敘事護理聯合中藥泡足和耳穴貼壓治療腦卒中后睡眠障礙的效果觀察

柴晶晶， 孟祥楠

（北京市隆福醫院 康復科， 北京， 100010）

腦卒中后患者大多伴有睡眠障礙，其臨床表現為入睡困難、睡眠較淺、夢多、醒后不容易再入睡，醒后有不適感、乏力，白天嗜睡等，同時患者對疾病的了解程度較低，因此患者會出現十分明顯的消極情緒，如焦慮、抑郁、暴躁等，這不僅不利于患者康復，還可能會增加腦血管病再發的風險［1］。目前，常規護理主要集中在患者的疾病本身和對患者癥狀的治療之上，忽視了對患者睡眠和主觀情緒等方面的關注。敘事護理模式通過輔助患者將目前存在的與外部關聯問題分離后，對問題外化后，從而增強患者的敘事內容和空間，降低疾病對患者產生的負面影響。此外，中醫治療失眠具有獨特優勢，王文芳等［2］研究表明中藥穴位貼敷聯合耳穴按壓可明顯改善腦卒中失眠患者的睡眠質量；沈芝琴等［3］研究表明，中醫耳穴壓丸聯合足底按摩/穴位貼敷治療有助于改善腦卒中并睡眠障礙患者的睡眠質量，提高生活質量。因此，在對腦卒中患者進行護理之時，采取敘事護理聯合中藥泡足和耳穴貼壓對提高護理效果和改善預后具有重要意義。本研究將敘事護理聯合中藥泡足和耳穴貼壓應用于腦卒中后睡眠障礙護理中，分析干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年6 月—2022 年12 月北京市隆福醫院康復科收治的腦卒中睡眠障礙患者80 例為研究對象。納入標準：①所有研究對象經內科檢查、顱腦CT 檢查等確診為腦卒中，救治成功病情穩定狀態下開展匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分發現存在睡眠障礙的患者（總分<6 分）；按照《中國精神障礙分類與診斷標準第3 版（CCMD-3）》診斷標準［4］，漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分7～24 分的輕、中度抑郁患者；②患者意識清醒，能夠進行簡單溝通和交流，配合醫護工作；③患者臨床資料完整，且愿意配合完成本文的研究工作。排除標準：①存在嚴重的溝通交流障礙或者意識不清；②患者本身存在聾啞的表現，或在發病前即存在嚴重的睡眠障礙；③排除多發、再發或大面積腦梗死患者，腦膿腫、腦外傷、腦炎等腦實質疾病患者；④本文開展研究期間參與其他研究。

采用隨機數字表法分為對照組和研究組，各40 例。對照組男22 例，女18 例；年齡63～85 歲，平均（74.52±3.88）歲。研究組男19 例，女21 例；年齡64～86 歲，平均（74.59±3.82）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究通過本機構倫理委員會審查、并符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

兩組患者均接受腦卒中康復治療和護理。為患者創造一個安靜、舒適溫馨、光線和溫度適宜的休息環境，提高患者睡眠質量；遵守常規的護理原則，根據患者的疾病需求和醫囑，指導患者按時服藥，用藥注意事項；常規對患者及其家屬進行宣教，囑咐患者按時睡覺，養成良好的睡眠習慣。

研究組在常規康復治療和護理的基礎上增加敘事護理聯合中藥泡足和耳穴貼壓治療。

1.2.1 敘事護理：在安靜環境下，工作日每日1次，每次1～2 h，由科室敘事護理小組和責任護士合作完成，和患者進行溝通，了解患者當前工作狀態、家庭情況，保護患者的隱私。護理人員需要根據患者描述的各項問題，通過集中討論的形式，確立解決方法。與患者講解關于積極的心態對疾病所產生的有效作用，通過輔導患者將病癥和自身感覺分離后，讓患者以旁觀者的角度合理對待問題，全面改善患者的負面心理。比如存在焦慮情緒的患者，要了解患者出現焦慮情緒的主要原因，消除患者出現焦慮的根本因素，對患者進行健康宣教，改善因為認知缺陷而導致的焦慮；對于存在抑郁的患者要幫助患者進行釋放，也可康復良好的患者進行現身說法，為患者保持良好心態創造條件。

