快速康復外科理念指導下鼻胃管早期拔除在胰十二指腸切除術后的應用研究

周 游， 郝建玲， 黃建業

（海軍軍醫大學附屬長海醫院 肝膽胰脾外科， 上海， 200433）

加速康復外科（ERAS）指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再次入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用［1］。胰十二指腸切除術（PD）作為腹部外科較為復雜的術式之一，存在手術時間長、并發癥發生率高、術后恢復慢等客觀因素［2］。ERAS在胰腺外科領域特別是PD 中的應用較少，相關研究的數量與質量均很有限，導致臨床對ERAS 應用于PD的認可度、接受度特別是對于術后相關管理路徑的實施，存在較大差異［1］。PD 術后引流管多，其中鼻胃管因通過咽喉部，患者主觀體驗差，影響其吞咽、睡眠甚至呼吸功能。醫院科室2011 年開始遵循ERAS 相關建議，對胰腺患者圍手術期進行優化管理。本文回顧性收集2020 年4 月—2021年1 月期間PD 術患者的圍手術期臨床資料。根據術后鼻胃管拔除時間分為早期拔除組（≤48 h）和晚期拔除組（＞48 h），分析患者圍手術期基本情況，對PD 術后鼻胃管拔除時間和因素進行分析，為臨床醫生提供循證醫學參考，幫助患者加速康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2021年1月在長海醫院肝膽胰脾外科行PD 手術的患者，對臨床資料回顧性收集。入組標準：胰頭部腫瘤行PD 術患者；排除標準：①既往有其他手術史；②排除術后二次以上手術患者；③排除術后死亡患者。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據納入和排除標準，共257 例患者納入本研究。根據術后鼻胃管拔除時間分為早期拔除組（≤48 h）和晚期拔除組（>48 h）。

1.2.2 調查內容

1.2.2.1 術前一般資料：患者入院當天醫生常規進行結構化病史資料收集、次日晨常規術前血檢驗，未額外增加患者經濟負擔。術前一般資料調查表由研究團隊自行設計，內容包括患者年齡、性別、入院當天身體質量指數（BMI）、既往疾病數目、入院次日晨血清總膽紅素。其中BMI 評估中國標準：BMI＜18.5 kg/m2為偏瘦（營養不足）、BMI 18.5～23.9 kg/m2為正常、BMI≥24.0 kg/m2為超重（BMI 24.0～26.9 kg/m2為偏胖、BMI 27.0～29.9 kg/m2為肥胖，≥30.0 kg/m2為重度肥胖）；既往疾病數目：由經過培訓且固定的專業醫生問診并記錄入結構化病歷中，如高血壓、糖尿病等；術前血清總膽紅素0～23μmol/L 為正常，血清總膽紅素＞23μmol/L為異常。

1.2.2.2 術中指標：手術時長（h）、術中出血量（ml）數據從結構化麻醉記錄單中提取。

1.2.2.3 術后臨床結局：包括鼻胃管重置與否、首次排便時間、并發癥、術后病理、住院天數。其中并發癥診斷標準：據ISCPS的標準及中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的共識意見判斷術后胃排空延遲、術后臨床相關胰瘺、出血及乳糜漏等并發癥。術后臨床結局指標從醫生結構化病史資料中提取。

1.2.2.4 兩組患者干預措施：依據最新ERAS 指南和經驗進行必要的圍手術期加速康復干預，這些集束化措施主要包括術前預康復指導、術前術后多模式健康宣教、術前營養支持、術前呼吸功能訓練、術中麻醉管理的優化、術中減少手術應激、減少術中引流管放置、術后無痛化管理、術后早期咀嚼口香糖、術后早期床上及床下有計劃運動康復、術后早期腸內營養支持、術后肺部管理、術后早期拔取鼻胃管、尿管、引流管等等。

1.2.2.5 PD 術者團隊：主診手術醫生均為副高級以上人員，年完成胰腺手術均在50 例以上。手術團隊，包括一、二助手、麻醉師、器械護士均為相對固定人員。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患者基本情況

