大黃芒硝散肘部外敷治療兒童Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折術后腫痛的療效觀察*

朱榮君，張軍

1 安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地 安徽蕪湖 241000

2 安徽省蕪湖市中醫醫院 安徽蕪湖 241000

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷，約占兒童肘部損傷的50%～70%[1]。若處理不當，則有引起嚴重并發癥的風險，例如肘內翻畸形、Volkmann綜合征，肘關節功能受限等可能[2]。對于Gartland Ⅱ型的肱骨髁上骨折選擇保守治療還是手術治療，目前仍存在廣泛討論，手術治療固定可靠，預后良好，但手術中牽拉復位及出血會進一步加重患處腫脹疼痛。如何規范化管理術后腫痛，一直是臨床工作中所面臨的實際問題。因此我們對行閉合復位克氏針內固定的GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患兒行西醫常規治療同時，在患肘局外敷大黃芒硝散輔助治療，取得了滿意的療效，現報告如下。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準 參照潘少川主編《實用小兒骨科學》[3]中肱骨髁上骨折的診斷標準：①流行病學：本病好發于3～10歲左右的兒童，集中在5～7歲男孩較多見；②病史：患兒多有摔倒后用手掌撐地或肘部直接撞地的外傷史；③癥狀：患兒肘部腫脹、疼痛、活動受限，皮下或可見散在瘀斑；④體征：可見畸形外觀，髁上處有環形壓痛，可觸及明顯骨擦感及異?；顒?，但肘后三角關系正常；⑤輔助檢查：X線檢查顯示為肱骨髁上骨折，明確骨折端的移位情況及分型。

1.2 納入標準 ①臨床中明確診斷為肱骨髁上骨折，且選擇Gartland分型為Ⅱ型的患兒；②年齡2～16歲；③病程≤4d；④未在其他醫療單位處理過的閉合性肱骨髁上骨折；⑤手術方式均為閉合經皮復位克氏針內固定+石膏外固定術；⑥家屬同意在我院行手術治療，并在手術知情同意書上簽字；⑦家屬同意完成本課題所需的相關治療與各項檢查；

1.3 排除標準 ①不符合上文診斷標準與納入標準的患者；②骨折屬于開放性或多發骨折的患者；③骨折局部皮膚引發張力性水皰或破損的患者；④對中藥過敏或嚴重排斥中藥的患者及家屬；⑤存在先天性疾病的患者；⑥順從性差，不按時接受相關治療與各項指標檢查的患者。

2 一般資料

選擇2022年1月—2023年1月蕪湖市中醫醫院兒童骨科住院手術治療的Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒51例，簽署知情同意書。所有患者均符合肱骨髁上骨折的診斷標準。對照組男13例，女8例；年齡2～15歲，平均年齡（5.8±3.3）歲。觀察組男18例，女12例；年齡2～11歲，平均年齡（5.43±2.7）歲。2組患兒一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義，具有可比性。

3 方法

2組患兒均采用閉合復位經皮克氏針內固定治療。

3.1 對照組 進行常規治療，具體包括：①抬高患肢（高于心臟20～30cm）；②指導功能鍛煉，手掌握拳-伸開，早中晚各50次，加快緩解軟組織腫脹；③傷后24h內患肢間斷冰敷。

3.2 治療組 在對照組基礎上，在患肘處外敷大黃芒硝散，每24h更換1次，持續至患處腫痛癥狀消失。大黃芒硝散藥物組成： 大黃100g，芒硝200g，冰片80g。制作方法：將大黃、芒硝、冰片用粉碎機按10目標準混合粉碎后，裝入無紡布包裝制成。

4 觀察指標及方法

觀察2組治療前后疼痛評分、肘關節腫脹度、住院天數及術后是否發生患肘張力性水泡并發癥。肘關節疼痛感評分：選取FLACC疼痛評分法，最低分數記0分，最高分數記10分，分值越高代表疼痛越明顯。于術前、術后3d、術后6d進行評估，并記錄FLACC評分。肘關節腫脹度：在手術開始前，術后3d、術后6d換藥時進行測量。在肘關節伸直狀態下，用軟皮尺環繞患處的內上髁與外上髁肘關節周徑，健側采取相同方法測量。腫脹度（cm）=患側肘關節周徑-健側肘關節周徑。

5 統計學方法

所有數據均采用SPSS25.0統計軟件處理，計量資料用（±s）表示，符合正態分布采用t檢驗，不符合正態分布采用z檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05表明差異有統計學意義。

