新型冠狀病毒感染患者術后并發癥及相關危險因素

張 毅，申 樂

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 麻醉科，北京 100730

新型冠狀病毒感染(SARS-CoV-2 infection;COVID-19)是由新型嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (SARS-CoV-2)引起的一種持續流行的疾病。新型冠狀病毒感染(以下簡稱新冠病毒感染)通常通過呼吸道感染人類,并造成呼吸系統和肺外多系統損傷,大量的研究[1-3]顯示,新冠病毒感染確實是一種全身系統性疾病,并發癥包括肺炎、腹瀉、血栓栓塞、神經系統損傷和其他系統特異性并發癥,且可能給患者帶來“長新冠”后遺癥。因此,醫務人員應該重視新冠病毒感染患者的臨床護理和長期康復,從國家、社區及醫院等多個層面采取全面護理的措施促進患者康復[4]。本文關注新冠病毒感染對患者圍術期的影響情況,并進一步探究新冠病毒感染患者術后并發癥的相關危險因素,總結當前國內外指南對新冠病毒感染患者擇期手術時機選擇的推薦意見,旨在為中國麻醉醫生和外科醫生考慮新冠病毒感染患者擇期手術時機的選擇提供借鑒,更好地保障患者圍術期安全。

1 新冠病毒感染對患者圍術期的影響

1.1 肺部并發癥

隨著越來越多的臨床研究聚焦新冠病毒感染對患者圍術期的影響,研究人員獲得了更多的循證依據。COVIDSurg協作組(COVID Surg Collaborative)開展的臨床研究[5-6]發現:術前7周內診斷新冠病毒感染的患者術后30 d內容易發生肺部并發癥,從而導致術后高病死率,若患者在新冠病毒感染后康復7周再接受擇期手術,術后并發癥發生風險并未增加。具體而言,新冠病毒感染患者術后呼吸衰竭發生率為16%,相較于未感染患者7%的術后呼吸衰竭發生率顯著增加[7]?？梢?新冠病毒感染會造成患者圍術期肺部并發癥發生率顯著增加,常見的肺部并發癥包括術后肺炎、呼吸衰竭和肺栓塞等。

1.2 其他系統并發癥

對于接受手術的既往新冠病毒感染患者,除了肺部并發癥發生率增加,其他系統并發癥的發生風險也隨著增加。術前或術后被診斷為新冠病毒感染會增加患者圍術期血栓栓塞事件的風險[8]。此外,新冠病毒感染后短期內接受手術的患者發生術后敗血癥的風險也明顯增加[9]。也有的研究關注新冠病毒感染和心血管系統并發癥的關系,新冠病毒感染患者術后心血管不良結局發生率為12.1%,包括心肌損傷、腦血管意外、深靜脈血栓形成等[10]。

1.3 術后病死率

術前7周內新冠病毒感染患者接受擇期手術后30 d內病死率增加,而康復7周后再開展擇期手術的風險與基線風險相似[5, 8]?；颊叩幕€特征也與術后30 d病死率增加有關,年齡增加、至少有一種基礎合并癥、吸煙狀況、急診相比于擇期手術等是新冠病毒感染患者術后30 d病死率的獨立危險因素[11]。但目前新冠病毒感染的手術患者病死率升高的潛在病理生理機制尚不清楚,值得進一步探究。

2 新冠病毒感染患者圍術期不良結局的相關危險因素

2.1 年齡

高齡是圍術期各類并發癥及病死率增加的危險因素之一。對于新冠病毒感染患者,年齡每增加10歲,術中/術后病死率增加66%,年齡增加是術后30 d病死率的獨立危險因素;年齡大于70歲或年齡更大的患者術后病死率高于70歲以下的患者,術后死亡的獨立預測因素包括年齡≥70歲[6,11]。隨著年齡增加,新冠病毒感染患者的術后死亡的風險也隨著增加,故對于接受手術的新冠病毒感染老年患者應加強圍術期管理,降低術后并發癥發生率和病死率。

2.2 病情嚴重程度

新冠病毒感染后的病情嚴重程度也影響患者圍術期并發癥發生率及病死率。新冠病毒感染有癥狀患者與無癥狀患者相比,有癥狀患者的術后肺部并發癥如呼吸衰竭更常見[7]。在術前確診新冠病毒感染的患者中,與沒有持續癥狀的患者相比,存在持續癥狀的患者與靜脈血栓栓塞的發生率增加相關;且發生呼吸系統并發癥的新冠病毒感染患者接受擇期手術的病死率也相對較高[5,12]。

