醫源性下肢假性動脈瘤的診治

陳誠 吳華東

隨著介入手術等以血管穿刺為主的侵入性診療技術的發展，以及圍術期抗凝、抗血小板藥物的廣泛應用，治療所導致的醫源性假性動脈瘤（iatrogenic pseudoaneurysm，IPA）的發生率也明顯增加。IPA 臨床表現以疼痛、局部包塊為主。IPA 是一種不穩定的血管相關疾病，極易發生破裂而導致大出血，甚至危及生命。目前臨床上對于IPA 的治療方法有多種，如切除合并血管重建、覆膜支架植入術、超聲引導下凝血酶注射術等[1]。本研究收集湖州市第一人民醫院近4年收治的經股動脈穿刺入路行介入治療并發股動脈IPA 患者，予以個體化治療，取得良好療效，現報道如下，以期為相關工作提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2019 年12 月至2023 年4 月湖州市第一人民醫院院收治的21 例IPA 患者，均為股動脈入路介入手術后出現IPA，其中男12 例，女9 例；年齡62～83（68.5±5.5）歲。病程最短3 d，最長3 個月，平均病程2周。瘤體直徑3.0～8.0 cm。臨床表現為原股動脈穿刺部位逐漸增大的腫塊，觸之有搏動感并伴有血管雜音，按壓瘤體近心端載瘤動脈時，瘤體搏動可減弱甚至消失。其中8 例患者腹股溝區皮膚淤青明顯，18 例患者的腹股溝區局部有明顯疼痛，同時合并假瘤區肢體功能障礙。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 所有患者均經過超聲多普勒或CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查明確診斷，IPA 的診斷符合以下標準：（1）醫學治療過程中，經血管穿刺或置管術后出現的局部囊性包塊；（2）超聲檢查時，包塊內可見亮藍色與亮紅色彩色渦流信號，瘤體有頸部與鄰近的動脈相連，且頸部呈雙期雙向的特征性血流頻譜；（3）CTA 檢查表現為動脈旁可見占位性囊腔與臨近動脈相通，內有對比劑流入，可見充盈缺損。

1.3 治療方法

1.3.1 開放性切除術 對病程＜1 個月、腹股溝區捫及＞5 cm 搏動性腫塊的患者行開放性切除術?；颊咂脚P位，全身麻醉成功后，術區常規消毒鋪巾，沿腹股溝處瘤體的正中做順行切口，仔細解剖分離瘤體周圍組織，充分暴露瘤體及載瘤動脈，用阻斷鉗配合橡皮筋阻斷載瘤動脈的近遠端，全身肝素化，然后對瘤體進行分離和切除。瘤體切除后，用5-0 或6-0 Prolene血管縫線對載瘤動脈進行血管重建，載瘤動脈的瘺口予以單純縫合。創面徹底止血后逐層關閉切口，無菌包扎后固定。

1.3.2 覆膜支架植入術 對病程＜3 d、腹股溝區捫及＜5 cm 搏動性腫塊的患者行覆膜支架植入術?；颊咂脚P位，術區常規消毒鋪巾，局麻成功后，直視下穿刺對側股總動脈，置入5F 鞘，更換翻山導管配合超滑導絲翻山通過對側髂股動脈，更換翻山鞘，行患肢動脈數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），精確定位瘺口位置、大小及動脈管徑，個體化置入Viabahn 支架覆蓋瘺口。支架釋放完畢再次行患肢動脈DSA 檢查，明確瘺口已無對比劑外溢情況，必要時可使用球囊貼覆覆膜支架使其與血管充分貼合。手術結束，拔出鞘管，穿刺點按壓至少15 min 后予以加壓包扎及術肢制動24 h。

1.3.3 B 超引導下注射凝血酶術（ultrasound guided thrombin injection，UGTI） 對病程約7 d、腹股溝區捫及3～5 cm 搏動性腫塊的患者行UTTI?；颊咂脚P位，術區常規消毒鋪巾，局麻成功后，先用B 超再次確認IPA的位置、大小、血流等情況，再應用超聲確定穿刺點、穿刺深度。在B 超引導下徒手穿刺，當超聲提示針尖在IPA 瘤腔內并回血良好時，術者將適量0.9%氯化鈉注射液注入瘤腔，見有閃爍，即提示穿刺成功，此時助手用手壓迫載瘤動脈近心端，最大限度減少血流量，隨后術者將已配制的凝血酶溶液（100 U/mL）緩慢注入瘤腔。同時利用B 超觀察IPA 瘤腔內血栓形成情況，若瘤腔內與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號消失，代之為團狀高回聲時即可拔針。平臥休息10 min 后，彩超復查瘤內血栓及載瘤動脈情況，若IPA 內異常血流信號消失，同時局部聽診血管雜音消失，則為成功。術后患者靜臥2～6 h。

