歸脾湯聯合穴位貼敷降低室性早搏危險分層的臨床觀察*

尹墨青，范麗花，江雪純，陳赟虎，王標，張濤，徐紅豐

1 南京中醫藥大學太倉附屬醫院 江蘇太倉 215400

2 太倉市瀏河人民醫院 江蘇太倉 215400

3 常州市中醫醫院 江蘇常州 213004

心律失常是心血管系統的常見病，據文獻報道，該病占心內科住院患者的26.8%，其中室性早搏（簡稱室早）占比高達11.6%[1-2]。低危室早通常無害，但高危室早可危及生命。因此，降低室早的危險分層十分重要[3]?，F代醫學通常利用抗心律失常藥及消融手術降低危險室早的危險性，但存在致心律失常、費用昂貴、手術風險高等局限性。室早歸屬于中醫“心悸”疾病的范疇。歸脾湯是治療心悸的一首經典名方，目前尚無利用該方降低室早危險分層的研究報道。穴位貼敷是近年來應用越發廣泛的一項中醫外治適宜技術，聯合內服中藥通常有著增效的作用。因此，本研究旨在探索利用傳統中醫名方-歸脾湯聯合穴位貼敷降低室早危險分層的療效和安全性，為今后的相關研究提供一種新的思路和方法。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參照《2020室性心律失常中國專家共識（2016共識升級版）》[4]相關標準擬定。定義為希氏束及其分支以下心室肌的異位興奮灶提前除極而產生的心室搏動。典型的心電圖表現為提前出現的寬大（時限通常大于0.12s）畸形的QRS-T波前無竇性P波，T波方向與QRS的主波方向相反，伴有完全性的代償間歇。

1.2 中醫證候診斷標準 參照國家“十二五”本科國家級規劃教材《中醫診斷學》[5]中心脾兩虛證進行辨證分型。主癥：心悸，神疲，乏力，懶言，氣短，自汗，面色淡白；次癥：眩暈，不寐，手足不仁；舌脈：舌質淡，苔少或無，脈細。具備主癥3項或主癥2項＋次癥3項以上，結合舌脈即可診斷。由2位及以上高級職稱中醫師或者高年資主治中醫師進行辨證質量控制。

2 納入和排除標準

2.1 納入標準 ①符合上述西醫及中醫證候診斷標準；②年齡18～90歲；③非持續臥床狀態；④自愿加入本試驗，簽署知情同意書，有較好的依從性；⑤近1月未服用其他對本試驗造成干擾的藥物。

2.2 排除標準 ①合并持續性室性心動過速、心室顫動、阿斯綜合征；②終末期腫瘤；③心、肺、肝、腎功能嚴重衰竭；④近1周內、目前口服其他中藥湯劑；⑤過敏體質及對本試驗用藥過敏；⑥合并精神??；⑦嚴重感染未控制；⑧孕婦及哺乳期。

3 一般資料

選擇2022年1—10月南京中醫藥大學太倉附屬醫院心病科住院部或門診部就診的符合納入標準的心脾兩虛型室早患者共74例作為研究對象。利用SPSS 26.0軟件的隨機函數功能（RV.Bernoulli，參數設置為0.5）產生包含0（代表治療組）和1（代表對照組）的隨機數字序列?；颊甙醇{入順序及對應的隨機數字序列進行分組，治療組和對照組各37例。治療組男20例，女17例；年齡35～81歲，平均年齡（63.12±12.42）歲；平均病程（4.31±0.82）個月；合并癥21例。對照組男19例，女18例；年齡38～79歲，平均年齡（62.73±10.95）歲；平均病程（3.92±0.92）個月；合并癥23例。2組患者在年齡、性別、病程、合并癥（高血壓、2型糖尿病、高脂血癥、冠心病等）等一般資料方面的比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究包含CONSORT所列的基本要素，經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

4 治療方法

4.1 對照組 對入組患者進行室早的知識宣教，改變不良生活方式，戒煙酒，健康飲食、運動，保持情緒穩定等。室早現代醫學標準抗心律失常治療：根據患者入院時的臨床背景、癥狀、心電圖和心臟生物標志物水平等一系列表現確定患者整個住院期間的診療方案。具體包括：琥珀酸美托洛爾47.5mg，1次/d（生產廠家：AstraZeneca AB公司；批準文號：國藥準字J20150044；規格：47.5mg/片）；鹽酸索他洛爾80mg，2次/d（生產廠家：魯南貝特制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20000238；規格：80mg/片）；鹽酸胺碘酮0.2g，1次/d（生產廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準文號：國藥準字H19993254；規格：0.2g/片）；鹽酸美西律片150mg，每8h1次（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司；批準文號：國藥準字H31021874；規格：50mg/片）。所有藥物的用量、頻次、靶劑量依據患者臨床實際進行適當調整，以達到最佳用藥劑量及頻次。

