益氣溫陽活血利水法聯合西醫常規方法治療慢性心衰合并頑固性水腫臨床研究

楊柳枝，戴小華，許小松

1 安徽省潛山市中醫院 安徽潛山 246300

2 安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230000

慢性心力衰竭指多種因素引起心臟結構及功能改變，導致心室收縮或者舒張功能障礙，進而引起一系列復雜綜合征[1]。研究稱[2]，發達國家心力衰竭發生率為1.5%～2.0%，70歲以上人群患病率≥10%。慢性心力衰竭主要表現為呼吸困難、乏力、液體潴留等[3]。其中水腫最為常見，若利尿劑、糾正低蛋白血癥等常規治療效果依舊不理想，則易成為頑固性水腫。頑固性水腫會引起皮膚張力增加，低血容量性休克，嚴重情況可能引起死亡。目前關于慢性心力衰竭合并頑固性水腫尚無根治藥物，常規西醫主要通過利尿藥物、血管擴張劑等控制水鈉潴留和改善心臟泵功能，但對于頑固性水腫來說，慢性心力衰竭患者體內的靜水壓力持續較高，且此類患者腎臟灌注減少，腎小球濾過率下降，利尿藥物的效果減弱，難以有效清除體內的水分，因此效果有限。另外長期使用利尿藥物可能導致耐受性的產生，藥物的利尿效果減弱，從而影響治療效果，增加患者不良反應發生率[4]。中醫將此病納入“水腫”范疇，致病因素與隱匿風邪襲表、瘡毒內犯、外感水濕等有關[5]。中醫藥治療慢性心力衰竭合并頑固性水腫患者具有獨特的優勢。經臨床研究表明，中醫認為陽氣虧虛、血瘀水停為心力衰竭合并頑固性水腫患者基本病機，益氣溫陽、活血利水法為其基本治法[6]。本次研究主要探討益氣溫陽、活血利水法聯合西醫常規方法治療慢性心衰合并頑固性水腫效果。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 西醫診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標準[7]；中醫診斷符合《慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗中西醫結合診療專家共識》[8]。

1.2 中醫證型 符合陽氣虧虛、血瘀水停證，主癥為氣短/喘息，乏力，水腫，少尿，心悸。次癥包括①害怕寒冷和（或）喜歡溫暖；②胃脘/腹/腰/肢體部位具有寒冷的感覺；③身體感覺寒冷，同時伴有出汗的癥狀；④面色或口唇紫暗。舌脈：舌質紫暗（或有瘀斑、瘀點或舌下脈絡迂曲青紫），舌體胖大，或有齒痕，脈沉細澀，符合主癥任意2項，次癥任意1項，并結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合中西醫診斷標準；②伴有不同程度頑固性水腫；③年齡45～80歲，男女不限；④病情穩定；⑤至少存在3個月以上的慢性心力衰竭病史；⑥知情同意。

1.4 排除標準 ①合并急性冠脈綜合征；②合并先天性心臟病、嚴重瓣膜疾病、肥厚型心肌病等；③近90d內具有支架植入術、植入式心律轉復除顫器植入術史等；④合并惡性腫瘤、精神系統疾病等；⑤處于哺乳期、妊娠期；⑥依從性差；⑦近期內參與過其他臨床研究。

2 一般資料

選取2022年10月—2023年3月在潛山市中醫院內科住院的慢性心力衰竭合并頑固性水腫患者共80例，采用隨機數字表法分為對照組39例和實驗組41例。對照組男24例，女15例；年齡61～75歲，平均年齡（67.51±6.42）歲；病程1～8年，平均病程（7.61±1.05）年；體重（66.91±8.92）kg；紐約心臟病協會心功能分級NYHA Ⅱ級23例，NYHA Ⅲ級16例；基礎疾?。汗谛牟?0例，高血壓11例，高脂血癥12例（1名患者可能同時伴有多種基礎疾?。?。實驗組男25例，女16例；年齡61～76歲，平均年齡（67.32±6.31）歲；病程1～8年，平均病程（7.52±1.01）年；體重（66.72±8.05）kg；紐約心臟病協會心功能分級 NYHAⅡ級26例，NYHA Ⅲ級15例；基礎疾?。汗谛牟?3例，高血壓12例，高脂血癥10例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

