TyG 指數聯合NLR 及MLR 對糖尿病患者冠脈狹窄的預測研究

袁帥 YUAN Shuai 張曉紅 ZHANG Xiao-hong

目前研究表明，2 型糖尿病患者存在的胰島素抵抗及慢性炎癥狀態是促進冠脈狹窄的重要機制，TyG 指數作為代謝性疾病的指標，先前已經有大量文獻表明它在明確糖尿病患者及正常人群的胰島素抵抗方面具有很高的敏感性及特異性[1]。此外有研究發現較高的白細胞水平可以預測2 型糖尿病患者的心血管疾病進展，目前越來越多的研究關注白細胞的亞組，包括中性粒細胞、單核細胞及淋巴細胞，尤其是中性粒細胞/淋巴細胞比值(NLR)、單核細胞/淋巴細胞比值(MLR)，在預測心血管事件風險方面可能比單純的白細胞計數更加準確[2]。但目前國內外缺乏結合TyG指數、NLR 及MLR 來判斷2 型糖尿病患者冠狀動脈病變嚴重程度的研究，為此本文將上述各項因素綜合起來，以期為臨床提供相對創傷小、不良反應少、價格更為低廉的預測方式。

對象與方法

1.研究對象。選取2021 年6 月至2023 年2 月就診于安徽醫科大學第三附屬醫院確診為2 型糖尿病且行冠脈造影的人群，排除存在冠脈造影禁忌證、合并急性創傷、出血、嚴重的肝臟和腎臟功能不全、懷孕或哺乳期婦女、嚴重的血液和內分泌系統疾病、正在接受免疫治療、活動性感染或全身感染性疾病病史、重度心律失常、不同意接受資料收集的患者，共納入200 例。依據Gensini 評分的中位數為基礎對冠脈狹窄程度較高及較低的兩組進行分類，該研究以《赫爾辛基宣言》為基礎，所有統計指標沒有涉及患者個人隱私及特征性個人資料，不需要簽署知情同意書。

2.診斷標準。T2DM 的診斷依據《中國2 型糖尿病預防與治療指南》(2017)的標準：出現DM 的臨床表現、測量的隨機血糖值在11.1mmol/L 以上、空腹血糖值在7.0 mmol/L 以上或糖耐量測試后血糖值在11.1mmol/L 以上的；冠心病的診斷根據《缺血性心臟病的命名及診斷標準》中規定，在冠狀動脈造影術中，冠狀動脈中有一條動脈的狹窄程度大于或等于50%，即為冠心病。

3.方法

3.1 基本信息。通過電子病歷系統記錄入院時患者的年齡、性別、心率、吸煙史、高血壓史等基本資料。

3.2 檢驗信息。收集患者入院時的血常規及血生化檢查結果，包括：單核細胞、淋巴細胞、中性粒細胞等以及空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等。

3.3 冠脈造影檢查。通過手術記錄收集冠狀動脈造影檢查的結果，并根據Gensini 評分對冠狀動脈狹窄程度進行定量分析，從而將患者分為低狹窄組與高狹窄組。

4.統計學處理。應用 SPSS 26.0 對數據進行統計處理，計數資料首先進行正態性檢驗，符合正態分布的用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的用中位數(M)和四分位數(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。首先按照Gensini 得分的中位數，將病人分為兩組，然后以狹窄程度作為觀察指標，研究兩組之間的臨床數據有無顯著的差別，進而利用多因素Logistic 回歸方法，研究TyG 指數、白細胞亞組、NLR 和MLR 等指標與冠狀動脈狹窄的關系，在此基礎上，建立TyG 指數、白細胞亞群、NLR、MLR 等多項參數與冠狀動脈病變的相關性分析模型，通過分析各參數之間的相關性及構建聯合方程，繪制相應的ROC 曲線，并計算相應的曲線下面積，從而評估各參數對冠脈狹窄程度的預測價值。

結果

1.基本臨床資料。以Gensini 評分的中位數Gensini=26作為分界點，將Gensini 積分≥26 的組別定義為高狹窄組、Gensini 積分<26 的組別定義為低狹窄組。與低狹窄組患者相比，高狹窄組男性比例更高(p=0.046)；吸煙傾向更多(p<0.001)；且高血壓患者比例更高(p=0.003)；HBA1c、中性粒細胞、肌酐、LDL-C、NLR 明顯增加(p<0.05)；淋巴細胞、HDL-C 明顯減少(p<0.05)；空腹血糖、甘油三酯、TyG 指數明顯增加(p<0.001)。見表1。

表1 臨床基本資料[x±s，M(P25，P75)]