4.2 治療組 對照組治療基礎上加歸脾湯及穴位貼敷。方藥：生曬參10g，黃芪30g，木香10g，當歸10g，白術10g，朱茯神10g，龍眼肉15g，遠志10g，酸棗仁15g，炙甘草5g，大棗10g，生姜3片。每日1劑，由南京中醫藥大學太倉附屬醫院中藥房統一煎取2袋各100mL，早、晚餐后30min分次口服。穴位貼敷：五味子、瓜蔞皮、珍珠母、檀香、砂仁各10g，將其研磨為細末，以白醋調制成藥膏，取適量涂在4cm×3cm大小的穴位貼上。按操作規范貼敷于關元、氣海、膻中、足三里、三陰交穴，每次貼敷6～8h，1次/d。2組均治療8周后進行療效觀察。

5 觀察指標及方法

5.1 中醫證候積分及療效評價評估2組患者治療前后中醫證候積分變化情況。按上述中醫證候診斷標準的主癥和次癥項目分別賦分：心悸，神疲，乏力，懶言，氣短，自汗，面色淡白，眩暈，不寐，手足不仁。按項目無、輕、中、重分別計0、1、2、3分，總積分越高，癥狀越重。療效評定采用尼莫地平法。顯效：證候總積分減少率≥70%；有效：證候總積分減少率≥30%，＜70%；無效：證候總積分減少率＜30%。

5.2 十二導心電圖及24h動態心電圖 據十二導聯心電圖計算室早的聯律間期（QR’）、QT間期、RR間期、QRS波的時限和振幅，以及觀察室早QRS-T波群的切跡、T波形態（高尖、多型）等。動態心電圖報告記錄24h室早總數。

5.3 Lown分級 共分5級。0級：無室早；1級：少于30次/h；2級：多于30次/h；3級：多形性室早；4級：成對或連續3次以上的室早；5級：R on T型室早。分級越高危險性越高。

5.4 室早指數 為QR’/QT比值，當比值為0.6～0.85時，提示室早發生較早，落在心肌細胞易損期進而誘發室性心動過速及心室顫動的危險性增大。

5.5 室早易損指數 為基礎QT間期×前一心動周期（RR）/QR’的數值。室早易損指數對判定QT間期延長時室早誘發室性心動過速及室顫有一定的意義。一般認為，指數為1.1～1.4時，室早易促發室性心動過速；當指數大于1.4時則易促發心室顫動。

5.6 安全性指標 治療前后檢測患者血常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能等指標。觀察用藥后有無腹瀉、嘔吐、便秘以及穴位貼敷部位的皮膚有無紅腫、破潰、瘙癢等不良反應情況。

6 樣本量估算

以中醫證候積分變化為計算指標。根據本研究前期觀察，設定治療后，治療組的積分可減少約9分，對照組可減少5分，標準差（SD）約為4分。設定α（Ⅰ型誤差）=5%和β（Ⅱ型誤差）=0.1時，利用PASS軟件估計樣本量至少為每組21例。

7 統計學方法

采用SPSS 26.0進行統計。首先通過Kolmogorov-Smirnov檢驗（K-S檢驗）確定連續變量的正態性。符合正態分布或者輕度偏態分布的連續變量以（±s）表示，否則以中位數和四分位數表示[M（P75-P25）]。如果連續變量滿足正態分布和方差齊性的假設，則使用t檢驗。否則，進行非參數Wilcoxon秩和檢驗。對有序變量進行非參數Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以頻數表示，采用檢驗。P＜0.05（雙邊）被認為具有統計學意義。

結 果

1 中醫證候積分比較

治療前2組中醫證候總積分無顯著差異（P＞0.05）。治療后2組中醫證候總積分均低于治療前（t治療組=2.752，P＜0.01，t對照組=2.054，P＜0.05），治療組的中醫證候積分改善情況優于對照組（t組間=2.965，P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后中醫證候總積分比較（±s）

表1 2組治療前后中醫證候總積分比較（±s）

組別例數治療前總積分治療后總積分治療組3721.47±4.3210.36±3.24對照組3720.68±4.6516.32±4.71

2 中醫證候療效比較

治療組的中醫證候有效率顯著高于對照組（χ2=4.385，P＜0.05）。見表2。

表2 2組中醫證候療效比較

3 24h室早總數比較

治療前2組24h室早總數無顯著差異（P＞0.05）。治療后2組24h室早總數均低于治療前（t治療組=702.5，t對照組=820.5，P均＜0.05），2組的早搏總數改善情況無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 2組24h室早總數比較[M（P75-P25）]

