多參數MRI在腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤中的診斷價值＊

朱 蕓 馬宜傳 湯曉敏 謝宗玉,*

1.蚌埠醫科大學第一附屬醫院放射科 (安徽 蚌埠 233004)

2.蚌埠醫科大學醫學影像診斷學教研室 (安徽 蚌埠 233030)

多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和腺淋巴瘤(adenolymphoma，AL)是腮腺良性腫瘤中最常見的兩種，發生率約占90%[1-2]。由于兩者生物學特性差異較大，PA易惡變且易復發[3]，故臨床上多采取腮腺全切或部分切除術。AL由于其復發率及惡變率＜1%，故多采取單純的腫瘤切除，因此術前明確診斷這兩種腫瘤有助于臨床選擇最佳的術式。近來MRI成像已越來越多地應用于腮腺腫瘤的診斷中，MRI檢查能夠對腫瘤內的黏液、囊變壞死、軟骨基質、出血以及纖維化等病理成分進行初判，從而提供更多有價值的信息。在既往關于腮腺腫瘤的MRI研究中[4-5]，主要針對腮腺良惡性腫瘤的鑒別比較多見，關于這兩種良性腫瘤的鑒別相對少見，且既往文獻中所分析的腫瘤臨床及MRI資料也不全面。本研究搜集了41例PA和LA的臨床資料、3.0T常規MRI、DWI及增強掃描等多參數影像資料，提高術前診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析2020年4月至2023年7月經病理證實為41例腮腺良性腫瘤的臨床及MRI影像資料。

入組標準：術前均行常規MRI平掃、DWI及常規增強檢查；經手術治療，術后能獲得病理結果。排除標準：MRI圖像質量差，臨床資料不齊。其中，PA 24例，男6例，女18例，年齡29～70歲，平均(50.21±11.31)歲；AL 17例，均為男性，年齡32～70歲，平均(55.47±10.51)歲。

1.2 檢查方法采用荷蘭Philips Achieva 3.0 T MRI 超導掃描儀。主要序列及參數：(1)橫斷位T1WI：TR 545ms，TE 18ms；(2)橫斷位T2WI_STIR：TR 2652ms，TE 50ms；(3)DWI：TR 4480ms，TE 62ms，b值=0及800s/mm2；(4)常規MRI增強掃描，包括橫斷、冠狀、矢狀T1WI_ SPIR+C：TR 600ms，TE 18ms。對比劑釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)。其他參數如層厚4mm，層間距1mm，矩陣192×190，FOV 192mm×192mm均相同。

1.3 臨床及MRI影像資料記錄患者的臨床資料，包括：性別、年齡、是否吸煙史。由2名具有10年以上工作經驗的MRI診斷醫師，在對臨床病理資料均不知情條件下對MRI圖像進行分析。主要評價內容有：(1)病灶最大徑；(2)側別：分為單側、雙側；(3)部位：以下頜后靜脈所在位置為界分為淺葉、深葉；(4)位置：以耳垂為界分為上極、下極；(5)病灶數量；(6)形狀：分為橢圓形和分葉狀，若腫瘤有一個或一個以上的凸狀突起，無論病灶大小，均被定義為分葉狀；(7)邊界：分為清晰、不清晰；(8)有無囊變；(9)有無包膜；(10)病灶的信號強度：將鄰近肌肉的信號強度作為對照，T1WI和T2WI_STIR圖像信號強度分為低信號、等信號及高信號；(11)表觀擴散系數(ADC)：在DWI圖像上找到腫瘤所在最大層面，在相應層面的ADC圖上手動勾畫感興趣區(region of interest，ROI)，測量整個腫瘤的ADC值，在勾圖ROI時應結合T2WI及T1WI增強圖像作為參考。當一個患者病灶數量≥2個，僅對最大病灶進行評估。

