NLR、MHR聯合CT平掃征象對高血壓性腦出血早期血腫擴大預測價值分析＊

王光綠 潘明遠 鄧 峰 陳 琨 莫貽敏 葉騰達

廣西醫科大學第九附屬醫院北海市人民醫院 (廣西 北海 536000)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)占全部卒中類型的15%～30%，約30%～50%的腦出血患者在發病后第一個月死亡[1]。大約1/3的腦出血患者在數小時內出現血腫擴大，臨床上定義腦出血后早期血腫擴大(early hematoma enlargement，EHE)為發病后24小時內血腫體積較前相對增加33%或體積增加6mL[2-3]。高血壓性ICH患者出現EHE后，神經功能明顯惡化，死亡率增高，預后變差。既往較多研究探索高血壓性ICH患者EHE的危險因素，但結論不盡相同。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophilto-lymphocyte ratio，NLR)、單核細胞與高密度脂蛋白比值(monocyte to highdensity lipoprotein ratio，MHR)作為心腦血管疾病重要的預測指標，與ICH患者神經功能惡化、腦水腫程度、意識障礙程度、預后等密切相關[4-5]。本研究回顧性收集2020年2月至2023年2月在我院就診的206例高血壓性ICH患者的臨床資料，分析NLR、MHR及患者頭顱CT參數等指標與EHE的關系，旨在為此類疾病的臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性收集2020年2月至2023年2月在我院就診的206例高血壓性ICH患者的臨床資料，根據早期血腫是否擴大，將患者分為血腫擴大組66例及非血腫擴大組140例。

納入標準：依據中國研究型醫院學會神經再生與修復專委會腦血管病學組制定的《高血壓性腦出血的診斷和治療:專家觀點與規范推薦》[6]，結合患者臨床表現、頭顱CT等檢查診斷高血壓性腦出血；首次發病，且首次頭顱CT時間距發病時間小于6小時；24小時內完善血常規、肝功能、電解質、肝腎功能、血糖、血脂等指標，并復查頭顱CT。排除標準：腫瘤、外傷、血管瘤、煙霧病等引發的繼發性腦出血，發病時間時間超過24小時；手術干預前未復查頭顱CT；臨床資料不完整，診斷不明確；腦干出血者；(5)合并其他嚴重內科疾患者如白血病、血友病、特發性血小板減少、嚴重精神障礙者。本研究經過醫學倫理委員會審核通過，所有患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法收集所有患者的臨床資料包括性別、年齡、既往病史、入院前后改良的Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)評分、基線收縮壓及舒張壓、格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)等。實驗室檢查結果包括入院6h的血細胞分析、活化部分凝血活酶時間測定(activeated partial thromboplasting time，APTT)、NLR、MHR，患者入院后急診抽取靜脈血5ml，以離心半徑7.5 cm、轉速4000 r/min離心15 min，留取血清。行血細胞計數及生化檢測，NLR=中性粒細胞計數/淋巴細胞計數，MHR=單核細胞計數/高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein，HDL)血清水平。影像學資料包括首次行頭顱CT檢查時間、出血部位、血腫體積、是否存在島征。采用荷蘭公司飛利浦64排螺旋CT儀器進行掃描。請兩位影像科副主任醫師同時參與評判是否存在CT島征，若閱片結果存在異常，則協商決定[4]，血腫體積及擴大程度取平均值。采用多田氏公式計算體積，即體積=V(出血量)=a×b×c×1/2.a:最大血腫面積層面血腫的最長徑，b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c:CT片中出現出血的層面數。EHE定義為發病后24小時內血腫體積較前相對增加33%或體積增加6mL[2]。島征定義：可見大于等于3個離散的小血腫，其與主血腫分離(圖1A-C)；或可見大于等于4個小血腫，部分或全部與主血腫相連(圖1D)，離散的小血腫(分離的“島”)可以是圓形或橢圓形；與主血腫相連的小血腫(相連的“島”)應呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。

圖1A-圖1D 早期腦出血血腫擴大的不同島征表現；圖1A 腦基底節區出血患者，可見離散的小血腫，小血腫與主血腫隔開；圖1B 殼核出血患者，3 個離散小血腫，小血腫和主血腫間的低信號區考慮；圖1C 額葉出血 患者，數個離散小血腫；圖1D 基底節出血并突入腦室的患者，數個 小血腫與主血腫相連，另可見單獨的分散小血腫。

1.3 統計分析使用SPSS 26.0軟件對數據進行分析。計量資料若呈正態分布，采用均數±標準差，組間表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；非正態分布的數據資料采用四分位法表示，組間差異使用曼-惠特尼秩和檢驗；分類變量采用例數和百分率表示，組間比較使用卡方檢驗。生成受試者工作特征曲線(reciever operating charactericstic curve，ROC)評價血腫擴大預測因素，并計算ROC曲線下面積(area under curve，AUC)，確定最佳截距值，同時確定最佳截距值下的敏感性，特異性百分數。運用weighted kappa統計方法對兩名影像科副主任醫師的讀片一致性進行判斷，kappa值＞0.8被認為具有良好的一致性。

