子宮內膜癌增強MRI定量參數變化與臨床特征的關系及對預后的預測價值分析＊

楊川樺 姜 萍 謝 剛

四川省自貢市第四人民醫院放射科(四川 自貢 631000)

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)發病率約占生殖道惡性腫瘤20%～30%，術后5年生存率約為74%[1-3]。EC患病早期可通過手術治療獲得較好預后效果，但少部分患者會出現復發及轉移，導致預后較差[4]。因而準確評估EC患者預后有助于臨床選取合理治療方式。磁共振成像(MRI)可顯示較小血管分支并獲取優質血管圖像，而增強MRI可通過對比血流動力學評價腫瘤功能狀態，顯示更多更小病灶，在一定程度上可避免瘤周異常強化對瘤體的干擾，并可提供病灶血供、微血管通透性、血流灌注等信息，反映腫瘤生物學特點、異質性，還可用于鑒別腫瘤，提高腫瘤診斷、病理類型鑒別等可靠性[5-6]。目前關于增強MRI定量參數對EC患者預后的預測價值仍需大量數據循證支持，本研究嘗試對此進行探究，分析增強MRI定量參數與EC患者臨床特征相關性，并分析其對預后的預測價值，為臨床評估EC病情、預測預后轉歸方向提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2022年3月本院98例EC患者作為研究組，另選同期98例子宮內膜良性病變患者作為對照組。研究組：年齡49～71(59.63±3.46)歲，體質量指數20～28(24.13±1.18)kg/m2，絕經：是63例、否35例，病理類型：子宮內膜樣腺癌86例、非子宮內膜樣腺癌12例；病理分期[7]：Ⅰ～Ⅱ期75例、Ⅲ～Ⅳ期23例；淋巴結轉移：有25例、無73例；分化程度：高分化51例、中分化25例、低分化22例；宮頸間質累及情況：累及27例、未累及71例；子宮肌層浸潤深度[8]：無浸潤26例、浸潤＜1/2肌層42例、浸潤≥1/2肌層30例；陰道出血：是71例、否27例。對照組：年齡47～73(60.03±4.02)歲，體質量指數20～28(23.96±1.27)kg/m2，絕經：是71例、否27例，病理類型：子宮內膜增生54例、子宮內膜息肉44例；陰道出血：是66例、否32例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會批準。

納入標準：符合EC診斷標準[9]；首次確診；檢查前未接受相關治療；入組后接受增強MRI檢查；認知功能良好；簽署知情同意書。排除標準：伴有肝腎功能障礙、急慢性感染疾病者；合并凝血功能障礙者；增強MRI檢查禁忌癥者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及隨訪 研究對象均接受以手術為主的綜合治療，治療結束后隨訪時間為1年，統計隨訪期間預后情況[10]，包括預后不良、預后良好，依據影像學檢查、腫瘤標志物檢查判斷復發或轉移情況。

1.2.2 增強MRI檢查 采用3.0T MRI掃描儀(德國西門子公司)進行常規掃描，掃描部位：軸位T1WI、T2WI、矢狀位T2WI，校正T1 VIΒE橫斷位掃描：全視野260mm×260mm，回波時間(TE)/重復時間(TR)1.74/5.08ms，體素設置為1.9mm×1.4mm×3.6mm，層厚設置為3.6mm，層間距設置為3.6mm×20%，增強掃描參數：TE/TR設置為1.66/4.24ms，體素1.9mm×1.4mm×3.6mm，翻轉角設置為15°，層厚、矩陣分別設置為3.6mm、138×192，采集次數、掃描時間分別為35次、331s，檢查前注射釓貝葡胺0.1mmol/kg，2.5mL/s。掃描結束后將數據導入工作站，確定感興趣區(ROI)范圍并采用Tissue4D軟件分析圖像，由2名放射科診斷醫師判讀，并計算速率常數(Kep)、容量轉移常數(Ktrans)、血管外細胞外間隙容積比(Ve)。