4 Lown分級比較

治療前2組Lown分級分布情況無顯著差異（P＞0.05），治療后治療組Lown分布情況優于治療前（Lown1～2級占比增高，3～5級占比降低）（z=-3.238，P＜0.01），治療組的改善情況優于對照組（z=-2.116，P＜0.01）。見表4。

表4 2組Lown分級比較

5 室早指數比較

治療前兩組室早指數無顯著差異（P＞0.05），治療后治療組室早指數改善顯著且優于對照組（t治療組=2.836，t組間=2.769，P均＜0.05）。見表5。

表5 2組室早指數效比較（±s）

表5 2組室早指數效比較（±s）

組別例數治療前室早指數治療后室早指數治療組370.74±0.210.83±0.16對照組370.69±0.180.71±0.22

6 室早易損指數比較

治療前兩組室早易損指數無顯著差異（P＞0.05），治療后治療組室早易損指數改善顯著且優于對照組（z治療組=-2.878，z組間=-2.153，P均＜0.05）。見表6。

表6 2組室早易損指數比較

7 室早QRS-T波群形態比較

治療組28例患者出現了室早QRS-T波群形態優化，對照組12例出現了優化，治療組優化情況優于對照組 （χ2=13.929，P＜0.01）。見表7。

表7 2組室早形態比較

8 安全性指標比較

2組患者治療前后血常規、肝腎功能等安全性指標均無顯著變化（P＞0.05）。治療期間2組均未出現明顯不良反應。

討 論

室早在普通人群中的發病率為1%～4%，且發病率隨年齡增長而增加，在＞75歲的人群中，其發病率高達69%[4]。偶發室早常見于無結構性心臟病的個體，而頻發室早通常被認為是潛在的心臟基質異常的表現。目前，臨床上已經將多形態或高負荷室早作為是否會發生室速、室顫、心源性猝死的重要預測指標，通過早評估、早治療可以有效降低惡性心律失常事件的風險[6]。因此，臨床醫生在評估室早時，需要對其進行正確的危險分層及預后的評估。目前室早的治療方法以口服抗心律失常西藥為主，針對室早誘導性心肌病患者或癥狀明顯的頻發室早患者，可以推薦導管消融治療。但西藥存在的毒副作用和局限性、導管消融術嚴格的適應癥、高昂的費用以及帶來的操作創傷均令部分患者獲益下降[7]。在《2020室性心律失常中國專家共識（2016共識升級版）》中肯定了中醫藥治療室早存在一定的優勢。中醫藥不僅可以減少室早數量，而且不增加竇性心動過緩風險，甚至能提高竇性心率。中醫藥已逐漸成為治療室早的重要方法，且被越來越多的患者接受。

祖國醫學將室早歸屬于“心悸”范疇，早在《黃帝內經》中即有心悸相關的記載。心悸臨床多呈發作性，輕者發為“驚悸”，重者即為“怔忡”[8]。心悸病變部位在心，與肝、脾、腎密切相關，主要分虛實兩個方面，虛者包括臟腑氣血、陰陽虧損，多心失所養而致心悸，實者則由于痰火擾心、心血瘀阻[9]。本病總屬本虛標實證，虛實之間可以相互夾雜或轉化。心主血，思慮過度或脾胃生化無源致陰血虧少，心失所養，神無所藏，可引起神不安而志不寧，從而易導致心悸。心悸常見的辨證有心虛膽怯證、心血虧虛證、陰虛火旺證、心脈瘀阻證、水飲凌心證[10]?！端貑枴そ浢}別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！逼⑽笧閭}廩之海，主受納腐熟、運化水谷精微，為后天之本、氣血生化之源。心臟血脈之盈虧，實責之于脾胃之盛衰?！毒霸廊珪ふ珞@恐論治》中載：“心脾血氣本虛，而或為怔忡，或為驚恐?！笨梢?，心脾兩虛是心悸發病的重要病機之一[11]。歸脾湯是補氣養血、健脾養心的經典名方[12]。其中，人參、白術、黃芪、炙甘草補氣健脾，當歸、龍眼肉、酸棗仁補血養心，茯神、遠志寧心安神，木香行氣醒脾，使本方補不礙脾、補而不滯，少配生姜、大棗以和中調藥。全方共奏補氣養血、健脾寧心之功效，具有心脾同調之妙。其中，人參、甘草等單味中藥已被臨床證實具有較好的抗心律失常作用[13]。

