自我抽離訓練促進卒中后抑郁患者恢復的效果觀察

楊麗君 錢國紅

（河南省鄭州市第九人民醫院 鄭州 450052）

腦缺血導致的腦損傷和殘障改變了患者的社會角色，導致其面臨巨大壓力時容易出現抑郁、焦慮等情緒障礙。卒中后抑郁是指在有明顯臨床癥狀的腦卒中發作后出現的抑郁，屬于繼發性抑郁，通常分為核心癥狀和非核心癥狀，是一種可治療的疾病，但臨床上對其進行的干預普遍不足，嚴重影響患者后續康復[1]。經顱磁刺激是一種利用脈沖磁場對大腦中樞神經系統進行作用，對大腦皮層神經細胞的膜電位進行改變，使之產生感應電流，對腦內代謝和神經電活動產生影響，從而引發一系列生理、生化反應的磁刺激技術[2]。近年來，經顱磁刺激技術的不斷發展和應用，使其在腦疾病和康復治療中得到了廣泛的應用?？肆_斯從“自我沉浸論”的反面觀點出發，認為“自我抽離”是一種“客觀存在”，使用自我抽離的視角，可以減輕患者憤怒情緒與攻擊性行為，同時緩解抑郁、焦慮等情緒，對情緒和認知起到積極的改善作用[3]。本研究旨在探討自我抽離訓練輔助重復經顱磁刺激對恢復期卒中后抑郁患者的影響?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數字表法將2021年1月至2023年1月就診的98 例卒中后抑郁患者分為對照組和觀察組各49 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已得到醫院醫學倫理委員的審批（倫理號：2020012-11），并獲得所有患者的知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別n 男[例（%）] 女[例（%）]年齡（歲） 病程（月）對照組觀察組t/χ2 P 49 49 23（46.94）24（48.98）0.041 0.840 26（53.06）25（51.02）60.74±5.66 60.82±5.73 0.070 0.945 6.58±2.11 6.61±2.13 0.093 0.926

1.2 入組標準 納入標準：（1）與《中國缺血性腦血管病血管內介入診療指南2015》[4]和《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[5]中相關診斷標準一致；（2）神志清晰可正常交流；（3）近期未接受過抗抑郁治療。排除標準：（1）有自殺傾向；（2）合并高血壓、糖尿病等全身性疾??；（3）存在心、肝、腎功能不全。

1.3 干預方法 對照組進行重復經顱磁刺激。采用HK-5002 型經顱磁刺激儀（常州市華康醫療器械有限公司），在左前額葉背外側放置磁性刺激線圈，并保證與頭皮接觸緊密，設置頻率為10 Hz，調整刺激強度為100%，刺激10 s/次、間隔20 s/次，治療20 min/次，1 次/d，5 次/周。觀察組在對照組的基礎上聯合自我抽離訓練，訓練由理論學習、測試、實踐3個階段組成，由理論學習階段的醫師、護師及心理治療師共同帶領患者進行訓練，理論學習階段的醫師、護師及心理治療師由精神科醫師進行1 次自我抽離訓練指導，由心理治療師進行2 次自我抽離訓練指導，在第一階段訓練結束后，理論學習測試通過的患者直接進入第二階段的訓練。（1）理論學習。當一個人以觀察者的身份看待自己的經歷時，就會出現自我抽離，自我抽離已被證明可以促進對人際和政治沖突的明智推理，減弱對外群體成員的兩極化態度，并隨著時間的推移培養謙遜、開放的心態和同理心。（2）測試。給予被試者10 張自入感和自抽感圖像，讓被試者想象一下，假如自己是照片的主要人物，會從什么樣的角度去看照片，只有全部答對的人才可以晉級，否則需要重新再來，直至概念知識完全掌握為止。（3）實踐。安排被試者在一個舒適的位置，并把手放在膝蓋上，接著閉上雙眼，請被試者想象出一件事情或情景，并把這個情景描述出來，使之留在自己的腦子里，然后讓被試者觀察周圍的環境，將自己想象為一只飛在墻上的蒼蠅，觀察四周環境與自己，也可在畫面中后退幾步，與情景保持一定距離，使被試者從指定角度進行觀察，并持續一段時間；囑被試者休息5 min，然后閉上眼睛，首先在進行心理咨詢的過程中，要讓被試者全身心放松，這樣有助于讓被試者進入良好的心理咨詢狀態，避免精神過度緊張而影響到咨詢效果；接下來要引導被試者想象一個能引起其負性情緒體驗的經歷，比如：讓被試者想象自己在海邊游玩時所遭遇的一場暴風雨，引導患者想象這場暴風雨所帶來的各種體驗：炎熱、潮濕、寒冷等，引導被試者在1～9 分刻度表上給自己當前體驗的情緒強度評分，分值越高則表示情緒越強烈；采用指導語令被試者進行放松，引導被試者在意象中的場景中完成前進、后退等一系列指令，讓被試者集中注意力，觀察場景中的自己并重新當時場景；然后用第三人稱的視角，記錄了自己被抽出來后的情況，并根據自己的感受，給自己打分。兩組均連續干預3 個月。

