血管造影技術引導下超選擇性子宮動脈栓塞對子宮肌瘤患者卵巢功能、生育功能及遠期復發的影響＊

高輝玲 金 釗 鄭 國 許小雪

1.河北生殖婦產醫院放射介入科 (河北 石家莊 050000)

2.曲陽縣人民醫院放射科 (河北 保定 073100)

子宮肌瘤多發于30～50歲女性，發病率在40%左右，對育齡期女性的卵巢功能和生育功能產生嚴重不利影響[1]。外科手術是臨床治療子宮肌瘤的傳統手段，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是首選術式，能有效切除腫瘤組織，改善臨床癥狀[2-3]。但大量臨床實踐證實，即使腹腔鏡手術具有微創、損傷小、安全性高等優點，也無法避免術中對子宮內膜正常生理功能的干擾，會降低妊娠率，難以滿足育齡期患者的生育需求[4-5]。血管造影技術引導下超選擇性子宮動脈栓塞(uterine artery embolism，UAE)術是一種新型微創術式，通過利用血管造影技術進行定位引導，精準地向雙側子宮動脈注入栓塞劑，從而成功阻斷子宮肌瘤血供，使其缺血壞死，能保留完整的子宮內膜，為后續妊娠提供良好的生理條件[6-7]。但目前尚未有報道證實血管造影技術引導下超選擇性UAE術對子宮肌瘤患者卵巢功能、生育功能及遠期復發的影響，故本研究圍繞該課題展開分析，旨在為臨床提供理論依據，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究征得我院倫理委員會同意(20170024)。選取2017年-2020年我院子宮肌瘤患者98例，隨機數字表法分為兩組，每組49例。兩組年齡、病程、肌瘤直徑、就診時主要癥狀、肌瘤類型、肌瘤發生情況等資料均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

表3 兩組手術相關指標比較

納入標準：均確診為子宮肌瘤；均具備手術指征；臨床資料完整。排除標準：伴有惡性腫瘤的患者；合并其他婦科疾病的患者；妊娠期、哺乳期女性；存在炎癥性疾病的患者；合并免疫性疾病的患者；伴有凝血功能障礙的患者；存在手術禁忌的患者?；颊呔?，自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法對照組采取腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術治療，患者均取仰臥位，氣管插管全麻，觀察孔選擇臍部上緣1cm處，將腹腔鏡及Trocar由此置入，建立人工氣腹，壓力為12～14mmHg，探查子宮肌瘤及腹腔內粘連情況，于左右兩側髂前上棘2cm處分別作兩個操作孔，由此置入手術器械，于腹腔鏡條件下，利用超聲刀切開假包膜，切斷瘤蒂，剔除子宮肌瘤，確認剔除徹底后行電凝止血處理，最后關閉切口。

觀察組采取血管造影技術引導下超選擇性UAE術治療，患者均取仰臥位，局麻，于右側股動脈穿刺(Seldinger法)，將導管(5 F)經右側髂外動脈及腹主動脈置入，至對側髂內動脈，完成后注射30mL造影劑，在血管造影技術引導下觀察盆腔動脈走行和子宮肌瘤染色情況，之后選擇合適的導管，置入導絲，順著導絲插入微導管，直至子宮動脈內，行明膠海綿顆粒+微彈簧圈栓塞子宮動脈末梢血管，明確栓塞成功后，撤出導管，對同側子宮動脈進行栓塞，完成后取出導管，壓迫止血。

1.3 觀察指標(1)兩組臨床療效。月經異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀消失，卵巢功能復常，影像學檢查顯示肌瘤消失為痊愈；月經異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀明顯減輕，卵巢功能復常，影像學檢查顯示肌瘤縮?。?0%為顯效；月經異常、尿頻、墜脹感等臨床癥狀有所減輕，卵巢功能有所改善但未達到正常范圍，影像學檢查顯示肌瘤縮?。?0%為有效；無效：未達到以上標準，甚至加重。將痊愈、顯效、有效納入總有效率。(2)兩組手術相關指標。(3)兩組術前、術后1d、術后3個月免疫炎性反應指標[白介