2.3 手術類型

圍術期新冠病毒感染的患者中,接受大手術與接受小手術相比,術后30 d的死亡風險更高[6]。大手術的手術時間相對較長,而手術時間延長也與新冠病毒感染患者術后不良結局相關,手術時間每增加30分鐘,術后入住重癥監護室的幾率增加10%;不同的手術類型也與新冠病毒感染患者術后并發癥發生率和病死率有關,胸外科患者與術后30 d病死率相關性最高,這一發現的原因可能是,新冠病毒感染患者的胸外科手術會導致肺功能受損和免疫力下降,從而導致手術結果不佳[11,13]。

2.4 麻醉方式

關于麻醉方式對于新冠病毒感染患者圍術期結果的影響,依舊存在爭議。早期的研究[6]發現,新冠病毒感染患者基于麻醉方式的圍手術期結果沒有差異。但也有一些不同的觀點,認為對于新冠病毒感染患者,接受區域麻醉相比于全身麻醉,可降低術后呼吸系統并發癥發生率和病死率;對于新冠病毒感染急性期患者,選擇椎管內麻醉是相對安全的[12,14]。因此建議,對于圍術期新冠病毒感染的患者,可優先考慮區域麻醉。

2.5 基礎合并癥

在比較新冠病毒感染陽性和陰性患者時,患者術后并發癥發生率方面并沒有發現顯著差異,而基線特征對這些結果有強烈影響[15]。這意味著對于準備接受手術的既往新冠病毒感染患者,還需要根據患者術前健康狀況(如有無基礎合并癥等情況)進行圍術期風險的綜合評估。新冠病毒感染患者存在有且至少一種基礎合并癥是術后30 d病死率的獨立危險因素,在研究人群中,高血壓是最常見的基礎合并癥(52.1%),其次是糖尿病(26.4%)和癌癥(19.6%),但每種基礎合并癥與術后病死率的關系尚不明確,有待進一步開展研究分析?；A合并癥的存在可能通過降低儲備、慢性疾病和傷口愈合不良等機制導致較高的病死率[11]。

2.6 病毒株類型及其他因素

總體而言,相較于野生型毒株,奧密克戎變異株導致較輕的臨床癥狀,同時大規模的疫苗接種計劃也降低了新冠病毒感染患者的病情嚴重程度,在以新型冠狀病毒奧密克戎變異株(Omicron variant)感染為主、接種疫苗后高度免疫的人群中,在接受普外科手術后,術前既往新冠病毒感染狀態與術后呼吸道并發癥發生率增加無關[16-18]。但目前對于這類新冠病毒變異株感染患者的麻醉管理和圍術期結局的研究數據依然有限,需要更多的研究來證實這些結論。

3 新冠病毒感染后擇期手術時機的選擇

術前7周內診斷新冠病毒感染的患者術后30 d內呼吸系統并發癥發生率和病死率增加,康復7周后接受手術的風險與基線風險相似,故因此建議新冠病毒感染患者進行擇期手術時機應延長至感染后7周[5]。對于患者確診新冠病毒感染后接受手術的間隔時間與術后心血管不良事件的發生率的關系,研究發現從新冠病毒感染確診到手術時間的增加與心血管不良結局率的降低相關[10]?？梢?新冠病毒感染患者的康復時間是至關重要的,適當地推遲感染后接受手術的時間有助于降低患者術后并發癥發生率和病死率,當前國內外的權威機構也根據現有的循證依據發布了新冠病毒感染后擇期手術時機的選擇指南。

擇期手術時機的選擇應考慮患者的臨床分型及康復狀況。在確診新冠病毒感染10 d內的患者可能具有強傳染性,對醫務人員和其他患者均造成威脅,故在診斷出新冠病毒感染后的10 d內應避免行擇期手術;對于未接種疫苗且準備手術時無癥狀的新冠病毒感染患者,非緊急擇期小手術應至少推遲4周,非緊急擇期大手術應至少推遲7周;如果患者有持續的癥狀,不能排除肺部癥狀,則應考慮延長至7周后更長時間,并考慮在手術前進一步安排更徹底的術前評估;如果在患者新冠病毒感染后7周內認為進行手術是必要的,則應充分告知患者潛在的風險、讓患者參與共同決策。對于急診患者,無論是否感染新冠病毒,都應立即實施手術,同時加強圍術期綜合管理[19-22]。

綜上所述,對于新冠病毒感染患者的擇期手術時機建議采取個體化的選擇策略,對患者進行個體化術前評估,將手術時機、基線情況和接受手術增加的風險評估等綜合考慮,從而選擇最佳擇期手術時機,更好地保障患者圍術期安全,降低圍術期并發癥發生率和術后病死率。

4 問題與展望

盡管目前已經有部分關注新冠病毒感染患者圍術期并發癥和病死率的臨床研究,但大部分是在歐美國家人群中開展的,中國研究仍較為匱乏,需要更多大樣本、多中心的研究獲取國內新冠病毒感染患者圍術期數據,以探索更佳的新冠病毒感染患者圍術期管理方案。