多模態運動在食管癌合并糖尿病患者放療期間腸內營養的應用效果

范菊芬,沈小英,傅曉煒,黃婷婷,方偉虹△

(1.浙江省腫瘤醫院胸部放療科,杭州 310022;2.中國科學院杭州醫學研究所,杭州 310018)

對于食管癌合并糖尿病患者的治療,一方面需要放療來殺傷腫瘤細胞達到控制腫瘤的目的,另一方面需要患者通過自行服用藥物、運動等方式來控制血糖,然而放療所產生的放射性食管炎導致進食情況改變與糖尿病患者飲食控制之間的矛盾[1],采用運動方式降低血糖與放療期間患者疲乏無法進行正常運動之間的矛盾,導致患者血糖處在一個較難控制的狀況[2],營養狀況無法滿足治療的需求。目前,傳統的靜養方式已遭到質疑,運動療法和臨床運動處方作為一種輔助治療手段逐漸被引入癌癥護理。美國國立綜合癌癥網絡指南指出,運動療法為控制癌癥患者疲乏狀態的Ⅰ類推薦方法,但未提出具體運動量,也未對不同腫瘤患者提出運動方案。運動作為一項非藥物治療方案,臨床醫務人員經常會以多運動等口頭醫囑的形式建議患者,未形成規范化的程序。多模態運動[3]作為一種較新的運動模式,其涉及的運動項目可根據自身情況自由組合[4-5]。國內外已有多項研究證明,多模態運動模式在改善老年人的行為習慣及思維訓練方面有較好效果,但對腫瘤患者的研究鮮有報道[3,6]。本研究對食管癌合并糖尿病患者放療期間腸內營養進行多模態運動干預,旨在研究多模態運動對改善其營養狀況和血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1-12月浙江省腫瘤醫院收治的食管癌合并糖尿病腸內營養的52例患者為研究對象。納入標準：(1)病理組織學、細胞學確診為食管癌、2型糖尿病,并接受放療;(2)放療前已置入鼻飼營養管;(3)放療時間5～6周,放療劑量50～60 Gy;(4)年齡≥18歲;(5)意識清楚且具備基本的交流能力。排除標準：(1)有穿孔、大出血、食管氣管瘺并必須持續腸內營養;(2)合并心力衰竭、肝衰竭等嚴重威脅生命的疾病;(3)放棄治療;(4)治療過程中出現頻繁低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥。研究對象終止標準：(1)患者或家屬要求自動退出;(2)病情變化危重;(3)放療未結束出院;(4)中途拔除鼻飼管。采用隨機數字表法將患者分為干預組與對照組。干預組25例,年齡47～75歲,平均(62.50±8.82)歲;對照組27例,年齡53～79歲,平均(66.06±7.28)歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、職業、醫療保險比例等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經醫院倫理委員會批準(IRB-2020-244),患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

患者采用常規運動干預,腸內營養開始時遵醫囑予糖尿病患者專用腸內營養乳劑(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司,產品批號：80S1619),每日25 Kcal·kg-1·d-1。護士向患者介紹腸內營養相關知識及注意事項：鼻飼時體位、鼻飼口服藥方法、如何預防鼻飼管意外拔管等等;同時加強患者腸內營養期間日?；顒渝憻挼男?指導注意安全,加強跌倒、低血糖等不良事件的預防。干預時間為6周。

1.2.2干預組

患者在常規運動的基礎上進行多模態運動干預,干預時間為6周。

1.2.2.1干預小組的建立

干預實施前組建一支多學科團隊,包括護士長1名、糖尿病?？谱o士1名、營養?？谱o士1名、康復?？谱o士1名、臨床醫生1名和臨床護士5名。護士長負責對整個方案進行審核并對干預實施過程進行監督和指導;營養?？谱o士主要根據患者營養檢查結果制訂所需能量;康復?？谱o士負責多模態運動方案的培訓及患者的運動指導、監督;臨床醫生主要負責患者的復查、并發癥及不良事件的處理;糖尿病?？谱o士及臨床護士參與干預方案的實施,負責患者的血糖監測及臨床各項資料的收集。

1.2.2.2方案的制訂

參照《2010年美國運動醫學會/美國糖尿病學會糖尿病運動指南解讀》[7],通過文獻研究、專家咨詢、組內討論等形式最終確定多模態運動方案。在胸部放療科選取10例符合本研究納入標準的患者,使用初步形成的干預方案對其進行干預。在預試驗過程中評定干預方案的可行性和安全性,并根據受試者對訓練的耐受程度和反饋意見,對干預方案的部分內容進行修改,形成本研究最終的多模態運動方案。