2.3 兩組免疫炎性反應指標比較術前，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1d，兩組血清IL-6、TNF-α水平均較術前升高，且觀察組低于對照組，兩組血清IL-10水平較術前降低，且觀察組高于對照組(P<0.05)；術后3個月，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較術前改善(P<0.05)，但兩組上述指標水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4、圖1。

圖1 兩組免疫炎性反應指標變化；圖2 兩組卵巢功能水平變化

表4 兩組免疫炎性反應指標比較

2.4 兩組卵巢功能比較術前，兩組血清E2、FSH、LH水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組血清E2、FSH、LH水平均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)，見表5、圖2。

表5 兩組卵巢功能比較

2.5 兩組腫瘤相關指標比較術前，兩組血清MMP-2、MMP-9、TIMP-2、TIMP-9水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月，兩組血清MMP-2、MMP-9水平均較術前降低，TIMP-2、TIMP-9水平較術前升高(P<0.05)，但兩組上述指標水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6、圖3。素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平，采集清晨空腹靜脈血3 mL，離心處理，取血清，采用免疫比濁法檢測上述指標水平。(4)兩組術前、術后3個月卵巢功能[黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)]水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取血清，采用Dx I800全自動免疫發光分析儀檢測。(5)兩組術前、術后3個月腫瘤相關指標[基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、組織金屬蛋白酶抑制劑-2(TIMP-2)、組織金屬蛋白酶抑制劑-9(TIMP-9)]水平，采集清晨空腹靜脈血3mL，離心處理，取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測。(6)兩組生育功能及復發情況，其中復發是指經超聲或磁共振檢查顯示原有位置又可見子宮肌瘤，或出現新的子宮肌瘤病灶。

圖3 兩組腫瘤相關指標水平變化

表6 兩組腫瘤相關指標比較(ng/mL)

1.4 統計學處理采用EpiData 3.1建立數據庫，統計分析在SPSS 22.0版本中進行。計量資料行Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗和Levene法方差齊性檢驗，正態分布且方差齊性時以(±s)表示、t檢驗；計數資料以n(%)表示，χ2檢驗。P<0.05的雙尾分析表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率97.96%與對照組91.84%相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組手術相關指標比較觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后下床活動及住院時間均短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.6 兩組生育功能及復發情況隨訪3年，觀察組失訪7例，對照組失訪5例。期間，觀察組妊娠23例，復發2例，分別占54.76%(23/42)、4.76%(2/42)；對照組妊娠22例，復發1例，分別占50.00%(22/44)、2.27%(2/44)，兩組妊娠率、復發率相比，差異無統計學意義(χ21=0.195，χ22=0.216，均P>0.05)。

3 討 論

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與血管造影技術引導下超選擇性UAE術應用于子宮肌瘤治療中均具有微創性，對機體造成的創傷程度較輕，術后恢復較快。但目前臨床上關于這兩種術式在子宮肌瘤中的應用價值仍存在爭議，未形成統一共識。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術是臨床治療子宮肌瘤的主要外科手術方式，無需作大切口，僅需經穿刺作觀察孔和操作孔便可進行手術探查與操作，在剔除子宮肌瘤方面具有顯著效果[8-9]。既往多項國內外研究證實，腹腔鏡手術的治療效果與開放手術基本相同，還能減輕手術創傷，減少并發癥，故其逐漸替代開放手術成為子宮肌瘤患者的首選術式[10-11]。超選擇性UAE術屬于介入治療方法，是經由穿刺置管完成子宮動脈栓塞達到治療目的[12]。但研究表明，穿刺置管位置、導管選擇是否合適等因素均會影響UAE術的治療效果[13]。血管造影技術是臨床較為常用的影像學檢查方法，在血管相關疾病診治中具有重要指導價值，近年來逐漸被用于UAE術中，能利用造影劑顯示子宮肌瘤染色情況及盆腔動脈走行情況，為置管和導管選擇提供可靠的指導信息[14-15]。本研究結果顯示，兩組總有效率無顯著差異，在手術方面，觀察組除了手術時間延長外，在術中出血量、術后恢復進程方面有明顯優勢，是由于超選擇性UAE術中需進行血管造影技術穿刺，還需完成導管置管等操作，從而延長手術時間，而該術式僅需對主要供血動脈性肌瘤內部小血管給予明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐妓ㄈ幚?，保證肌瘤組織血管床形成血栓即可，能完全避免對周圍正常組織的損傷，且術中未進行外科手術操作，可顯著減輕手術創傷[16]。因此，該術式可明顯減少術中出血量，加快術后恢復。