1.4 統計學分析采用SPSS 26.0進行。計量資料(年齡、ADC值)的正態性檢驗使用Kolmogorov -Smirnov檢驗，符合正態分布使用(均數±標準差)，采用獨立樣本t檢驗。計數資料用頻數(率)表示，采用χ2檢驗。對于統計學上有差異的指標(ADC)使用受試者特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)來判定閾值，并對診斷效能進行評估。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PA與AL臨床及MRI影像特征比較PA與AL兩者之間在性別、吸煙史、側別、位置、病灶數量及ADC值等方面差異有統計學意義(表1)。兩者對比，PA好發女性患者，多位于腮腺上極，AL好發男性患者，常有吸煙史，多位于下極，AL較PA發生在雙側、多發更為常見。

表1 臨床及MRI影像特征比較

24例PA中，1例多發，共25個病灶。其中20例(20/24)術前診斷正確，3例(3/24)術前診斷為AL，其中1例(1/24)術前診斷性質待定，黏液表皮樣癌不能除外，這可能主要由于MRI圖像上病灶局部包膜不清，考慮似有脂肪侵犯可能。24例中，在T1WI上呈低信號(18/24)或等信號(6/24)，其中1例病灶T1WI上腫塊內可見斑片狀高信號；在T2WI上呈高信號(21/24)或等信號(3/24)，在DWI上為均勻(9/24)或不均勻(15/24)高信號，ADC圖上均為高信號，增強掃描表現為均勻(5/24)或不均勻(19/24)強化，強化方式主要為漸進性、延遲強化(圖1)。

圖1A-圖1E 女，66歲，右側腮腺PA。圖1A T1WI上分葉狀結節,呈均勻低信號(箭),邊界清晰；圖1B T2WI_STIR上呈不均勻高信號；圖1C DWI上呈不均勻稍高信號；圖 1D ADC圖呈高信號,ADC值2.456×10-3mm2/s；圖1E 增強掃描呈漸進性不均勻強化。圖2A-圖2E 男，52歲，左側腮腺AL。圖2A T1WI上橢圓形結節,呈均勻低信號(箭),邊界清晰；圖2B T2WI_STIR上呈稍高信號；圖2C DWI上呈不均勻高信號；圖2D ADC 圖呈低信號,ADC值0.904×103mm2/s；圖2E 增強掃描呈明顯均勻強化。

17例AL中，8例多發，共28個病灶。其中13例(13/17)術前診斷正確，1例(1/24)術前診斷為PA，3例(3/17)診斷不明確。17例中，在T1WI上呈低信號(12/17)或等信號(5/17)，在T2WI上呈高信號(13/17)或等信號(4/17)，其中2例(2/17)病灶內可見流空血管影，4例(4/17)病灶邊緣可見低信號的“貼邊血管”征，在DWI上為均勻(6/17)或不均勻(11/17)高信號，ADC圖上均為低信號，增強掃描表現為均勻(3/17)或不均勻(14/17)強化，強化方式與PA不同，主要為“快進快出”(圖2)。兩種腫瘤在T1WI、T2WI、DWI上的信號特征差異無意義(P<0.001，表1)。

2.2 PA 與AL 的ADC 值及其診斷效能PA 平均ADC 值為1.471×10-3mm2/s，顯著高于AL的0.913×10-3mm2/s，兩者在統計上存在差異(P<0.001，見表1)。當ADC 值為1.261×10-3mm2/s作為鑒別PA與AL診斷閾值時，敏感度為79.2%、特異度為88.2%，曲線下面積(area under curve，AUC)為0.897，95%CI(0.805～0.989)，說明使用ADC值來鑒別這兩種良性腫瘤具有較好的診斷效能(圖3)。

圖3 ADC值鑒別PA與AL的ROC曲線

3 討 論

MRI技術在診斷腮腺腫瘤中有顯著優勢，可清晰觀察腮腺病變周圍軟組織結構，并對腫瘤周圍血管、脂肪組織及淋巴、神經等精細解剖是否受侵做出準確評估[6-7]。DWI作為功能成像的一種模式，通過量化組織內水分子擴散運動的受限程度，即ADC值來反映腫瘤生物學特性和微觀結構特征的信息[8]。DWI上有助于顯示高信號的病灶，在發現其他序列不易發現的隱匿病灶、明確病變范圍等方面有優勢[9]。增強掃描有助于顯示出腮腺腫瘤的形態學、區域范圍、內部成分以及血流動力學變化。

