針刀松解聯合Mulligan手法治療中期膝骨關節炎臨床觀察

唐占英 肖 靜 李唯薇 王詩云 胡志俊 仲衛紅

(1 上海中醫藥大學附屬龍華醫院康復科,上海,200032; 2 上海市金山區中西醫結合醫院康復科,上海,201501; 3 福建中醫藥大學附屬康復醫院,福州,350003)

膝骨關節炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床常見骨退變疾病,該病好發于中老年人,以膝關節疼痛、僵硬、功能障礙等為主要臨床表現。年齡、性別、體質量、創傷以及其他膝關節的過度使用等,都是KOA的高危因素。這些高危因素可導致膝關節軟骨異常的壓力負荷,進而引起關節軟骨發生退行性變性,最后整個關節,包括關節軟骨、軟骨下骨、膝關節外周韌帶、滑膜、滑囊和其他關節結構受到影響。

KOA嚴重影響老年人生命質量[1],特別是中晚期KOA。在KOA中期,患者膝關節逐漸開始出現關節間隙狹窄,關節軟骨層變薄,膝關節周圍骨贅形成等,并隨疾病進展,晚期出現膝內翻或外翻畸形,最終導致膝關節置換。

因此,如何有效改善中期KOA患者臨床癥狀,延緩其向晚期進展,提高其生命質量是臨床治療關注的重點。本研究應用針刀松解聯合Mulligan手法治療中度退變性KOA,取得令人滿意的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月至2020年9月上海中醫藥大學附屬龍華醫院和上海中醫藥大學附屬龍華醫院金山分院門診收治的KOA患者120例作為研究對象,按照隨機數字表法隨機分為針刀組、手法組和聯合組,每組40例。

1.2 診斷和分期標準

1.2.1 診斷標準 臨床診斷參考2018年中華醫學會骨科學分會關節外科組《骨關節炎診療指南》制定相關標準[2]:1)過去1個月中膝關節疼痛反復發作;2)影像學檢查:在X線圖像上,關節間隙變窄,可見關節邊緣的軟骨下骨硬化癥和(或)囊性變性以及骨贅形成;3)年齡≥50歲;4)晨僵時間≤30 min;5)活動時有摩擦音(感)。臨床符合診斷標準中1)+2)、3)、4)、5)條中的任意2條可診斷KOA。

1.2.2 分期標準 參考中華醫學會骨科分會關節外科學組2018年版《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》[3]制定的中期KOA診斷分期標準:1)疼痛,長時間的嚴重膝關節疼痛;2)活動,由于疼痛,復發性膝關節腫脹,引起的日?；顒邮芟?3)可能出現輕度膝內翻或外翻畸形;4)X線表現,關節間隙狹窄,中等程度的骨贅形成,輕度軟骨下骨硬化癥以及膝關節可能的骨畸形(包括內翻畸形、外翻畸形、屈曲畸形等)。K-L分級Ⅲ級。

1.3 納入標準 1)符合上述診斷標準,分期屬于中期的KOA患者;2)年齡50～80歲的原發性KOA者;3)患者及其家屬簽署了知情同意書。

1.4 排除標準 1)膝關節分期評定為初期、早期和晚期的患者;2)結核、感染、痛風、腫瘤或骨折引起的繼發性膝骨關節炎者;3)合并有凝血功能障礙,嚴重的心血管、腦血管疾病和嚴重的肝腎疾病;4)孕婦和哺乳期婦女;5)精神障礙或溝通障礙。

1.5 脫落與剔除標準 1)依從性較差、未按規定時間復診治療,無法判斷療效者;2)臨床研究資料不全,影響臨床療效評估者;3)在臨床研究過程中發生嚴重不良事件,不宜繼續接受本研究治療者;4)非治療因素自行退出者。

1.6 治療方法

3組治療周期均為3周,觀察隨訪周期為24周。

1.6.1 針刀組 采用針刀松解松解治療。具體治療方法如下:應用直徑0.8 mm的4型漢章針刀松解治療。在膝關節周圍用手指按壓尋找高張力點和筋結點,以膝關節內側為主,應用醫用記號筆標記,局部常規消毒,戴一次性無菌手套,應用0.5%利多卡因在每個操作部位局部注射1 mL,進行浸潤麻醉,再用小針刀沿麻醉點快速刺入皮膚皮下,再逐層深入至骨面,推針離開骨面,在筋膜層縱向疏通3～5刀、橫向剝離3～5刀,刀下有松動感后出刀,清潔傷口皮膚,輸液貼覆蓋,囑患者24～48 h保持操作部位干燥,防止感染。針刀松解治療每周1次,3次為1個療程,3次治療無效即止。