共納入患者257 例，其中男151（58.75%）例，女106（41.25%）例；年齡23～83 歲，中位年齡62歲；早期拔除鼻胃管150（58.37%）例。

2.2 兩組術前資料比較

兩組年齡、性別、入院當日BMI、既往疾病數目、入院次日晨血清總膽紅素方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者術前一般資料比較［n（%）］

2.3 患者術中臨床資料比較

兩組手術時長比較，差異有統計學意義（P=0.024）。兩組術中出血量比較，差異無統計學醫院（P＞0.05）。見表2。

表2 患者術中臨床資料比較

2.4 兩組臨床資料多因素分析

單因素分析中P＜0.20 者（BMI、手術時長、術中出血量）納入多因素分析。多因素分析采用非條件多因素logistic 回歸分析，檢驗水準α=0.05，使用FORWARD：LR 法，結果只保存有意義的自變量。結果提示兩組患者間手術時長有統計學差異。見表3。

表3 影響鼻管拔除時間的多因素logistic回歸分析結果

2.5 兩組術后臨床結局比較

兩組患者在是否重置胃管（P=0.002）、并發癥（P=0.002）、住院天數（P=0.046）等方面比較，差異有統計學差異。兩組患者在首次排便時間、術后病理等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術后臨床結局比較

3 討論

3.1 手術時長是影響鼻胃管早期拔除的直接影響因素

本研究中早期拔除組中手術時間3～5 h比例（46.67%）低于晚期拔除組（59.81%）（P=0.024），進一步多因素分析提示具有統計學差異（P=0.033），相比手術時間＜3的患者，手術時間＞5 h患者早期拔除的概率降低（OR=0.546）45.40%，可以看出較長的手術時間是影響鼻胃管早期拔除直接風險因素。PD術是普外科特大手術，有文獻報道手術并發癥發生率高達30%～50%［3］。該術式復雜的血管分離和高難度的胰腸吻合口重建、胃腸吻合口重建、膽腸吻合口重建，都存在極高的風險，一旦發生術中不確定的突發因素，就意味著手術時間延長、術中創傷增加、麻醉時間的延長。臨床醫生普遍認為此類患者術后恢復會較為艱難，術后更容易發生如出血、吻合口漏、感染、胃排空延遲等嚴重并發癥，因此拔除鼻胃管的時間更取決于手術者在術后初期的臨床經驗評估。本研究中雖然兩組患者術中出血量差異無統計學意義，但創傷失血作為重要的應激因素，會影響患者術后康復進程，術中出血量仍是臨床醫生考慮是否早期拔管的重要因素之一。相關研究表明專業的胰腺外科醫師、選擇熟練的術式和高質量的吻合是減少并發癥的關鍵［4-5］。所以提倡在精準、微創及損傷控制理念下完成手術，通過減少術中出血、縮短手術時間，減少創傷應激來提高手術質量，減少并發癥。相關研究表明手術醫師的學習曲線、手術經驗及手術質量對術后并發癥及轉歸有影響［1］。

3.2 PD術后早期拔除胃管可使患者結局獲益

本研究中早期拔除鼻胃管占58.37%，兩組數據單因素比較：首次排便時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；早期拔除組中并發癥發生比例（0.67%）低于晚期拔除組（8.41%），差異有統計學意義（P=0.002）；早期拔除組住院天數低于晚期拔除組（P=0.046），提示PD 術后早期拔除胃管可使患者結局獲益。傳統的腹部外科以患者術后肛門排氣作為腸蠕動恢復的判斷標準，并作為拔除鼻胃管的指征，已不能適應ERAS 的理念。因為鼻胃管的長期留置、長期禁食會導致腸道相關淋巴組織的萎縮、腸道菌群移位，從而損害腸屏障功能；鼻胃管的長期留置也增加術后肺不張和肺炎的發生率。有研究［1］建議在患者麻醉蘇醒前拔除鼻胃管，PD 術后不常規留置鼻胃管，術后盡早恢復經口進食、飲水及早期口服輔助營養可促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調和移位，還可以降低術后感染發生率及縮短術后住院時間。大樣本量的Meta 分析顯示，腹部手術后常規放置鼻胃管的患者術后肺部并發癥顯著增加，腸功能恢復延遲［6］。