1.4 觀察指標 （1）臨床療效。于干預3 個月后評估患者臨床療效，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分降低75%以上且美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分降低90%以上視為臨床控制；HAMD評分降低50%～74%以上且NIHSS 評分降低46%～89%視為顯效；HAMD 評分降低25%～49%且NIHSS 評分降低18%～45%視為有效；HAMD 評分降低24%以下與NIHSS 評分降低17%以下視為無效?？傆行?臨床控制+顯效+有效。（2）抑郁、焦慮程度與睡眠質量。分別于干預前后采用HAMD 評分、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分與匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分評估患者抑郁、焦慮程度與睡眠質量。HAMD 評分共有17 項，其中9 項以5 級制評分（0～4 分，分數越高則癥狀越嚴重），剩余8 項以3 級制評分（0～2 分，分數越高則癥狀越嚴重）；輕度抑郁：7～17 分，中度抑郁：17～24 分，重度抑郁：24 分以上。HAMA 評分共有14 項，以5 級制評分（0～4分，分數越高則癥狀越嚴重），無焦慮：7 分以下，可能焦慮：7～13 分，肯定焦慮：14～20 分，明顯焦慮：21～28 分，嚴重焦慮：29 分及以上。PSQI 評分共有24 項，分值為0～21 分，分值越高則睡眠質量越差。睡眠良好：5 分及以下，睡眠尚可：6～10 分，睡眠一般：11～15 分，睡眠較差：16～21 分。（3）血清5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、觸珠蛋白（Hp）水平。在干預前后抽取患者2 ml 空腹時的靜脈血離心，采用酶聯免疫吸附法檢測5-HT、Hp 水平，采用熒光光度分度法檢測DA 水平。（4）生活質量。采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評分對患者心理健康、生理功能、社會功能及精神狀態進行評估，滿分100 分，分值越高則表示生活質量越好。

1.5 統計學方法 運用SPSS26.0 統計學軟件對數據進行處理，將符合正態分布的計量資料以（±s）形式表達，行t檢驗；以%表示計數資料，并采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效較對照組更佳（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質量比較 兩組干預后HAMD 評分、HAMA 評分及PSQI 評分均有所降低，且觀察組降幅更大（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質量比較（分，±s）

表3 兩組患者抑郁、焦慮程度與睡眠質量比較（分，±s）

PSQI 評分干預前干預后對照組觀察組組別nHAMD 評分干預前干預后HAMA 評分干預前干預后49 49 t P 13.56±2.04 13.62±2.11 0.143 0.887 9.37±1.68 6.12±1.13 11.236 0.000 35.42±6.36 35.55±6.43 0.101 0.920 19.67±5.35 11.49±4.66 8.071 0.000 17.68±2.12 17.56±2.09 0.282 0.778 9.61±2.33 4.13±0.68 15.804 0.000

2.3 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較 兩組干預后血清5-HT、DA 水平均有所升高，且觀察組升幅更大；Hp 水平均有所降低，且觀察組降幅更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較（±s）

表4 兩組血清5-HT、DA、Hp 水平比較（±s）

Hp（mg/L）干預前干預后對照組觀察組組別n5-HT（ng/L）干預前干預后DA（mg/L）干預前干預后49 49 t P 95.64±8.97 96.11±9.04 0.258 0.797 133.45±12.23 142.82±10.11 4.134 0.000 32.16±3.49 32.44±3.51 0.396 0.693 55.33±5.67 65.82±6.13 8.794 0.000 133.58±10.69 134.26±10.94 0.311 0.756 111.35±8.68 101.42±8.33 5.778 0.000

2.4 兩組生活質量比較 干預前，兩組生活質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組干預后各項生活質量評分均有所提高，且觀察組升幅更大（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組生活質量比較（分，±s）

表5 兩組生活質量比較（分，±s）

精神狀態干預前干預后對照組觀察組組別n心理健康干預前干預后生理功能干預前干預后社會功能干預前干預后49 49 t P 10.88±2.42 10.79±2.51 0.181 0.857 13.95±2.25 17.02±2.36 6.591 0.000 12.59±4.33 12.63±4.37 0.046 0.964 16.88±3.59 20.46±4.12 4.586 0.000 11.25±3.45 11.31±3.48 0.086 0.932 14.66±3.14 18.71±3.22 6.303 0.000 9.68±2.89 9.72±2.94 0.068 0.946 13.65±3.11 17.59±3.23 6.151 0.000

3 討論

腦卒中后抑郁是一種出現在腦卒中后除了腦卒中癥狀之外，還會出現一系列以情緒低落和興趣喪失為特點的情緒障礙綜合癥，經常伴隨著軀體癥狀，也是腦卒中后一種常見的、可治愈的并發癥?；颊叨啾憩F在以下幾個方面：缺乏主動性，情感淡漠或精神運動性遲緩，他們對疾病復發的擔憂更多一些；但其很少有悲觀厭世或自殺的觀念，經常會被家屬和醫生認為是腦卒中本身造成的，或是認為這是對腦卒中后殘障的正常反應[6]。