1.3 觀察指標(1)對比不同組別、研究組不同臨床特征患者增強MRI定量參數Kep、Ktrans、Ve，分析其與臨床特征相關性。(2)比較不同預后患者Kep、Ktrans、Ve，分析其對預后的預測價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 26.0、Medcalc(version 19.04)軟件進行統計學分析，計量資料采用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩間比較采用SNK-q檢驗；計數資料采用n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Spearman法，r值確定正負性相關；影響因素分析采用Logistic多因素；采用受試者工作特征曲線(ROC)評價預測價值，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組增強MRI定量參數比較研究組Kep、Ktrans、Ve高于對照組(P<0.05)。見表1。典型病例MRI圖像見圖1-2。

圖1A-圖1C 典型EC患者MRI圖像；EC患者，年齡78歲，圖1A為T2WI矢狀位，子宮體腔稍高信號腫塊，較正常子宮內膜 信號稍低；圖1B為T2WI抑脂像軸位，子宮腔高信號腫塊，結合帶模糊消失，侵及肌層＜1/2；圖1C為 T1WI 抑脂像增強，輕度強化，強化程度低于子宮肌層。圖2A-圖2C 典型子宮內膜增生患者MRI圖像；子宮內膜增生患者，年齡46歲，圖2A為T2WI矢狀位，子宮內膜增厚呈腫 塊狀，向宮頸管突出，信號不均勻，散見小囊狀高信號；圖2B為T2WI抑脂像軸位，子宮腔高信號腫塊；圖 2C為T1WI 抑脂像增強，不均勻強化，其內多發未強化小囊影。

表1 兩組增強MRI定量參數比較

2.2 不同臨床特征患者增強MRI定量參數比較研究組不同病理類型患者Kep、Ktrans、Ve比較差異無統計學意義(P>0.05)，不同病理分期、淋巴結轉移、分化程度、宮頸間質累及情況、子宮肌層浸潤深度患者Kep、Ktrans、Ve比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床特征患者增強MRI定量參數比較

2.3 增強MRI定量參數與EC臨床特征的相關性Kep、Ktrans、Ve與EC病理分期(賦值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ～Ⅳ期=2)、淋巴結轉移(賦值：無=0，有=1)、宮頸間質累及情況(賦值：未累及=0，累及=1)、子宮肌層浸潤深度(賦值：無浸潤=1，浸潤＜1/2肌層=2，浸潤≥1/2肌層=3)呈正相關，與分化程度(賦值：低分化=1，中分化=2，高分化=3)呈負相關(P<0.05)。見表3。

表3 增強MRI定量參數與EC臨床特征的相關性

2.4 不同預后患者增強MRI定量參數比較研究組隨訪1年失訪3例(因聯系方式失效、家庭住址變遷失訪)，完成隨訪的95例患者中預后良好62例，預后不良33例，其中復發19例，轉移8例，死亡6例。預后不良患者Kep、Ktrans、Ve高于預后良好患者(P<0.05)。見表4。

表4 不同預后患者增強MRI定量參數比較

2.5 EC預后影響因素分析以EC患者是否發生預后不良為因變量(賦值：未發生=0，發生=1)，將(賦值：Ⅰ～Ⅱ期=1，Ⅲ～Ⅳ期=2)、淋巴結轉移(賦值：無=0，有=1)、分化程度(賦值：低分化=1，中分化=2，高分化=3)、宮頸間質累及情況(賦值：未累及=0，累及=1)、子宮肌層浸潤深度(賦值：無浸潤=1，浸潤＜1/2肌層=2，浸潤≥1/2肌層=3)、Kep(賦值：連續變量，納入實測值)、Ktrans(賦值：連續變量，納入實測值)、Ve(賦值：連續變量，納入實測值)作為自變量，通過單因素、Logistic多因素分析顯示Kep、Ktrans、Ve與EC患者預后不良顯著相關(P<0.05)。見表5。

