和控制員工，而今組織對管理方法提出了更高的要求，績效管理也應基于組織戰略，發揮更多計劃、指揮職能。此外，不同類型的組織可能會采用不同的績效考核目的或目的組合，因此，組織特征、愿景價值、戰略目標都可能會對績效考核目的產生影響。

三、實踐探索

黨的二十大召開后，要求公立醫院以回歸公益屬性為重點，加快推進事業單位科學合理分類。醫院秉承“一切以患者為中心”的服務理念，以質量持續提升作為醫院的核心管理目標，追求醫院高質量發展、群眾高滿意度就醫、員工高品質生活的“三高”目標，開展新一輪績效改革，建立以公益性為導向的績效分配制度。從戰略定位、組織架構、指標工具三個層次自上而下進行改革，提出以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）作點數計量，同時借鑒疾病診斷相關分組（DRGs）病種等績效工具，使醫務人員的收入真正體現勞動價值和技術價值，從而實現優績優酬。

（一）明確醫院使命，推動高質量發展

公立醫院績效管理應充分發揮戰略引領作用，在謀劃醫院發展戰略時認真對照習近平總書記的指示要求，在更大格局、更高站位上尋找方向與支點，用歷史眼光認識發展規律、把握前進方向?！秶鴦赵恨k公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）和《關于深化推進市級醫院綜合績效管理工作的指導意見》（申康發〔2021〕327號）中提到，“一、公立醫院需要健全績效考核指標體系：由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價構成。二、充分運用考核結果：將績效考核結果作為公立醫院績效工資總量核定、醫保政策調整的重要依據?！?/p>

醫院高質量發展要求“以新定位深化醫院改革，加快醫院發展步伐，建立以公益性為導向、運行效率為核心的績效考核體系，不斷完善醫院薪酬制度，充分調動廣大職工工作積極性和創造性”。

醫院作為上海市排名靠前的綜合型三甲醫院，國考排名連續三年A+及以上，滿意度排名持續上升。該醫院有1個國家臨床醫學研究中心，1個教育部重點學科，8個國家臨床重點?？平ㄔO項目，多個上海市臨床醫學中心、急救中心、醫學領先重點學科、重點實驗室、醫療質量控制中心、眼科研究所等。

近年來，該醫院內部著力推動南北兩部融合發展，開展新一輪“尖峰、高峰、高原”重點學科建設；在成立眼科臨床醫學中心、泌尿外科臨床醫學中心的基礎上，新成立骨科、普外、心血管病、神經疾病和介入治療5個臨床醫學中心，以及臨床研究院，以重點學科建設帶動其他學科、醫技、臨床發展。

（二）確定戰略目標，完善組織架構

醫院“以高質量發展為要求，以公益性為導向，建立運行效率為核心的績效考核體系，不斷完善醫院薪酬制度，充分調動廣大職工工作積極性和創造性”。為提高職工滿意度，調動工作積極性，醫院從分配結構源頭上進行改革，將原有中心主任和科主任的科室分配權限下放部分至醫療組（圖2），由科主任帶領績效分統籌科室績效，亞?？浦魅?、醫療組分配剩余部分。一方面，改革將分配權下放到基層，由最了解一線情況的組長參與分配，使得組織目標與個人目標緊密相連，增加了一線員工的參與感；另一方面，科主任仍做整體調控，保留部分專門用作科內管理平衡。兩者結合將醫院發展大目標與科室目標以及骨干成員的個人目標緊密連接在一起，既保證了科室整體發展的協調性，又激發了一線員工的工作積極性，有助于從源頭上進一步保障“多勞多得，優勞優得”，提升醫務人員活力和工作效率，從而為廣大患者提供更專業的醫療服務。

圖2? 科室績效分配層級架構

（三）依據目標體系，引入考核工具

醫院績效改革聚焦臨床科室績效和醫療組績效，引入RBRVS工作量點數績效和病種難度RW點數績效，切斷醫療項目收費和醫療收入的直接關系，科學考核臨床科室的業務量和質量。此外，關鍵業績指標選取時參考三級公立醫院國考指標，依據外科、內科、門診、醫技等科室特性，進一步圍繞醫療質量、效率進行多維度考核激勵。具體公式如下：

科室月度績效

=（RBRVS點數績效+病種難度績效-成本）×關鍵業績指標完成度（KPI）

1.引入體現工作量的以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）

RBRVS工作量點數績效，即以資源為基礎的相對價值比率。篩選醫療服務項目時，醫院參考《中國醫療服務操作項目分類與編碼》（CCHI），對除藥品、材料收費項目外的所有收費的醫療服務項目賦予點數，使點數與收費價格完全脫鉤。項目點數確認上，根據各醫療服務項目的勞動價值相對系數（WORKRVU值）與執業風險系數（PLIRVU值）確定每個醫療服務項目的點數，用以評價項目的資源投入、技術難度、勞動強度和風險等。系數的測定與項目的復雜程度、資源、技術投入的程度、操作者的技術要求（含技術職稱、技術投入程度、專業操作培訓）有關。確保相同項目的點數相同。

RBRVS作為一種精細化的績效分配方法，通過評估成本投入、技術難度、風險系數等要素，對每項診療項目進行了有效核算。因此，醫師執行各類診療項目時就能得到差異化的績效薪酬。另外，與其他績效分配方法相比，RBRVS打破了將績效與診療項目收入掛鉤的固有模式，更能體現醫師的勞動價值和技術價值，也更符合我國對公立醫院績效分配制度改革的要求。

