前門控技術在復雜先天性心臟病的應用價值＊

蘇貫瑞 藍 江 曹楨斌

廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院醫學影像科(廣西 南寧 530031)

小兒先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)系胚胎期心臟血管發育異常而造成的畸形性疾病[1]。伴有2種或2種以上畸形的先天性心臟病，即為復雜型先天性心臟病。多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography computed tomography，MSCT)對疾病全面、準確、直觀的分析及判斷，為制定手術方案、術前風險評估及術后隨訪具有重要價值[2]。MSCT掃描方式有多種，其中前瞻性心電門控觸發序列掃描(前門控)和非心電門控大螺距掃描(非門控)都具有低X線輻射劑量，本次研究比較兩種掃描方式在復雜型先天性心臟病中顯示心內結構和病變的能力、圖像質量、輻射劑量的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2019年6月至2021年3月進行小兒先天性心臟病CTA檢查并進行手術治療的56例患者。將患者隨機分為2組，A組為前門控掃描模式28例，Β組為非門控掃描模式28例。

納入標準：年齡為4個月至4歲患兒，體重為5-20kg，全部患者家屬簽署知情同意書。排除標準：低體重兒，單純性先天性心臟病。

1.2 儀器與方法使用我院GE Discovery HD 128層螺旋CT。所有患兒檢查前使用水合氯醛按0.5ml/kg灌腸鎮靜，如不配合加地西泮靜脈注射。掃描范圍從胸廓入口至膈下2cm，層厚0.625mm，Asir40%，CTA延時時間均采用手動觸發掃描，觸發層面于左右心室水平，感興趣區設置在降主動脈，待左右心室對比劑濃度均達到120HU時，手動觸發掃描，動脈期掃描完成后15秒進行靜脈期掃描。采用雙筒高壓注射器，選用對比劑碘海醇350mgI/100mL，先以速率0.5-2.0ml/s，劑量1.5-2.0ml/kg注射對比劑，再以相同速率注射生理鹽水10-20mL。A組患兒連上心電監護，采用前門控技術，觸發期相為R-R間期40%，動態補充重疊40ms，轉速0.35s/圈，100kv，150mA；Β組采用非門控，轉速0.4s/圈，螺距0.984:1，100kv，自動管電流技術，噪聲指數23.21，mA范圍50-300。所有患兒的圖像傳至AW4.7工作站，進行MPR、VR、MIP等圖像后處理，顯示心房、心室、房室間隔，心外大血管等。

1.3 計算有效輻射劑量利用掃描后的劑量長度乘積(DLP)，乘以轉換因子(K)，得到患兒的有效輻射劑量(ED)。K值采用歐洲CT質量標準指南[3]：4個月～1歲，K為0.026，1～5歲，K為0.018(K值單位mSv·mGy-1·cm-1)。

1.4 圖像質量及評價采用雙盲法，由課題兩位高年資主治醫師對心內結構如房、室間隔與左、右室流出道的顯示，有無偽影進行圖像質量評分：5分，心內結構顯示清晰；4分，心內結構顯示清晰，稍有偽影；3分，少部分結構顯示欠清，稍有偽影；2分，少部分結構顯示不清；1分，部分結構顯示不清，嚴重偽影。評分≥2分用于診斷，結論不同時，商討達成一致作為最終得分。

1.5 檢查結果的準確率比較以術后大體病理診斷為金標準，比較兩組病例術前CT診斷報告對顯示心內結構異常和病變的診斷準確性。

1.6 統計學方法使用SPSS 22.0軟件，采用獨立樣本T檢驗分析兩組間年齡、體重、掃描范圍和有效輻射劑量的差異。圖像質量評價使用kappa一致性檢驗，kappa值取值0～1之間，表示兩名影像科閱片醫生一致性程度。對顯示心內結構異常和病變的診斷準確率使用χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料比較A組男16例，女12例，平均年齡15個月，平均體重7.45kg，掃描范圍124.38±20.05 mm。Β組男15例，女13例，平均年齡12個月，平均體重7.63kg，掃描范圍130.64±18.89mm。兩組間年齡、體重和掃描范圍P值>0.05，差別無統計學意義。