1.2.2.3具體方法

放療開始時,患者每日泵注腸內營養液后1 h(10：00或15：00)開始多模態運動干預,每次30 min,避免與患者放療、檢查時間沖突。多模態運動方案為全身性熱身訓練操、有氧運動(空中蹬車)、抗阻運動(彈力帶腳踝屈伸)的中低強度運動組合。(1)全身性熱身訓練操包括頭部旋轉、膝關節伸展、步行。頭部旋轉：頭部從左到右,再從右到左來回擺動,然后再上下點頭,重復3組。膝關節伸展：平躺,雙腳平放在病床上,然后彎曲一只膝蓋,同時保持另一條腿伸直,將直腿抬高至膝蓋彎曲的高度;重復10次,雙腿做3組。步行：步行前先做頭部旋轉、膝關節伸展5 min,步行場地選擇病房內走道,光線明亮、走道寬敞、地面干燥、貼有標識清楚的步行距離,患者使用可移動腸內營養輸液架步行;步行時間約20 min,強度以患者耐受為宜,步行結束后做3～5 min深呼吸。(2)有氧運動：人仰臥在地面上,手臂打開,雙手放在身體兩側,兩腿抬離地面,像蹬自行車一樣的運動?？蓮拈_始的5、10 min逐漸增加到15～20 min。(3)抗阻運動：足背靠向小腿前側的過程中,拉伸彈力繃帶,腳背與小腿之間的夾角少于 90°;每次3組,每組12～15次,每組間隔3 min。多模態運動方案具體運動時間、內容及指導方式見表2。運動時患者佩戴運動手環,通過監測心率及主觀感覺等級量表(RPE)[8]來判斷運動強度,并及時調整。每次運動前臨床醫生和康復?？谱o士仔細評估患者當天的身體狀態,測量血壓、心率,評估患者能否參加運動訓練。臨床護士全程執行運動記錄表登記、運動指導和監督,患者出現頭暈、心慌、出冷汗等癥狀時立即停止運動。

表2 多模態運動方案的運動時間、運動內容及指導方式

1.3 觀察指標

(1)血糖代謝指標：采用自我血糖監測(SMBG),應用便攜式血糖儀(英國雅培糖尿病護理公司,型號：FreeStyle Optium Neo)進行毛細血管血糖檢測,采血部位為手指末梢,于放療期間每天測定患者空腹血糖(05：00-06：00)、隨機血糖(10：00-11：00)、睡前血糖(21：00-22：00)。危急值：“HI”(當血糖值>27.8 mmol/L時,血糖儀屏幕上顯示HI狀態)和“LO”(當血糖值<1.1 mmol/L時,血糖儀屏幕上顯示LO狀態)。(2)相關生化指標：放療期間每2周測定患者血清清蛋白、前清蛋白、總蛋白水平,評估患者營養狀況。(3)運動期間不良事件：①跌倒,是指突發,不自主的,非故意的體位改變,倒在地上或更低的平面上;②低血糖,血糖≤3.9 mmol/L即可診斷低血糖;③意外拔管,指任何意外發生的或被患者有意造成的拔管,或未經醫護人員同意患者將插管自行拔出或其他原因(包括醫護人員操作不當)造成的插管脫落。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組血糖水平比較

干預組放療期間空腹血糖(7.79±1.61)mmol/L、隨機血糖(9.47±1.77)mmol/L、睡前血糖(9.97±3.02)mmol/L均低于對照組(11.84±3.47)mmol/L、(14.18±5.42)mmol/L、(14.62±3.83)mmol/L,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組空腹血糖、隨機血糖、睡前血糖水平比較

2.2 兩組相關生化指標比較

干預組放療期間血清清蛋白(37.96±2.13)g/L、總蛋白(68.13±5.02)g/L、前清蛋白(232.89±41.11)g/L高于對照組(36.05±2.89)g/L、(64.96±5.95)g/L、(207.76±47.59)g/L,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白水平比較

2.3 兩組運動期間不良事件發生情況

干預組運動期間跌倒、低血糖、意外拔管等不良事件發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組運動期間不良事件發生率比較[n(%)]