穴位貼敷療法是以中醫經絡學說為理論基礎，將中藥或中藥內提取物與適宜基質及透皮吸收促進劑均勻混合而制成適宜劑型，貼敷于人體穴位的一種中醫外治療法[14-15]?！鹅`樞·經筋》曰：“經脈者，所以決生死，處百病，調虛實，不可不通?！毖ㄎ毁N敷以中醫理論為基礎，以整體觀念及辨證論治為原則，以經絡學說為指導，辨證選取中藥貼敷于相應的腧穴，通過刺激穴位達到疏通經絡、調暢氣血，促進藥物吸收，從而發揮其藥理作用[16]，正如《理瀹駢文》中所言：“切于皮膚，徹于肉里，攝入吸氣，融入滲液?！绷硗?，穴位貼敷療法避免了藥物可能發生的肝臟首過效應，以及胃腸滅活破壞藥性，同時能降低藥物副作用發生。臨床毒副作用小，藥物釋放時間長?，F代研究證明：中藥從體外作用于人體穴位，使該穴位的皮膚、神經、血管、淋巴等組織結構均發生了一定變化，同時認為穴位是微循環密集開放的集中點[17]。中藥經穴位發揮臨床藥效，體現內病外治之效。有研究表明，穴位貼敷療法聯合西醫常規治療室早療效滿意[18]。本研究中使用的穴位貼敷藥方中五味子益氣寧心，珍珠母鎮心安神，瓜蔞皮利氣寬胸，檀香、砂仁行氣調中。選取的穴位關元、氣海歸任脈，具有補益氣血之功效，足三里歸足陽明胃經，為全身強壯要穴，三陰交歸足太陰脾經，為肝脾腎三陰經交會穴，既能健脾和胃，又能調補肝腎，行氣活血，疏通經絡，膻中屬八會穴中的氣會，且募集心包經氣血，可調暢周身氣血，通過對上述穴位的刺激，達到調暢臟腑經氣失調，聯合歸脾湯口服湯劑協調發揮藥物歸經和功效，明顯增強治療效果。

既往報道的中醫藥干預室早的相關研究往往側重于減少室早總數，較少涉及室早的危險分層，對于能否降低或者避免室早誘發的急性心血管事件風險并不明確。本研究觀察指標除中醫證候療效、中醫證候積分外，主要觀察了室早的危險分層指標，包括室早總數（負荷）、Lown分級、室早指數、室早易損指數以及室早QRS-T波群形態等。1971年美國醫生Lown和Wolf在循環雜志發表的《冠心病猝死》一文中，Lown首次提出冠心病伴發室早的分級法，即Lown分級，根據室早的頻率及形態，將室早分為5個級別，該經典分級方法簡單直觀沿用至今，目前不僅是臨床對冠心病患者室早嚴重程度的定量評估，也作為功能性與器質性室早鑒別的主要依據[19]。有研究表明，Lown分級在2級以上者提示發生在器質性心臟基礎上，而3級以上復雜性室早已被列為警報性心律失常，Lown分級越高，臨床意義越大[20-21]。當室早指數＜0.85時，室早容易引起室速或室顫[20]。Han觀察到長間歇后出現的室早容易誘發室速，提出將室早易損指數作為室速的預測指標，同時根據計算公式認為指數≥1.1時易發生室速，＞1.4則高度提示存在室顫的危險[22-23]。室早QRS-T波群形態則在室速預測中有著較高的預測價值[24]。本研究觀察到，歸脾湯聯合穴位貼敷能有效降低上述危險分層指標。高危室早的具體發病機制目前仍不確切，可能涉及到多種發病機理?，F有的國內外研究資料表明，高危室早發病可能與非缺血性病因的左心室瘢痕（心肌炎癥等）、遺傳性心肌病家族史、隱匿性心肌細胞異常、心肌纖維化、心肌能量代謝異常等因素有關[25-27]。因此可以合理提出假說，本研究中的歸脾湯聯合穴位貼敷可能通過調控、干預上述致病機制而起到降低危險分層的作用，但尚需進一步研究證實。

綜上所述，歸脾湯聯合穴位貼敷能安全有效地降低心脾兩虛型室早患者的危險分層，進而降低心血管事件風險，較單純現代醫學干預有一定的優勢，有著較廣泛的應用前景。但同時本研究也存在一定局限性，如納入的樣本量偏少，隨訪時間短，起效機制不明確等。今后需進一步擴大樣本量，深入探索現代醫學作用機制，建立包含中醫藥因素在內的室早危險分層評分系統，以提供更高質量的循證依據。