1.6.2 手法組 采用Mulligan手法治療。具體治療方法如下:先讓患者取端坐位,小腿自然下垂放松狀態,將軟墊或毛巾卷置于患者腘窩下,雙手握住患者小腿遠端,將小腿向足側緩慢進行長軸牽引,牽引時雙手用力均勻;然后,患者取俯臥位,膝下墊一枕頭,將Mulligan手法治療帶一端系于患腿脛骨關節處,另一端系于手法操作者腰部,讓患者屈曲膝關節,操作者利用皮帶做內外側滑動;然后,患者繼續取仰臥位,膝關節屈曲略小于受限角度,操作者手握住患者脛骨平臺,做出脛骨內旋的動作,將脛骨往背側滑動,同時指導患者屈曲膝關節;最后操作在雙手分別握住患側髕骨,進行上下左右松動,松動等級為4級。Mulligan手法治療每周2次,6次為1個療程,6次治療無效即止。

1.6.3 聯合組 采用針刀松解聯合Mulligan手法綜合治療。在每次針刀松解后2 d,開始Mulligan手法治療。針刀松解和Mulligan手法操作方法和療程同上。

1.7 觀察指標與方法

分別于治療前、治療3周、治療后24周進行臨床觀察和隨訪。

1.7.1 疼痛視覺模擬評分法(Visual Analog Scales,VAS) 應用VAS綜合評估治療前后和隨訪期,患者膝關節疼痛程度。0分代表無痛,10分代表嚴重疼痛,總分為10分。

1.7.2 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數量表評估 西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)量表包括24個項目,其中與疼痛有關的有5項,與關節僵硬有關的有2項,與身體功能有關的有17項。每項根據癥狀按無、輕度、中度、重度和極重分別評分為0分、1分、2分、3分和4分。其中,疼痛有關項目總計20分;關節僵硬有關項目總計8分;關節功能有關項目評分總計170分。評分越高表明病情越重。

1.7.3 5次坐-立試驗 以相關文獻[4]為參考進行測試?；颊呤紫热∽?雙手交叉抱于胸前,然后以最快的速度,連續完成5次從椅子坐位到站立起來的動作,記錄完成連續5次坐站動作的時間,單位為“s”。該測試主要評估患者膝關節行走能力和肌力水平。

1.8 療效判定標準 參考《中醫病證療效標準》(ZY/T001.1-94)[5]制定。臨床痊愈,癥狀減輕程度≥95%;顯效,癥狀減輕程度≥70%;有效,癥狀減輕程度≥30%;無效,癥狀改善程度不足30%,總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

針刀組有2例脫落,最終有38例納入統計分析,其中男23例,女15例;平均年齡(65.16±5.28)歲;平均病程(10.77±3.59)個月。手法組有4例脫落,最終有36例納入統計分析,其中男21例,女15例;平均年齡(63.21±6.76)歲;平均病程(10.39±5.27)個月。聯合組無病例脫落,最終40例全部納入統計分析,其中男19例,女21例;平均年齡(64.17±5.46)歲;平均病程(11.07±3.63)個月。一般資料經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

2.1 3組患者臨床療效比較 聯合組顯著優于針刀組和手法組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 3組患者VAS評分、WOMAC評分和5次坐立試驗所用時間比較 VAS評分、WOMAC評分和5次坐立試驗所用時間比較,3組患者治療前比較,差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者治療后及隨訪期與治療前比較,差異有統計學意義(P<0.01)。在治療后和隨訪期,3組VAS評分、WOMAC評分和5次坐立試驗所用時間比較,聯合組均優于針刀組和手法組(P<0.01)。見表3。

表3 3組患者VAS評分、WOMAC評分和5次坐立試驗所用時間比較

3 討論

KOA是一種以膝關節軟骨退行性改變和繼續骨質增生為主要特點的慢性病和多發病。隨著年齡的不斷增加,該病的發病率呈不斷上升趨勢。國內KOA患病率的流行病學Meta分析研究顯示,我國KOA的總體患病率達18%,女性患病率顯著高于男性。我國KOA呈現出患病率高,疾病負擔較重的特點[6]。