1.2.2 耳穴貼壓操作：①物品準備：王不留行籽或磁珠、鑷子、消毒棉簽、干棉簽。②取穴：神門（定位：在三角窩后1/3 的上部）、心（定位：在耳甲腔正中凹陷處）、枕（定位：在對耳屏外側面的后部）、皮質下（定位：在對耳屏內側面）、交感（定位：在對耳輪下腳末端與耳輪內緣相交處）；肝火擾心證加肝，痰熱擾心證加胃、脾，心脾兩虛證加脾，心腎不交證加腎，心膽氣虛證加內分泌、胰膽、腎上腺。③操作步驟：耳郭常規消毒后，用王不留行籽或磁珠貼壓在所選穴位上，邊貼邊按壓，貼緊固定，并囑患者每日按壓耳穴3～5 次，以加強刺激，每個穴位按揉1 min，以耳廓局部痛、熱，而皮膚不破為宜。約3 d 后耳交替換貼1 次，7d 為1 個療程。④注意事項：每次貼一側耳，兩耳交替貼換，囑患者每日按壓耳穴3～5 次，每穴按壓1 min。按揉時以耳廓局部痛、熱，而皮膚不破為宜。⑤治療時間：及療程7d為1療程，治療2個療程。

1.2.3 中藥泡足：中藥包主要成分：黨參、白術、陳皮、升麻、酸棗仁、葛根等。操作方法：洗手，戴口罩，根據醫囑備好藥液（儀器內注入38°C 以下清水，占箱體容積的2/3，接電源，打開電源開關，及溫度按鈕調節溫度，一次性塑料袋內加藥液和1.5 L 清水（水溫低于38℃），達到設定溫度時聽到提示音，關機關閉電源。備齊用物，攜至床旁。核對醫囑，做好解釋，協助患者坐在有靠背的椅子上。插電源，開機，按下溫度循環按鈕，選擇溫度（38°C），將患者褲腿卷至膝蓋上，暴露足部及小腿，達到設定溫度，聽到“嘀”一聲提示音時，協助患者將雙腿浸入藥液中，將藥浴袋口開口部位覆蓋于患者腿上，腿上蓋浴巾，根據室溫注意保暖。按下時間循環按鈕，選擇治療時間（25～40 min），儀器自動倒計時開始。足浴過程中注意觀察水溫，觀察患者有無不適，囑患者可將雙腳輕輕摩擦腳底以刺激足底穴位，不要自行調節溫度，在泡浴過程中不要站立，如感覺不適及時通知護士，即停止藥浴并報告醫師，及時處理。完成治療時間后，聽到提示音，儀器自動關閉。擦干皮膚，協助患者衣著，安置舒適體位，整理床單位，告知注意事項，整理用物，關閉電源。洗手，核對醫囑，作好記錄并簽名。每晚20點治療1次，連續2周。

1.3 觀察指標

兩組患者均在干預前和干預2 周后，由受過訓練的專業工作人員進行PSQI、HAMA、HAMD評分，根據兩組患者干預前后的評分情況對其臨床療效進行比較、分析及綜合有效的評價。

1.3.1 睡眠質量評價：采用PSQI 量表評價，評分從“睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙”開展，每部分以0～3 個等級計分，7 個組成部分得分之和為PSQI的總分，總分為0～21 分，PSQI 總分＞7 分為睡眠障礙，分數越高，說明睡眠質量越差。

1.3.2 焦慮評價：采用HAMA 量表評價，總得分＜7分則沒有焦慮障礙；≥7分則可能有焦慮障礙；＞14 分肯定有焦慮；＞21 分肯定有明顯焦慮；＞29分可能為嚴重焦慮。