IL-6是炎性因子，具有聚集中性粒細胞作用，在機體受到創傷或發生炎癥性改變時呈顯著升高趨勢；IL-10屬于抗炎因子，水平下降提示機體免疫功能減弱或出現炎癥反應；TNF-α水平升高會加快級聯炎癥反應發生發展[17-18]。本研究發現，術后1d，兩組血清IL-6、TNF-α水平均較術前升高，且觀察組低于對照組，兩組血清IL-10水平較術前降低，且觀察組高于對照組，可見血管造影技術引導下超選擇性UAE術能明顯減輕手術所造成的免疫炎性反應。與該術式無需進行剔除或切除子宮肌瘤及相關組織等有創操作，僅對子宮肌瘤相關血栓作栓塞處理有關[19]。本研究還發現，術后3個月，兩組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均較術前改善，但兩組間無顯著差異，一方面是由于子宮肌瘤發病過程中本就伴有免疫炎性反應，導致術前血清IL-6、IL-10、TNF-α水平表達異常，而經由治療后子宮肌瘤消失，免疫炎性反應隨之消失，故術后3個月上述指標明顯改善[20]；另一方面則說明腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與血管造影技術引導下超選擇性UAE術在術后3個月對子宮肌瘤造成的免疫炎性反應的改善效果相當。

有文獻指出，當E2、FSH、LH等雌激素水平異常升高時能直接刺激子宮肌瘤細胞組織迅速增殖，從而加速子宮肌瘤病灶生長[21]。在一項對比常規外科手術與超選擇性UAE術的報道中顯示，超選擇性UAE術在調節E2、FSH、LH等雌激素水平、改善卵巢功能方面具有明顯優勢[22]。本研究表明，術后3個月兩組血清E2、FSH、LH水平均較術前降低，且觀察組低于對照組，可見血管造影技術引導下超選擇性UAE術能促進術后卵巢功能改善。原因在于該術式能避免損傷子宮內膜組織，有利于卵巢功能恢復，且該術式不僅不會影響卵巢動脈血供，還會經由側支循環補充血供，一定程度保護子宮組織和卵巢功能。

研究證實，子宮肌瘤組織中MMPs含量豐富，是參與子宮肌瘤發生發展的重要因素之一[23]。本研究發現，術后3個月，兩組血清MMP-2、MMP-9水平均較術前降低，TIMP-2、TIMP-9水平較術前升高，但兩組間無顯著差異。MMP-2、MMP-9是MMPs家族的重要成員，前者能加快病灶浸潤，后者能促進子宮肌瘤內部新生血管形成；TIMP-2、TIMP-9則是兩者特異性抑制劑，能抑制子宮肌瘤生長[24]。產生上述結果則說明子宮肌瘤栓塞與剔除術在消滅腫瘤活性方面作用相當。

此外，本研究隨訪3年發現，兩組妊娠率、復發率無顯著差異，與袁書堂[25]報道中血管造影技術引導下超選擇性UAE術能提高妊娠率的結果不一致，可能是由于本研究病例來源單一，樣本量偏少，造成數據偏倚而致，今后需聯合多中心增加樣本量，做進一步探討與分析。

綜上可知，血管造影技術引導下超選擇性UAE術治療子宮肌瘤患者療效顯著，能優化手術情況，促進術后恢復，減輕炎癥免疫損傷，加快卵巢功能、生育功能改善，且遠期復發率低。