表5 EC預后影響因素分析

2.6 增強MRI定量參數預測預后的價值繪制Kep、Ktrans、Ve預測EC患者預后不良的ROC曲線(見圖3)，結果顯示，各參數單獨預測的AUC分別為0.800、0.789、0.770，聯合預測的AUC為0.903，大于各參數單獨預測的AUC(P<0.05)。見表6-7。

圖3 增強MRI定量參數預測預后不良的ROC曲線

表6 增強MRI定量參數預測預后的價值

3 討 論

EC發病機制與腫瘤新生血管生成、遺傳有關，肌層浸潤程度、分化程度等相關[11-12]。常規MRI可利用影像學圖像上差異評估EC病理特征，但易受肌層信號等因素影響，影響MRI對臨床特征的評價[13]。因而需尋找有效方法為臨床醫師評估預后提供參考。

增強MRI可鑒別不同信號組織，其定量參數Kep、Ktrans、Ve可反映血管通透性、病灶微血管生成、血流灌注等微環境改變，有助于了解腫瘤分化、惡性程度，增強MRI檢查時對比劑可快速外漏，分析對比劑濃度可定量檢測圖像[14-15]。Ktrans數值升高表明病灶組織血流灌注升高、通透性增加，易出現腫瘤轉移，還可表明組織細胞增殖活性程度；Kep值越高表明血管通透性越高；Ve可在一定程度上反映腫瘤血管生成，且與新生血管增多、微血管通透程度密切相關[16-19]。本研究結果顯示，研究組Kep、Ktrans、Ve高于對照組，這與既往研究結果相似[20]。其原因可能為EC代謝率高、組織生長快速，病灶內新血管數量較多，增強MRI檢查時對比劑進入較早。由此推測病灶內新生血管更為豐富，Kep、Ktrans、Ve也更高。Ktrans、Kep與組織內血流灌注量、血管壁通透性、微血管表面積有關，腫瘤惡性程度越高，其所需氧及營養物質越多，因而Ktrans、Kep越高[21-22]。Kep、Ktrans、Ve隨著EC臨床分期升高、分化程度降低、肌層浸潤深度增高而呈增高趨勢[23-24]。本研究結果顯示，隨著病理分期升高、淋巴結轉移、宮頸間質累及、子宮肌層浸潤深度增加、分化程度降低，Kep、Ktrans、Ve明顯升高，提示Kep、Ktrans、Ve可能為臨床判斷EC患者臨床特征提供數據參考。分析原因可能為隨著腫瘤血管通透性增加，可為腫瘤生長提供有利條件，進一步促使腫瘤細胞增殖、轉移，因而Kep、Ktrans、Ve呈上升趨勢[25-26]。本研究發現Kep、Ktrans、Ve對區分EC臨床特征具有一定價值。分析后認為腫瘤惡性程度越高，腫瘤內部血管數量增多，腫瘤壞死率升高，新生血管的密度相對較小，細胞血管外間隙增大，血管灌注能力、血管通透性增加，對比劑易透過血管壁，因而檢測到Kep、Ktrans、Ve上升。

增強MRI檢查顯示EC病灶部位細胞核增大、細胞結構增多、細胞間隙縮小，且子宮肌層血供與病灶組織存在一定差異性，因而可用于診斷EC[27-28]。但增強MRI檢查在EC預后預測應用中尚未見報道，本研究結果顯示，預后不良者Kep、Ktrans、Ve高于預后良好者，且Logistic多因素分析顯示Kep、Ktrans、Ve與EC患者預后不良顯著相關，提示Kep、Ktrans、Ve越高者其預后越差。分析其原因可能為Kep、Ktrans、Ve越高者病灶部位新生血管活躍程度越強，腫瘤局部血流灌注、惡性程度也越高，腫瘤細胞分化越差，導致預后較差[29-30]。同時本研究結果顯示，增強MRI定量參數聯合預測預后的AUC大于各參數單獨預測，提示增強MRI定量參數對EC患者預后不良具有一定預測價值。

綜上所述，EC患者增強MRI定量參數Kep、Ktrans、Ve升高，且與臨床特征密切相關，聯合檢測可有效預測預后，有助于指導臨床治療。