經顱磁刺激是一種大腦皮質神經的無創性刺激技術，其本質是一種顱內的感應電刺激，經顱磁刺激不用電極，不用直接接觸人體，相對電刺激是一項無創且簡便的技術[7]。重復經顱磁刺激主要是通過改變其刺激頻率，來對大腦皮層進行不同程度的興奮和抑制；在高頻、高強度的重復經顱磁刺激中，可以產生興奮性突觸后電位總和，從而造成刺激部位神經出現異常興奮，而低頻刺激的效果卻是與此相反的，它可以雙向調節大腦興奮與抑制功能之間的平衡，從而對疾病進行治療[8]。有些時候，過于注重自身局限，反而使我們很難突破局限，在這種情況下，最好的辦法就是引導另外一個自己，讓自己本身與另一個自己保持一定的距離，當你表現得更有信心時，會幫助你看清所面對的挑戰，而非被它所控制；心理學家將這個過程叫做“自我抽離”，該方式給了受試者一個全面的視角，使其可以停止妨礙自己，并使其行動變得更加有意義[9]。自我抽離是指從情感上抽離，將自己從負性情緒中解脫出來，具體來說，就是將自己從產生負性情緒的環境和事件中脫離出來，將自己從強烈的情感刺激中抽離出來，從而讓個體不會被負性情緒所干擾，或者說使得個體不會輕易地被負性情緒左右，減少在精神層面上消極情緒的刺激，可以在身心層次上得到很多有益的健康好處[10]。本研究結果顯示，觀察組臨床療效較對照組更佳，HAMD 評分、HAMA 評分及PSQI 評分降幅更大，提示自我抽離訓練輔助重復經顱磁刺激治療恢復期卒中后抑郁臨床療效確切，可有效緩解患者抑郁、焦慮程度，提高其睡眠質量。

5-HT 為單胺型神經遞質，由色氨酸經色氨酸羥化酶轉化為5-羥色氨酸，再經5-羥色氨酸脫羧酶在中樞神經元及消化道的腸嗜鉻細胞中合成；主要存在于胃腸道、血小板和中樞神經系統中，被普遍認為是幸福和快樂感覺的貢獻者[11]。5-HT 和DA 缺乏是抑郁、焦慮的生化基礎，5-HT 能和DA 能通路的功能障礙在抑郁的發病過程中起重要作用。位于中腦中縫核的5-HT 細胞體上傳投射到腦的各個部位，分別控制情緒、運動、情感，以及調節某些行為。由腦內黑質合成制造的DA，是一種神經遞質，由大腦分泌，與機體的情緒和感覺有關，也是合成去甲腎上腺素及腎上腺素的前體物，參與軀體運動和情緒的調控[12]。Hp 是一種在機體血細胞以及其他機體所需水分中存在的酸堿性糖蛋白，主要的功能是按照與礦酸血紅蛋白的濃度相結合，轉化為Hp-Hb 復合物，將礦酸血紅蛋白運到肝臟進行代謝，從而避免了礦酸血紅蛋白和鐵從腎臟功能丟失以及對腎臟功能的損傷[13]。自我抽離視角指的是當個人回想起自己曾經的一段經歷時，可以以一個局外人的身份（第三人稱）來重新審視這一經歷，個人采取自我抽離視角可以改善因為回憶而引起的負面情緒，能夠使個體忽視最強烈、最容易引起情緒波動的負面經歷，在心理層次上，較少利用消極的情緒刺激，給個體帶來很多身心上的健康好處，最終改變負性情緒對個體的困擾[14]。在較長的一段時間內，給予自我抽離訓練，能使自身的建構水平得到提升，高水平的建構將重點放在了事物的關鍵特征和主要特點上，還帶有抽象的性質，而對建構水平有決定影響的重要因素是心理距離，心理距離較近能夠導致細節和具體性的認知加工，心理距離較遠則更易產生抽象性的思考[15]。在遠離負面事件時，被試者感受到的負面情緒是最小的，從自我抽離的角度出發，正是由于其擴大了自我的心理距離，才會提升自己的建構水平，提高了自己的自我控制效能，從而降低了焦慮、抑郁對自身的影響。干預后觀察組血清5-HT、DA 水平升幅更大，Hp 水平降幅更大，各項生活質量評分均高于對照組，提示自我抽離訓練輔助重復經顱磁刺激治療恢復期卒中后抑郁可有效調節患者血清5-HT、DA、Hp水平，提升患者生活質量。

綜上所述，自我抽離訓練輔助重復經顱磁刺激治療恢復期卒中后抑郁臨床療效確切，可有效緩解患者抑郁、焦慮程度，提高睡眠質量，調節血清5-HT、DA、Hp 水平，提升患者生活質量。