3 討 論

中國糖尿病運動治療指南推薦[9],1型糖尿病和2型糖尿病患者排除運動禁忌證,均應參與一定的運動訓練。大量研究表明,采用科學合理的運動療法對于血糖控制同樣得到良好的效果[10-12],運動處方的制訂是根據人體疾病及自身體質狀況挑選體育運動項目、運動時間、次數、負荷強度和運動時的禁忌及注意要點,并未給予統一說明[13]。高嵐等[14]研究指出,癌癥患者由于體質較弱,應在健康成人的標準基礎上適度降低運動強度,以中低強度的運動為主,并遵循循序漸進、安全、有效的原則,運動前進行積極的評估,運動時間以餐后30～60 min為宜,每天的運動量保持在30 min以上?？紤]到食管癌合并糖尿病患者放療期間的疲乏,其中涉及的有氧運動、抗阻力運動所包含的項目并未全適用于食管癌合并糖尿病患者。多模態運動包含了健身操、有氧運動、抗阻運動等多種運動方式,相對于單一形式的運動,更有助于緩解疲乏癥狀,提高患者運動的積極性。研究結果顯示,多模態運動在認知障礙的老年人和鼻咽癌放化療患者護理管理中均表現出了較好的可行性[15-16]。本研究充分考慮到食管癌合并糖尿病患者放療期間飲食結構的改變及疲乏狀態,根據研究對象所能夠接受的動作難度進行設計,采取全身性熱身訓練操、有氧運動、抗阻運動的有效結合,干預組研究對象運動過程中無一例發生運動不良相關事件,表明多模態運動方案具有較好的可行性和安全性,相比患者傳統自行經驗式的隨意運動,多模態運動更有優勢。

前期研究[17]表明,食管癌合并糖尿病患者放療期間腸內營養過程中血糖管理需要實施精細化管理,營養成分的輸注可以激發患者能量代謝、糖代謝,影響血糖波動?；颊邥蜓沁^低導致出現昏迷、意識模糊甚至引起癲癇樣發作[18]。血糖升高會產生大血管病變、微血管病變及神經系統并發癥,由于血糖控制不佳而干擾患者的放療過程,影響患者的預后。韓冠南等[19]研究發現步行、慢跑等運動療法對糖尿病患者的血糖、臨床癥狀及電生理值均有明顯改善。本研究結果顯示,干預組患者放療期間空腹血糖、隨機血糖、睡前血糖水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),這可能是由于在腸內營養勻速泵控結束后1 h進行多模態運動的干預,更符合消化系統的生理特點,進一步增加了胰島素的敏感性,改善患者的血糖代謝,降低患者的血糖變異系數,減少血糖的波動。這與華珊珊等[20]和尤園[21]的研究結果一致。

食管癌合并糖尿病患者營養不良主要表現為蛋白質能量缺乏型營養不良[22],血清清蛋白、總蛋白、前清蛋白可間接反映患者的營養狀況,是營養評價的重要指標,能否改善患者營養狀態是衡量營養支持是否有效的一個重要指標[23]。2006 年中華醫學會重癥醫學分會也曾指出,目前主要的臨床營養支持方式的重心已由原來的腸外營養支持轉向腸內營養支持[24]。腸內營養比腸外營養更符合患者生理狀況,有助于患者保持腸道黏膜正常的分泌功能和完整性,有利于維持腸道的生物、機械和免疫屏障功能。臨床中,患者在給予腸內營養過程中常出現惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受現象,導致營養狀況進一步下降,影響治療的順利進行,這些與營養液輸注的快慢不均勻、濃度過高及輸注過程中不規范的運動等有關。本研究結果顯示,干預組各項營養相關指標均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)?；颊吣c內營養結束后1 h下床進行多模態運動,增強了機體基礎代謝率,促進身體內蛋白質的合成,增加瘦肉組織和體重,有效改善患者營養狀態[25];同時避免長時間臥床休息導致的肌肉萎縮、肌少癥的發生。

對食管癌合并糖尿病患者放療期間腸內營養采用多模態運動的干預方式是可行的,其能改善營養狀況,穩定血糖水平,改善情緒狀態,重新樹立信心[26],有利于放療的順利進行,改善預后。本研究也存在樣本量較小、缺乏社會心理相關指標、缺少受試者遠期效果的跟蹤隨訪等問題。因此,在今后的干預研究中,應進一步增加樣本量,延長干預時間,并進行遠期評估。