3 研究方法

3.1 對照組 采用常規西醫治療，如血管擴張劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、傳統利尿劑、強心劑等。

3.2 實驗組 在對照組的基礎上采用益氣溫陽活血利水法，藥方組成如下：茯苓9g，芍藥9g，白術15g，生姜9g，制附子9g，當歸9g，生地黃9g，桃仁12g，紅花9g，枳殼6g，赤芍6g，柴胡3g，桔梗6g，川芎15g，牛膝9g，甘草6g，冬瓜皮15g，大腹皮10g，黃芪12g，澤瀉3g，茯苓20g。水煎服，150mL/次，2次/d。2組均以2周為1個療程，共2個療程。方劑中利尿藥偏弱。

4 觀察指標

統計2組患者臨床療效、心功能、中醫癥狀積分、6min步行試驗（6 Min Walking Test，6MWT）、血清氨基末端pro腦鈉肽（N-terminal pro-B-type Natriuretic Peptide，NT-proBNP）、24h尿量、生活質量。

4.1 臨床療效 顯效表示患者心功能等級改善了Ⅱ級以上，患者呼吸困難、腹脹、乏力癥狀等明顯改善，且水腫癥狀完全消退，有效表示患者心功能等級改善了Ⅰ級以上，但是未達到Ⅱ級，患者癥狀有所改善，但是水腫改善效果略差，且反復，無效表示患者心功能無明顯變化，水腫癥狀也無明顯改善。

4.2 心功能 采用超聲診斷儀檢測心功能指標左心室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左心室舒張末期內徑（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）。

4.3 中醫癥狀積分 包括主癥氣短/喘息、乏力、心悸，次癥為畏寒肢冷、盜汗、口唇青紫，主癥分別計為0、2、4、6分，次癥分別為0、1、2、3分。

4.4 6 MWT 用于評估患者運動耐量，囑咐患者在45m長廊上往返步行，每隔3m做一個標記，測量6min內患者步行的最大距離，重度心衰＜150m，中度心衰150～450m，輕度心衰≥450m。

4.5 NT-proBNP 抽取患者空腹狀態下靜脈血3mL，離心3500r/min，10min，獲取血清，采用放射免疫法檢測。

4.6 生活質量 采用明尼蘇達州心力衰竭生活質量問卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHF）評估[9]，包括21個項目，包括身體功能、情緒狀態、社交活動和心力衰竭相關癥狀等，總分范圍為0～105分，分數越高表示患者的生活質量越差。

5 統計學方法

采用SPSS 26.0統計軟件對數據進行分析，計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，比較用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 2組臨床療效比較

實驗組患者臨床有效率95.12%高于對照組患者臨床有效率76.92%（χ2=4.770，P=0.0229），差異有統計學意義，見表1。

表1 2組臨床療效比較

2 2組患者心功能比較

治療前，2組患者心功能比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組患者心功能指標LVEDD均低于治療前，LVEF高于治療前，組間比較，實驗組患者LVEDD水平低于對照組，LVEF高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者心功能比較（±s）

表2 2組患者心功能比較（±s）

組別例數LVEF/%LVEDD/mm治療前治療后治療前治療后對照組3933.48±5.9139.85±6.8359.65±3.1455.92±2.71實驗組4132.76±5.4844.65±8.1259.11±3.0753.41±2.32 t 0.5652.8540.7784.457 P 0.5730.0060.439＜0.001

3 2組患者中醫癥狀積分比較

治療前，2組患者中醫癥狀積分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組患者中醫癥狀積分均較治療前明顯下降，組間比較，實驗組患者中醫癥狀積分低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組患者中醫癥狀積分比較（±s）

表3 2組患者中醫癥狀積分比較（±s）

組別例數主癥次癥總分治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3914.05±2.718.48±1.527.51±1.363.86±0.8221.57±4.1812.35±2.25實驗組4113.56±2.616.37±1.157.39±1.283.13±0.6220.92±3.849.51±1.71 t 0.8237.0230.4074.5060.7256.376 P 0.413＜0.0010.685＜0.0010.471＜0.001

4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP、24h尿量水平比較

治療前，2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平、24h尿量比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，2組患者6MWT、24h尿量均較治療前明顯上升，血清NT-proBNP水平均較治療前明顯下降，組間比較，實驗組患者6MWT、24h尿量高于對照組，血清NTproBNP水平均低于對照組患者，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平比較（±s）