2.多因素回歸分析。在以“2 型糖尿病患者冠脈狹窄程度”為觀察結果的單一因素分析中發現，高狹窄組患者相較于低狹窄組中高血壓疾病、男性比例及吸煙傾向顯著，HBA1c、中性粒細胞、肌酐、空腹血糖、甘油三酯、NLR、LDL-C、TyG 指數更高，淋巴細胞、HDL-C 更低，差異均具有統計學意義，將上述各項有顯著差異性的單一因子納入二元多因素回歸分析，結果表明TyG 指數(OR=12.436，95%CI 2.955 ～52.337，p=0.001) 和NLR(OR=1.883，95%CI 1.083 ～3.274，p=0.025) 是冠脈高狹窄的獨立危險因素。建立聯合的預測公式：聯合預測系數=-6.378+2.521×TyG 指數+0.633×NLR。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

3. TyG 指數與血管炎性指標對2 型糖尿病患者冠脈狹窄程度的預測價值。以冠脈高狹窄狀態為陽性診斷結果，利用TyG 指數、NLR 及其二者的綜合預測因子，建立ROC 曲線，并報告AUC 值，檢驗上述因素對2 型糖尿病狀態下冠狀動脈狹窄的影響。在圖1 中可以看到其結果，各曲線下面積由大到小依次為：聯合預測系數(AUC=0.813，95%CI 0.755～0.871)、TyG指數(AUC=0.775，95%CI 0.712 ～0.838) 及NLR(AUC=0.631，95%CI 0.554 ～0.707)，說明該模型具有較好的適用性和較好的性能。見圖1。

圖1 以冠脈高狹窄狀態為陽性診斷結果繪制ROC曲線

討論

本研究結果表明，高狹窄組患者中男性比例、吸煙傾向、高血壓疾患更加顯著，HBA1c、中性粒細胞、肌酐、空腹血糖、甘油三酯、NLR、LDL-C、TyG 指數更高，淋巴細胞、HDL-C 更低，差異均具有統計學意義，這與先前報道的結果相一致，提示炎性損傷、血糖血脂代謝紊亂在促進血管損傷及冠脈狹窄方面存在一定影響，但是在進一步的多因素Logistic 回歸分析中提示只有TyG 指數及NLR 是2 型糖尿病患者冠脈高狹窄狀態的獨立危險因素。

目前已有研究表明2型糖尿病患者由于存在氧化應激[3-4]、糖基化物質蓄積及脂質代謝紊亂[5-6]，發生冠心病風險較基礎人群明顯提升，而胰島素抵抗正是促進氧化反應增加、糖基化物質積累及糖代謝向脂代謝轉移的幕后推手[7]，還可通過引起機體慢性炎癥及繼發的血管內皮損傷和舒張功能障礙從而不斷促使冠狀動脈的硬化，最新研究表明，甘油三酯葡萄糖(TyG)乘積指數可用于評估胰島素抵抗(IR)，計算方法為：Ln[血清甘油三酯×空腹血糖/2]。TyG 指標結合了傳統的冠心病危險因素，包括空腹血糖及甘油三酯，在反映胰島素抵抗方面具有很高的靈敏性及特異性，有研究發現，TyG 指標與急性冠脈綜合征病人PCI 手術后的動脈粥樣硬化、冠脈狹窄和心臟功能轉歸密切相關[8-11]。孫梓宜等的一項納入200 名冠心病患者的回顧性研究表明TyG 指數是預測患者冠脈狹窄程度的獨立預測因子[12]，這也與本研究的結果相一致。

由于氧化應激損傷及AGEs(糖基化終產物)介導的炎癥反應，2 型糖尿病患者可伴隨著全身慢性炎癥[12-13]，慢性炎癥及氧化應激在促進DM 發生心血管疾病中起著重要的作用。白細胞作為血管壁破壞、變性過程中的主要參與者，白細胞亞組在預測心血管事件風險方面比單純的白細胞計數更加準確，中性粒細胞在促進血管內皮細胞損傷、粥樣斑塊破裂、急性冠脈綜合征方面起重要作用，然而，淋巴細胞起著抗動脈硬化的作用，可以控制并調節血管的炎性反應，中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)是一種可以準確地反應出炎性和氧化應激水平的指標，在最近幾年得到了人們的重視[14-15]，Arbel 等人將接受PCI 術的STEMI 患者分為兩個不同的NLR 組(NLR ≥6.5%，NLR<6.5%)，結果提示高NLR 組30 天和5 年冠脈病變程度增加[14]，這也與本研究的結果相一致。

本研究也存在一定的局限性。首先，這是一項單中心的回顧性研究，需要進一步的多中心前瞻性研究加以驗證；其次，本研究在評估2 型糖尿病患者冠脈狹窄程度時主要采用了Gensini 評分，該評分系統相較于Syntax 評分系統，不能充分反映分叉、鈣化及扭曲等病變特征，存在一定的局限性；第三，本研究僅分析了患者入院時的血管炎性指標及TyG 指數，未對患者入院后的相關指標進行動態分析。

綜上所述，在2 型糖尿病進行冠脈造影的患者中，TyG指數和NLR 是冠脈高狹窄的獨立危險因素，兩者聯合能更好地預測冠脈狹窄的程度。