所有患者在術中、術后均需進行嚴密的監護和護理，觀察有無發熱、患肢遠端疼痛、麻木及足背動脈血流情況等。手術切除及覆膜支架植入術后的患者均予以低分子肝素針4 000 U 皮下注射1 次/12 h 抗凝治療3 d，后改為抗血小板治療，包括口服氯吡格雷片75 mg/d，持續2～6個月，同時長期口服阿司匹林腸溶片100 mg/d。凝血酶注射術后的患者僅予抗血小板治療。

2 結果

21 例患者中，行開放性切除術6 例，行覆膜支架植入術8 例，行UGTI 7 例。行開放性切除術的6 例患者均為行股動脈入路介入手術，病程＞1 個月，穿刺區均可捫及＞5 cm 的腫塊，術前B 超檢查均提示股動脈IPA，且瘤體包膜成型完整，見圖1（插頁）。因包塊較大且搏動明顯，考慮單純壓迫有困難，且注射凝血酶后效果不能保證，行覆膜支架治療后腹股溝區的大包塊仍然存在，患者滿意度差，因此手術解剖切除瘤體及修補反而更加有利。該6 例患者均成功切除瘤體，見圖2。

圖1 術前B 超（A：瘤體包膜成型完整；B：瘤腔內有亮藍色與亮紅色彩色渦流信號）

圖2 手術切除（A：瘤體界限清晰；B：瘤體完整切除，瘺口可見；C：瘺口吻合術后）

行覆膜支架植入治療的8 例患者，病程均＜3 d，腹股溝區均捫及＜5 cm 的腫塊，B 超檢查提示股動脈IPA，且瘤體包膜尚未完全成型。因病程短，瘤體尚未局限且仍在繼續出血變大，因而局部血腫及皮膚淤青明顯，需急診處理。該治療方法遵循微創、確切原則進行，8 例患者均成功實施Viabahn 覆膜支架腔內隔絕封堵處理，見圖3。

圖3 介入手術（A：覆膜支架植入前，造影可見對比劑外溢；B：覆膜支架植入后，造影未見對比劑外溢）

行凝血酶注射閉合術的7 例患者，是股動脈穿刺介入手術后7 d 左右的患者，穿刺區均可捫及3～5 cm腫塊，B 超檢查提示股動脈IPA 伴瘤腔內血栓形成。該類型患者瘤體相對較小，病程不長，瘤體包膜基本成型，瘤腔內有血栓形成，且被血栓分隔為多個腔隙，見圖4。對該7 例患者成功實施UGTI，見圖5。

圖4 術前B 超（A：瘤腔被血栓分隔為多個腔隙；B：瘤體包膜基本成型，瘤腔內有血栓形成）

圖5 凝血酶注射（A：助手壓迫載瘤動脈近心端，術者注射凝血酶；B：瘤體內血栓形成，未見血流信號）

21 例患者術中及術后均未發生任何手術相關的并發癥，術后腹股溝區搏動性腫物消失。門診隨訪2～15 個月（平均8 個月），行B 超檢查，均未發現患處IPA的復發及其他相關并發癥。

3 討論

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是由各種原因導致的動脈血管壁的局部破裂，從而導致血液溢出動脈，并聚集于動脈周圍形成血腫。因血管破口與血腫的血流相通，動脈血隨著心臟搏動會不斷沖擊該血腫腔，進而導致其瘤樣擴張增大并最終形成PSA。因此，PSA 缺乏真正的血管壁結構，其瘤壁則僅由機化的血腫及周圍組織共同構成，結構脆弱，容易出現瘤體的進行性增大、感染甚至破裂導致大出血等。臨床上常見的PSA 大多由各種創傷引起，如刀刺傷、鈍傷等[2]。而IPA 則是特指在醫療操作過程中，經皮穿刺動脈血管后，動脈血液經由損傷的動脈壁破裂口不斷噴出至血管周圍軟組織，從而形成的1 個或數個搏動性血腫，收縮期動脈血從載瘤動脈內經由穿刺破裂口及瘤頸部噴入瘤腔內，而舒張期動脈血可部分回流到載瘤動脈內的一種病理現象[3-4]。IPA 目前多由介入手術導致，股動脈又是介入相關手術最常用的路徑，所以IPA最常發生于股動脈。IPA 診斷并不困難，根據患者病史、體征即可以初步診斷，但確診還需要相關影像學檢查，包括彩色多普勒超聲、CTA、增強磁共振（magnetic resonance angiography，MRA）及DSA 等。因超聲操作簡單且無創，可以作為首選檢查方法，以便明確診斷及動脈瘤的部位、大小及形態等。