本研究對比了兩者之間的臨床資料(性別、年齡、是否吸煙史)，大部分PA為女性患者(18/24)，AL均為男性患者(17/17)且多有吸煙史(9/17)，兩者的性別和吸煙史在統計上是有差異的(P<0.05)，這與Kato H等[10]研究一致。魏培英等[11]研究中PA多見于中青年，AL多見于老年人，本次研究中AL平均年齡(55.47±10.51)也是高于PA(50.21±11.31)的，但是差異在統計上無明顯意義，這可能與本研究樣本量偏少有一定的關系。

本研究比較全面地分析了這兩類腫瘤的常規MRI表現(最大徑、側別、部分、位置、數量、形狀、邊界、有無囊變及包膜)，得到PA與AL兩者在側別、位置、病灶數量等方面存在差異(P<0.05)。兩者對比，PA多位于腮腺上極(17/24)，均在單側(24/24)，單發(23/24)為主，只有1例為多發病灶，而AL多位于腮腺下極(14/17)，AL較PA發生在雙側(6/17)、多發(8/17)更為常見，與Wang CW等[12]研究一致。滿育平等[13]研究認為PA中較多病灶的形狀可見分葉征，這可能與PA在病理上存在一定的侵襲性有關。

兩組病灶在T1WI上均呈低或等信號，這主要是由于病變在高信號的脂肪組織的襯托下表現為相對低或等信號，其中1例PA伴出血，表現為T1WI上低信號的病灶內可見斑片狀高信號。在T2WI上呈高或等信號，大多數病灶邊緣可見低信號包膜，病灶內發生囊變壞死時表現為信號不均勻。PA在DWI和ADC圖上表現為均勻或不均勻高信號，而LA在DWI上為高信號，ADC圖上均為低信號。造成以上這些信號差異，主要與兩種腫瘤的組織病理學成分有關[14]，PA內主要導管上皮和肌上皮細胞，間質內黏液樣和軟骨樣組織豐富，而LA內上皮成分是嗜酸性的并且富含淋巴組織及密集排列的細胞核。 既往有學者[13]比較了5種不同b值在PA與LA的ADC測定結果的影響，發現b值為800s/mm2時ADC值性能最好。因此本研究選用b值800s/mm2。本研究得到PA的平均ADC值為1.471×10-3mm2/s，顯著高于LA的0.913×10-3mm2/s，兩者之間ADC值在統計上存在差異(t=5.328，P<0.001)，這主要與兩者的細胞密度及細胞成分有關，PA的病理成分主要為上皮、黏液樣及軟骨樣的組織，細胞外間隙大，且細胞排列并不緊密，水分子彌散受限不明顯，ADC值相對較高[15]。而LA內富含淋巴基質及腺上皮分泌的高濃度黏蛋白，細胞核排列密集，細胞外間隙相對較小，水分子彌散受限明顯，ADC值降低明顯[16]。增強掃描PA病灶多呈現漸進性、延遲強化，這主要與其病理上微血管密度低，細胞外間隙大等有關。而LA病灶多表現為早期迅速強化并快速廓清，主要與其內含有豐富擴張的毛細血管，微血管密度高有關，而這一特征性表現與既往研究結果一致[17]。

由于本研究收集的病例數偏少,收集過程中可能存在一定的選擇偏倚，在后續的研究中會進一步擴大樣本量、收集多中心數據完善相關研究。

綜上所述，本研究基于PA和AL的臨床資料、常規MRI、DWI、ADC值及增強掃描等多參數影像資料進行綜合分析，有助于鑒別腮腺兩種常見的良性腫瘤，幫助臨床在術前選擇合適的術式。