關于KOA的發病機制,早在1995年有關KOA的國際研討會就明確提出,KOA的發病是由于膝關節力學和生物學2個因素相互影響、共同作用引起軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨3者合成與降解失衡所導致。眾多學者圍繞KOA的軟骨細胞退變機制,力學因素在KOA發病中的作用等開展了不同探索。膝關節的骨骼結構和軟組織結構共同構成了膝關節動靜力平衡系統。其中,韌帶、肌肉、關節囊等軟組織,承擔應力和張力,構成了膝關節的動力系統;股骨、脛骨、髕骨和半月板等構成了膝關節的靜力系統,動靜力系統共同維持了關節運動的力學平衡[7]。有研究顯示,由于各種因素導致膝關節周圍肌肉、韌帶等經筋系統力學平衡失調,進而導致關節軟骨磨損增加,膝關節周圍骨質過度增生,骨骼系統平衡失調,使得關節軟骨進行性退變、壞死加速,促使病情惡化[8-9]。張英澤等[10]認為,內側脛骨平臺支撐著人體2/3的重量,而外側脛骨平臺在腓骨的支撐下承載的重量相對較小,這可能導致膝關節的退變過程中,膝關節內側和外側骨質疏松進程不均勻,膝關節周圍的肌肉、韌帶等軟組織力學平衡體系受到破壞。這些肌肉和韌帶長期反復地牽拉骨膜,導致局部骨贅形成,膝關節出現疼痛、功能活動受限等癥狀。也有研究提出,在KOA發生和發展的過程中,在膝關節退變中期和后期,多種因素引起筋骨失衡,出現膝關節不均勻沉降,下肢力線發生改變,導致膝關節穩定出現異常,關節內負重發生變化,進而引起KOA的不斷進展[11-12]。因此,在KOA中期,及時改善筋骨力學失衡狀態,平衡關節軟骨所受應力,對于延緩疾病進一步進展,具有重要意義。

目前,在KOA保守治療中,針刀療法具有便于操作、療效顯著的特點。徐聰等[13]應用針刀治療KOA患者發現,針刀療法可顯著改善KOA患者疼痛癥狀和膝關節功能。林木南等[14]采用三維有限元技術探討針刀治療KOA的生物力學效應,發現針刀可減輕KOA軟組織壓力,改善關節軟骨的壓應力,恢復關節內動靜力平衡,延緩關節軟骨退變?；A研究也顯示,針刀可以改善KOA兔脛骨前肌疲勞程度,提高膝關節側副韌帶強度,改善膝周軟組織力學特性,調整關節間隙,恢復膝關節力學平衡[15-17]。對于中晚期KOA,針刀局部松解不但可以有效減輕KOA兔模型股直肌、股二頭肌肌肉萎縮狀態,還能改善軟骨下骨的異常骨重塑,延緩疾病進展[18-19]。

在本研究中,聯用組在針刀治療后輔以Mulligan動態關節松動術,以進一步調節膝關節靜力平衡失調病理狀態,鞏固和增強針刀治療的臨床療效。Mulligan動態關節松動術是主要針對關節錯位和關節功能障礙的手法治療技術,該手法以“無痛、即時變化、持久”為原則,通過特定方向的手法操作,改善關節功能,促進關節無痛活動范圍。周知行等[20]發現,懸吊技術聯合Mulligan關節松動手法可以顯著緩解老年KOA患者關節疼痛癥狀,改善股四頭肌、腘繩肌肌力,促進膝關節功能恢復。宋慶軍等[21]對118例KOA患者進行關節松動術結合牽引療法的隨機對照試驗發現,牽引結合關節松動術治療KOA,能夠增加股脛關節間隙,緩解關節對滑膜、半月板等的卡壓,從而緩解疼痛,促進關節生理及附屬運動功能的恢復。本研究通過針刀松解,降低膝關節異常增高的肌張力,緩解膝關節周圍軟組織痙攣,消除痙攣和緊張的軟組織對膝關節周圍神經、血管的牽拉,達到緩解患者膝關節疼痛、僵硬的目的。另外,由于中期KOA,膝關節內側間隙開始出現狹窄,膝關節穩定性受損。因此,在針刀松解基礎上,聯合應用Mulligan手法,糾正膝關節下肢力學的結構,促使膝關節的運動重新回到正確的運動軌跡上。

綜上所述,應用針刀松解聯合Mulligan手法在減輕患者膝關節疼痛,改善關節功能方面,其療效顯著優于單純針刀松解治療和單純手法治療。在結束治療后24周,聯合組在膝關節疼痛和功能改善方面仍顯著優于針刀組和手法組,體現出針刀聯合手法“調衡筋骨”治療在即時效應和遠期療效方面更具優勢。

利益沖突聲明:無。