1.3.3 抑郁評價：采用HAMD 量表評價，HAMD量表共包括24個檢查項目，病情越輕，總分越低；病情愈重，總分愈高。HAMD 總評分＜7 分提示正常，評分7～17 分提示可能有抑郁（輕度抑郁），評分18～24 分提示肯定有抑郁（中度抑郁），評分＞24分提示嚴重抑郁（重度抑郁）。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 睡眠質量評價

干預前，兩組PSQI量表總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組PSQI 量表總分較干預前下降，且研究組PSQI 量表總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組PSQI量表總分比較（± s）分

表1 兩組PSQI量表總分比較（± s）分

?

2.2 焦慮評價

干預前，兩組HAMA 量表總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組HAMA 量表總分較干預前下降，且研究組HAMA 量表總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組HAMA量表總分比較（± s）分

表2 兩組HAMA量表總分比較（± s）分

?

2.3 抑郁評價

干預前，兩組HAMD 量表總分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組HAMD 量表總分較干預前下降，且研究組HAMD 量表總分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組HAMD量表總分比較（± s） 分

表3 兩組HAMD量表總分比較（± s） 分

?

3 討論

腦卒中后睡眠障礙是腦卒中后常見并發癥之一，臨床癥狀多種多樣。有研究表明20%～78%的腦卒中患者存在睡眠障礙困擾的問題［5］。腦卒中后睡眠障礙與神經精神及神經感知關系密切，使患者極易產生精神心理負擔，從而加重腦卒中危險因素，進而增加腦卒中復發風險。目前腦卒中后睡眠障礙的發病機制尚不明確，腦卒中后睡眠障礙與心理因素之間存在關系，這就會導致患者的生活質量降低，在進行功能康復時也缺少動力，不利于患者的康復［6］。目前，針對腦卒中后睡眠障礙臨床上主要采用方藥物治療和心理治療、中醫干預等［7］。藥物治療由于依賴性強、需長期服藥、不良反應多，而心理干預、穴位按摩因其不良反應少、效果良好，越來越多地被應用于腦卒中后睡眠障礙的治療中［8-9］。

敘事護理是指護理人員通過傾聽與吸收患者講述的故事，發現其中的護理需求，幫助患者實現疾病、生活故事意義的重構，繼而促進其身心康復的護理實踐活動。敘事護理通過探索例外事件與問題故事的根本原因，追本溯源，找出患者對所處環境的文化認同與自我認同，之后通過評價相關問題，擴大與喚醒其內心深處的積極情緒，厚積薄發，糾正之前的消極情緒與錯誤認知，繼而改善抑郁、焦慮等不良心理狀態［10］。從中醫學的角度來看，腦卒中患者并發睡眠障礙的重要病機為陰陽失調與五臟功能出現紊亂，甚至部分患者在此基礎上還會發生夢魘、不寐、多寐等癥狀，導致陰陽不和、陰不斂陽、陽不入陰后則引起心神浮越等，導致患者出現失眠焦躁抑郁等癥狀［11］，采用耳穴貼壓方法，起到制約心陽，心神安定作用，對改善睡眠有一定作用［12］。中藥泡足能夠使藥物通過患者足部毛孔進入機體，從而起到舒筋活絡、平衡陰陽，促進氣血運行和鎮靜安神的功效，同時溫水也能夠刺激患者腳掌的神經末梢，放松足部肌肉，從而使大腦接受刺激信號，進而對大腦皮質產生抑制，改善患者睡眠質量［13］。本研究結果顯示，干預后研究組HAMA、HAMD 和PSQI 量表評分較對照組改善明顯（P<0.01）。提示敘事護理聯合中藥泡足和耳穴貼壓能有效改善腦卒中后睡眠障礙患者的睡眠質量和負性情緒，對改善預后和促進康復具有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。