隨著醫學介入技術的不斷發展進步，介入相關手術的數量持續增加，伴隨介入術后抗凝、抗血小板藥物的廣泛應用，IPA 成為介入治療術后較常見的并發癥之一[5]，發生率為0.05%～8.00%[6-7]。臨床上IPA 形成的常見原因，是動脈血管穿刺后壓迫止血方法不妥或位置不準確所致，患者合并肥胖、高血壓和動脈粥樣硬化也往往是IPA 形成的危險因素。由于高血壓患者血管內壓力高，動脈穿刺點更難以止血及愈合，如果同時再合并動脈粥樣硬化、反復穿刺和術后壓迫不當等[8-9]，更易形成IPA。所以介入術后IPA 的形成往往是多種因素的共同作用[10-11]。IPA 形成后，可出現瘤體破裂、壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死、感染甚至骨筋膜室綜合征等嚴重不良后果[12]，從而影響患者的生活質量甚至危及生命。

在IPA 的治療方法上，單純局部加壓包扎治療及B 超引導下壓迫瘺口（ultrasound guided compression repair，UGCR），往往持續時間長、患者痛苦較大，而且治療效果相對不穩定，瘤腔的閉合率僅為45%～87%[13]，因此并不推薦首先使用。在開放手術切除中，手術時機的選擇很關鍵，建議選擇病史＞1 個月的患者，因為此時瘤體及周圍組織的急性水腫期已過，便于解剖分離及瘺口吻合處理。一般來說IPA 的破口都不大，瘤體切除后往往只需直接修補載瘤動脈破口即可達到治愈目的；手術技巧上，一般認為控制載瘤動脈破口的近遠端血流最為關鍵，這樣可以從容操作，確保安全；手術最好將瘤體完整切除，也可剖開瘤體，清除瘤腔內血栓后直接縫合破口。但要注意的是，有的瘤體壁厚，附壁血栓多且瘤頸扭曲明顯，破口的縫合一定要確切，否則大瘤變小瘤，會產生不必要的麻煩。UGTI 是UGCR 的升級版治療方法，由于成功率更高、患者痛苦小，已被越來越多的術者作為一線治療方案[14-16]；但該方法操作技術要求相對更高，如果凝血酶注射后瘤腔內血栓形成并脫落，栓塞了肢體遠端動脈血管，可導致災難性的后果，因此術中應特別注意進針的位置、凝血酶的濃度和劑量以及壓迫近心端動脈的手法等。本次研究還使用了覆膜支架封堵瘺口的方法治療IPA，雖然是局麻微創，但費用高，而且需穿刺對側股動脈作為入路，也有形成新的IPA 的可能性。因此僅對病程＜3 d、仍在繼續出血導致血腫逐漸增大、需急診處理的患者，可以首先選擇覆膜支架植入術。本研究的21 例患者分別采取3 種不同術式，且均取得了良好療效，隨訪2～15 個月后均無復發或其他并發癥發生。提示根據IPA 患者具體病情進行個體化選擇治療方法，推薦使用UGTI 和開放手術切除，其療效確切，價格適中，而且患者接受度及滿意度都很高。本研究的缺點是病例數偏少，且缺乏更長期的隨訪結果。

綜上所述，對IPA 患者行UGTI、覆膜支架植入術及外科切除手術等方法都是安全有效的，但為了盡可能地保證醫療效果，避免醫療糾紛，應根據患者病情和訴求合理選擇治療方法，盡量做到個體化選擇，且治療要做到一次成功，避免二次治療[17-18]。介入術后預防IPA 的形成也同樣重要，這就要求行血管介入手術的臨床醫師做好充分的術前準備，術前需合理選擇穿刺器械、術中穿刺需精確定位，避免反復穿刺，術后更需確切壓迫穿刺點并密切觀察穿刺部位情況，能及時發現并積極采取恰當的治療方法，從而減小和避免IPA 對患者的進一步危害以及醫療糾紛的產生。