2.引入體現病種難度的疾病診斷相關分組（DRGs）

疾病診斷相關分組（DRG）是目前醫保支付結算以及衡量醫療服務質量、效率的一個重要工具，也是推進分級診療，促服務模式轉變，實現“醫-保-患”三方共贏的重要手段。其按疾病相關診斷進行分組付費，即將同類型相關的疾病劃分為一個組，打包付費。DRG本質上是一套“管理工具”，在診斷和治療中，只有資源消耗和對療效影響顯著的病例才適合將DRG作為風險調整工具。并且，因門診、康復治療不顯著，其并不適用于門診科室、醫技科室。醫院改革方案中的病種難度RW績效，正式運用疾病診斷相關組（DRGs）作為難度指標RW重要評價參數，整合入績效體系進行考核。

3.引入針對不同科室種類的關鍵業績考核指標（KPI）

醫院績效改革中更新原有百分考指標，以國考指標為導向，對標對表，挑選合適國考指標，納入新的關鍵業績考核指標考核中，推進公立醫院績效考核高質量管理。

外科KPI考核中，將原有床均住院人次和床均貢獻度更新為出院患者手術占比、四級手術率占比、微創手術占比等國考指標進行考核。如外科KPI考核：由工作質量轉為診療能力和醫療質量，考核指標由床均重點病種人數和病例組合指數CMI更新拓展成國考醫療服務收入占比及手術占比類指標。

內科KPI考核中，與新方案內科科室比，新方案偏向考核人均出院人次，在考慮數量的同時，也對醫療人員的工作效率進行考核，避免人員過度擴張。

門診KPI考核中：收入結構、與人均門急診人次考核指標權重和指標不變，保證了基本穩定。新方案刪除人均貢獻度，替換為醫療服務收入占比和新增收費技術項目開展等，聚焦于醫療質量，鼓勵技術創新。

四、總結思考

（一）從質和量多維度考核

RBRVS、DRGS及KPI多種績效管理工具的結合，既考慮了管理的實際操作難度，又考慮到醫療服務中的質量和數量問題。同時，點數賦值時與收費單價脫鉤，避免了醫療行為中收費少、任務重的尷尬現象，綜合體現科室的勞動強度和勞動難度。組織架構的革新使醫院考核大目標與科室個人發展小目標緊密相連，KPI考核使得科室按月得到考核結果反饋，以便在下月工作中及時修正。這樣既充分發揮了績效管理的戰略導向作用，更有助于更合理分配績效，提升職工的參與感，從而形成“醫療質量提高，員工滿意”的良性循環。

（二）有助于保證薪酬分配公平穩定

為合理穩步配置資源，科室績效改革以自上而下模式逐步推進?，F有方法摒棄了累計失衡的疊加政策，以全新RBRVS和RW點數進行計算，切斷收入與獎金掛鉤的直接聯系。這確保計算和分配兩個過程，科室薪酬之間、科室內部以及個體間三個維度的公平性。在點數確定過程中，如何平衡收費與不收費項目間點數是一個難題。醫療服務中常常存在部分項目有操作但無收費情況，在確定點數時，卻無明確字典進行參照。這些項目常常存在于內科科室，會導致內科點數整體偏低，需進一步調整探索。

（三）構建傳統與數字結構融合

績效改革后的一級分配系統將替代傳統的百分考表格手工計算，這不僅節省了人工收集數據的時間、提高了工作效率，還提高了數據的準確性，使其更客觀?？冃ь~度發布后，傳統科室額度反饋表將通過新平臺呈現，直接推送至科主任和績效聯絡員，使查詢更加便捷。將數字化技術融合在傳統績效管理中，大大優化了績效考核及計算流程，同時也對數字型復合人才提出了新要求。健全了各級數據統籌管理機構，暢通了數據資源大循環，推動了公共數據匯聚利用，建立了數據要素按價值貢獻參與分配機制，發展了數字健康領域。

（四）數據采集中可能出現的數據安全隱患

績效改革后，應用對醫院數據的抓取使數據在使用傳輸中面臨更多的風險和挑戰，比如個人隱私、數據安全保護、倫理和法律風險等等。針對這些問題，一方面，可以建立以應用為出發點的統一數據平臺，加強數據治理，解決數據質量欠佳以及監管流程不暢等問題；另一方面，建設數據共享基礎設施有助于從體系上完善平臺的安全管理措施，有助于加強信息系統和信息防護機制，實施有效內部控制，保證數據安全和隱私。此外，信息系統設計時缺少合理健全的統一系統性規劃，也會導致系統運行后期管理效能低下，造成信息孤島或重復建設?；诖?，在數據采集中所產生的新問題，也值得進一步研究探索。

參考文獻：

[1]? ?張研，董博婷.“奪取新時代中國特色社會主義新勝利的政治宣言和行動綱領”：中共中央舉行新聞發布會解讀黨的二十大報告[J].中國合作經濟，2022，421（10）：32-35.

[2]? ?范衛東，徐曉丹.公立醫院財務管理場景下黨建工作研究[J].中國醫藥科學，2022，20（12）：20-23.

[3]? ?夏葳，李文進，田毓華，等.新形勢下大型公立醫院績效管理實踐和優化[J].中國醫院管理，2020，40（7）：79-81，84.

[4]? ?王怡蓓，王晨，鄭陸林.黨建引領推進市級公立醫院現代化治理新實踐[J].上海黨史與黨建，2021，406（3）：74-79.

[5]? ?劉文生.醫院合并：高質發展的時代浪潮[J].中國醫院院長，2022，23（18）：32-39.

[6]? ?吉萍，祝丹娜，謝楊曉虹，等.健康醫療數據的科研共享應用思考[J].醫學與哲學，2022，43（1）：5-8.

[7]? ?趙君，廖建橋，文鵬.績效考核目的的維度與影響效果[J].中南財經政法大學學報，2013（1）：144-151.

[責任編輯? ?若? ?云]