表4 2組患者6MWT、血清NT-proBNP水平比較（±s）

組別例數6MWT/mNT-proBNP/ng·L-124h尿量/ml治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組39295.12±31.97348.31±27.121446.91±16.12633.82±65.72457.11±102.751052.02±65.75實驗組41294.96±31.75366.06±28.071447.32±16.26440.72±46.08448.05±87.631128.35±115.25 t 0.0222.8740.11315.2780.4253.614 P 0.9820.0050.910＜0.0010.6720.001

5 2組患者MLHF評分比較

治療前，2組患者MLHF評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組MLHF評分均下降，組間比較，實驗組患者MLHF評分低于對照組患者（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者MLHF評分比較（±s）

表5 2組患者MLHF評分比較（±s）

組別例數治療前治療后對照組3925.86±4.7216.39±2.49實驗組4125.71±4.2911.91±2.57 χ20.1497.912 P 0.882＜0.001

討 論

《慢性心力衰竭加重患者的綜合管理中國專家共識2022》指出[10]，目前我國約1205萬有心衰，其中1.38%患者年齡均在35歲以上，平均住院次數3.3次，平均費用8968元，因此，積極控制心力衰竭癥狀，對于減輕患者家庭負擔，節約醫療資源具有重要意義。隨著臨床上對慢性心力衰竭疾病的深入研究，早期治療策略為強心、利尿、擴血管轉變為抑制交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統過度激活，再到聯合SGLT-2i，在改善患者遠期預后方面具有良好效果[11]。近幾年來，多項研究均表示在心力衰竭患者一線用藥的基礎上增加中醫治療在改善患者癥狀、生活質量方面均存在優勢，可能成為未來發展趨勢[12-13]。

《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》指出心衰特點是本虛標實，虛實夾雜，因此，對于心衰陽氣虧虛、血瘀水停證，應以益氣溫陽、活血利水為治療原則。本研究益氣溫陽活血利水法藥方組成中制附子、茯苓、白術、生姜、芍藥均來自于張仲景《傷寒論》，屬于溫陽利水代表藥方，方中制附子峻補元陽，又如《本草求真》所言，“附子，為補先天名門真火第一要劑”。茯苓、白術健脾祛濕，生姜溫中健脾，又可輔助附子化氣，芍藥利尿祛濕?，F代藥理研究表明，上述藥方能夠提高神經內分泌細胞閾值，從而發揮溫陽利水的作用。其余藥方均來源于王清任《醫林改錯》，當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花均具有活血化瘀之效，牛膝祛瘀血，桔梗開宣肺氣，桔梗聯合枳殼一升一降，寬胸行氣，生地黃涼血清熱，生地黃聯合當歸還具有養血潤燥之效，柴胡清熱除濕，冬瓜皮、大腹皮、澤瀉利水消腫，黃芪是治療表虛和虛性水腫要藥，具有利水消腫作用，茯苓利水消腫、滲濕健脾，還可調節機體免疫力，甘草用于調和諸藥。

本次研究結果發現，實驗組患者心功能、中醫癥狀積分、6MWT、24h尿量均優于對照組，說明益氣溫陽活血利水法聯合西醫常規方法在改善心力衰竭并頑固性水腫患者心功能、癥狀、運動耐量方面均具有更大優勢。NT-proBNP可反映左室舒張末容積壓力上升情況，血液中水平較高，穩定性好，臨床上常通過檢測其水平預測患者心衰[14]。NT-proBNP較BNP可信度高，室溫穩定性好，檢測準確度高[15]，因此，本次研究選用NT-proBNP作為檢測指標。本次研究結果顯示，實驗組患者血清NT-proBNP水平均低于對照組，說明益氣溫陽活血利水法可通過抑制心力衰竭患者心肌細胞氧化應激及炎癥反應，抑制心肌重塑，保護心肌細胞，從而提高心功能。

綜上所述，益氣溫陽活血利水法聯合西醫常規方法治療慢性心衰合并頑固性水腫具有積極作用，尤其在改善患者癥狀、心衰、生活質量方面均有優勢。但是本次研究也存在局限性，如隨訪時間短、樣本量有限，未來將進一步延長隨訪時間，增加樣本量，并進一步探討益氣溫陽活血利水法的分子機制。