2 結 果

2.1 臨床資料及實驗室檢查兩組患者的年齡、性別、是否存在腦梗死病史、煙酒史，糖尿病史，入院時GCS評分、是否合并蛛網膜下腔出血、是否服用抗凝藥物、是否服用抗血小板藥物、APTT是否延遲、肝腎功能是否異常等指標無統計學差異(P>0.05)，而兩組患者入院時的收縮壓、舒張壓，MHR、NLR、手術方式、入院時頭顱CT是否存在島征、3個月后的MRS評分存在組間差異(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者臨床資料及實驗室檢查結果比較

2.2 CT相關參數比較兩組患者首次進行頭顱CT的時間、首次頭顱CT的血腫量、是否存在島征差異有統計學意義(P<0.05)，兩組患者血腫部位無統計學差異(P>0.05)，詳見表2。對兩名影像科醫師進行加權kappa一致性評價檢驗，從-1(評分員之間完全不一致)到1(評分員之間完全一致)不等，kappa=0.936，詳見表3。

表2 兩組患者CT相關參數比較

表3 影像學醫師閱片的一致性評價

2.3 治療方式血腫擴大組患者多采用開顱血腫清除術，非血腫擴大組多采用保守治療，兩組患者治療方式比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者治療方式比較

2.4 EHE預測因素NLR、MHR、是否存在島征是預測腦出血EHE的高危因素，其中當NLR大于7.6，MHR大于0.83，伴島征存在時，AUC曲線面積0.909，敏感度100%，特異度87.1%。詳見圖2。

圖2 EHE預測因素ROC曲線

4 討 論

EHE作為動態過程，往往在24小時內發生，是ICH患者預后不良和繼發性神經功能惡化的獨立預測因子，與高發病率和死亡率相關[7]。目前，CTA的斑點征已經被認為是早期腦出血血腫擴大的影像學預測指標[8]，其發生機制可能與血腦屏障的破壞密切相關[9]，但需要造影劑注射的CTA圖像在疾病早期并不容易獲取。因此，尋找預測ICH后EHE的危險因素非常重要。既往研究顯示頭顱CT黑洞征、漩渦征以及混合征作為ICH具有重要診斷意義[10]，島狀血腫在CT上被認為具有獨立的危險因素[3]。

本研究結果顯示血腫擴大組和非血腫擴大組患者首次進行頭顱CT的時間、首次頭顱CT的血腫量、是否存在島征差異有統計學意義，ICH后超急性期腦組織內血腫尚未完全凝結，結構不穩定，此時頭顱CT檢查，患者腦組織內仍有緩慢的活動性出血，而隨著時間推移，腦組織內出血逐漸終止，因此疾病發生后越早行頭顱CT平掃，越能觀察到EHE的征象。如頭顱CT提示血腫量大，則說明腦組織內較大血管破裂，或多血管破裂，出血不易停止，同時大血腫可進一步損傷周圍血管，導致繼發性緩慢出血，引發EHE[11]。此外血腫的密度和形態亦是EHE重要評估參數，島征的形成，主要由于血腫對周圍血管剪切牽拉的作用，引發血腫周圍小血管再次破裂出血，在血腫周圍最終形成衛星狀散在出血，島征可有效預測EHE的發生[12],同時幫助醫者選取微創或開顱等合適的手術方式[13]。

越來越多的證據表明，炎癥參與早期ICH誘導的腦損傷，其中中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等在早期腦損傷中發揮重要作用，并與腦損傷導致的血腫擴大方面密切相關[14]。NLR和MHR作為反應機體炎癥的重要指標，近年來越來越受到臨床醫師的關注，相比于白細胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥指標[15]，NLR和MHR檢測更為簡便，檢測結果相對穩定[16]。倪會芳等[16]通過回顧性分析發現NLR和MHR均可單獨作為絕經后2型糖尿病患者發生骨質疏松的預測指標。杜家琦等[17]研究發現外周血NLR、MHR是擴張型心肌病患者發生冠狀動脈粥樣硬化的影響因素，NLR、MHR聯合預測冠狀動脈粥樣硬化效能更高。亦有不少研究結果顯示NLR、MHR可有效評估腦血管疾病的炎性反應情況及患者預后[18]。

高血壓性ICH后，小膠質細胞和吞噬細胞被激活，釋放大量炎癥介質，局部形成炎癥級聯反應，刺激外周血中性粒細胞及單核細胞增高，向損傷腦部位聚集，同時釋放大量炎癥因子，損傷腦組織神經元及腦血管，破壞血-腦脊液屏障，刺激腦組織進一步出血，加重腦組織水腫，形成EHE[18]。而ICH后腦組織損傷可刺激下丘腦垂體腎上腺軸及交感神經系統，加速外周血淋巴細胞凋亡，降低其外周血計數，產生出血后免疫抑制現象。作為逆向轉運膽固醇的重要介質，HDL可抑制逆轉單核細胞活化、黏附、遷移和擴散，降低單核細胞對M集落刺激因子的反應。外周血中性粒細胞與淋巴細胞的比值、單核細胞與HDL的比值能較為全面的反應高血壓性ICH的病情及進展情況[19]。本研究結果顯示NLR、MHR均為高血壓性ICH后EHE的獨立危險因素，NLR、MHR值越高，EHE風險越大，兩者可作為EHE的有效預測因素。

綜上所述，NLR、MHR、頭顱CT是否存在島征是高血壓性ICH后EHE的獨立危險因素，三者聯合檢測對高血壓性ICH后EHE具有較好的預測價值。