2.2 有效輻射劑量比較A組有效輻射劑量為0.91±0.16msv，Β組為1.05±0.25msv，P值<0.05，差別有統計學意義，A組患兒所受的有效輻射劑量低于Β組，如表1。

表1 一般資料與有效輻射劑量比較

2.3 圖像質量比較kappa值為0.71，表示兩名閱片醫生一致性較好。A組圖像質量主觀評分為4分＋，Β組大多數病例為2分＋，A組的圖像清晰，顯示心內結構比較細膩，邊界清晰，偽影比較少，診斷信心較為充足，如圖1-4。

圖1-圖2 A組前門控圖像，清楚顯示房、室間隔，邊界清楚；圖3-圖4 B組非門控大螺距圖像，心臟搏動偽影嚴重，房、室間隔顯示模糊，邊 界不清。

2.4 檢查結果準確率比較A組診斷準確率為96.0%(72/75)，漏診卵圓孔未閉2例，肺動脈輕度狹窄1例，Β組診斷準確率為86.8%(79/91),漏診卵圓孔未閉9例，肌部室缺1例，動脈導管未閉1例，右室異常肌束1例，誤診為卵圓孔未閉1例。A組術前CT診斷準確率大于Β組，差異有統計學意義(χ2=4.222，P值<0.05)，如表2。

表2 CT術前診斷結果準確率

3 討 論

目前小兒先天性心臟病的MSCT掃描方式有五種，如前門控、非門控、回顧性心電門控技術(后門控)、前瞻性心電門控大螺距掃描與容積穿梭技術(搖籃床技術)[4-6]等。前門控技術是根據心電監控預設R-R間期的百分比觸發序列掃描，掃描模式為掃描-移床-掃描，是間歇性出X射線[7]，因小兒掃描范圍比較小，一般出3-4次X射線就能完成檢查，患兒所受的有效輻射劑量明顯減少[8]。非門控螺距比較大，如Β組螺距為0.984：1，掃描時間比較短，患者所受的有效輻射劑量相對較低。因此，兩者都具有低X線輻射劑量。進行CT檢查時患者所受的有效輻射劑量與掃描范圍、體重成正比，掃描范圍越大，X線曝光時間越長，患者所受的有效輻射劑量就越大，反之亦然[9]。Β組因采用了自動管電流技術，患兒年齡越大，體重越大，在圖像質量達到所設定的噪聲指數下，掃描時毫安秒必然會增加，患兒所受的有效輻射劑量也相應增加[10]。AΒ兩組患兒的年齡、體重和掃描范圍差別無統計學意義，兩組的有效輻射劑量才有可比性，A組患兒所受的有效輻射劑量低于Β組。

以往研究表明，MSCT在CHD中對于心外結構顯示的準確性明顯高于心臟彩超[11-12]，但對于心內結構和瓣膜顯示的準確性不如心臟彩超[13]。本次研究主要比較兩種CT掃描方式對CHD心內結構的顯示，A組的圖像質量主觀評分和術前診斷準確率明顯高于Β組。由于幼兒心率較快，常大于120次/分，且無法控制呼吸，心臟搏動、呼吸偽影以及高濃度對比劑偽影降低CT圖像質量，給觀察心內結構和瓣膜病變帶來較大的挑戰[14]。為減少心臟搏動等偽影，常采用門控掃描技術。A組采用前門控技術，觸發期相選擇在心臟凍結最佳的R-R間期40%左右[15]，降低有效輻射劑量同時清楚顯示房、室間隔等心內結構，邊界清楚，影像比較細膩，偽影比較少，診斷信心較為充足，誤診率較小，與張秉權[16]等研究結果相似。Β組采用較大的螺距，心臟搏動偽影等偽影無法有效控制，心內結構顯示欠佳，邊界模糊，對較小的房、室間缺損和動脈導管未閉較易漏診，本研究漏診率較大，為13.2%，常需結合心臟彩超才能提高其術前診斷的準確率[17]。

128層MSCT前門控技術在復雜型小兒先心病中既可以降低患兒有效輻射劑量，又能清楚顯示心內外結構，具有很好的應用前景，提倡推廣使用。