結 果

1 2組肘關節腫脹度比較

2組患兒術前肘關節腫脹度比較符合正態分布，統計經t檢驗，P＞0.05，無統計學意義；2組患兒術后第3天、術后第6天肘關節腫脹度比較，統計經z檢驗，P＜0.05，差異具有顯著統計學意義，觀察組術后肘關節腫脹度明顯小于對照組。見表1。

表1 2組患兒治療前后肘關節腫脹度比較（±s）

表1 2組患兒治療前后肘關節腫脹度比較（±s）

組名治療前/cm治療后第3天/cm治療后第6天/cm觀察組5.27±1.332.87±0.501.47±0.50對照組5.10±1.093.43±0.592.00±0.44

2 2組患兒治療前后肘關節疼痛分值比較

2組患兒術前肘關節疼痛分值統計經z檢驗，P＞0.05，無統計學意義；2組患兒術后第3天、術后第6天肘關節疼痛分值比較，統計經z檢驗，P＜0.05，差異具有顯著統計學意義，觀察組術后疼痛分值明顯小于對照組。見表2。

表2 2組患兒治療前后肘關節疼痛分值比較（±s）

表2 2組患兒治療前后肘關節疼痛分值比較（±s）

組名治療前治療后第3天治療后第6天觀察組7.70±0.593.20±0.481.40±0.49對照組7.90±0.533.52±0.511.76±0.43 Z-1.290-2.193-2.531 P 0.1970.0280.011

3 2組研究對象住院時間比較

2組研究對象住院天數比較，統計經t檢驗P＜0.05，差異具有統計學意義，觀察組住院天數明顯小于對照組。見表3。

表3 2組研究對象住院時間比較

4 2組研究對象術后發生張力性水泡例數比較

對照組發現2例術后患肘出現張力性水泡，觀察組未發生張力性水泡。

討 論

1 骨折腫痛的產生機制

肱骨髁上骨折的損傷本身及手術中創傷均會引起局部毛細血管及骨折斷端髓腔出血，毛細血管通透性發生改變，血液滲入周圍的組織間隙中，影響血液回流，導致肘關節腫脹[4]。創傷后全身或局部將會釋放許多炎性因子，如前列腺素E等，局部神經受到這些炎性因子的刺激后會產生疼痛[5-6]。

中醫學認為，骨折的發生會造成經脈受損，血行瘀阻不暢[7]?！断墒诶韨m斷秘方》稱“凡腫是血作”；《正骨心法要旨》中記載“須先辨或有瘀血停積……夫皮不破而內損者，多有瘀血”；《千金方》亦言“氣滯，血行不暢……氣血凝滯則痛，脈道阻塞則腫”；由此可知，骨折的發生可以造成局部經絡氣血運行失常，脈絡血運受到影響，瘀血阻滯患處，出現患處的腫脹，局部氣血運行不暢，不通則痛，治療時需以活血化瘀，通絡止痛為主[8]。

2 大黃芒硝散外敷的作用機制

中藥大黃具有瀉火解毒、涼血解毒、活血祛瘀及瀉下攻積的功效[9]?，F代藥理學研究發現大黃中含有沒食子酸、α兒茶素成分，可通過收縮局部血管、抑制凝血酶活血的方式起到止血的功效，同時大黃酚、大黃素、大黃酸等可以改善局部微循環灌注起到活血的作用[10]。此外大黃具有明顯的清熱瀉火功效，通過使下丘腦體溫調節中樞所釋放前列腺素減少，導致環核苷酸的釋放減少，以達到清熱瀉火的作用[11]。芒硝外用具有清熱消腫的作用，可以配合冰片作用于患處，起到清涼、消腫、止痛的功效[12]。本品是經加工制成的結晶體，主要成分為含水硫酸鈉[13]。外敷時具有良好的吸熱性及吸潮性，這一特性可通過吸收腫脹處軟組織間隙內的水腫液，使組織水分滲出體外，起到緩解肢體腫脹的作用[14]。同時，芒硝具有良好的抗炎作用，外敷時可加快淋巴循環，加強網狀內皮細胞的吞噬功能，起到減輕炎癥反應緩解局部疼痛的作用[15-16]。冰片主要成分為右旋龍腦，具有良好的抗菌、抗炎、鎮痛作用[17]。同時冰片是一種有效的促滲劑，可以與其他藥物配伍使用，提高藥物在皮膚的滲透[18]。大黃與芒硝合用，起到消腫鎮痛、活血祛瘀、改善水腫的功效，外敷可以使藥物直接作用于局部，藥力在患處發揮作用，從而達到改善局部微循環、擴張血管等功效[19-20]。

綜上所述，對Gartland Ⅱ型肱骨髁上骨折的患兒術后采用大黃芒硝散外敷可顯著減輕腫痛癥狀，減少并發癥，縮短住院時間，值得臨床推廣應用。