3.3 在綜合評估患者情況的基礎上決定鼻胃管留置時間

本科室對符合下例條件之一者可考慮早期拔除鼻胃管：①患者手術時長＜3 h，麻醉清醒后吸干凈胃液，就進行鼻胃管拔除；②術前無腸梗阻和胃排空障礙，且術后24 h 胃液量＜200～300 mL的患者，可進行鼻胃管早期拔除。胃液量300～500 mL，一般根據醫生個人綜合評估是否拔除鼻胃管。晚期鼻胃管拔除指征為：①患者術后24 小時胃液量＞500 mL；②生命體征不平穩患者，則延緩胃管拔除。本研究中在晚期拔除組中有9（8.41%）例患者拔除鼻胃管后需重新安置，其中7例是因持續性的惡心、嘔吐后又復置鼻胃管，2 例因患者不能耐受的腹脹隨復置鼻胃管；早期拔除組中有1（0.67%）例患者拔管后惡心、嘔吐，又再次安置鼻胃管。本研究中，兩組患者的鼻胃管重置率差異有統計學意義（P=0.002）。相關文獻報道，PD術后約11%～51.8%［3，7］的患者發生胃排空延遲（DGE），發生這一并發癥后應重新置入鼻胃管。王歡等［8］報道385 例PD 術后患者中，術后發生臨床相關胃排空延遲（CR-DGE）35例（9.1%）。留置胃管不能預防胃排空延遲，但反復重置鼻胃管有引起胃腸吻合損傷、穿孔的風險，所以術前存在胃排空梗阻、術后胃液量大的患者、術后早期出現惡心、嘔吐癥狀者、生命體征不平穩患者，鼻胃管留置時間應適當延長。一旦發生胃排空延遲，需要置入鼻空腸管并提供腸內、腸外營養支持 ，常規治療包括維持水電解質平衡、營養支持 、應用促胃腸動力藥物及疏解患者情緒、鼓勵患者早期下床活動等［9-10］。

3.4 醫護一體化專業團隊在ERAS中作用重要

研究顯示，胰腺術后患者肺部并發癥的發生率顯著高于中下腹部手術患者［1］，PD 術后早期依從性差的患者施行ERAS 時并發癥發生率高達71%［11］。PD 患者多見于中老年（本研究中≥65 歲占47.08%），并存既往疾病多（本研究中≥1 種以上既往疾病占66.14%）、心理問題多，良好的醫護患溝通有助于患者及家屬的理解和配合。本中心2011 年就開始采用加速康復外科理念對胰腺手術患者進行圍手術期護理，在術前、術中、術后一體化團隊的及早介入，通過外科、麻醉、護理、營養、心理等多學科協作幫助患者快速康復。術前通過多模式術前宣教（口頭、書面、視頻、?？乒娞枺┤〉没颊呒凹覍俚呐浜?；術后早期通過量化床上抬臀運動、鼓勵早期下床活動、術后咀嚼口香糖的假飼管理等措施促進腸蠕動早期恢復，幫助患者平穩過渡早期鼻胃管拔除的恢復期。以上措施的采取也能促進腹腔引流，減少積血積液，有利于呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，幫助預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。有研究［12］顯示，ERAS 相關路徑的實施，有助于提高病人圍手術期的安全性及滿意度，可減少30%的術后住院時間，從而減少醫療支出，并不增加術后并發癥發生率及再住院率。在具有大樣本量的胰腺手術中心，ERAS 開展較為全面，術者對手術創傷、手術時間的把控較為自信，能做到早期拔除鼻胃管。本中心2011 年就開始對醫護團隊進行一體化管理，手術團隊人員相對固定，長期的配合能達到更準確、快速理解彼此的意圖；平時包括病區護士在內的一體化培訓使整個團隊人員同步了解、掌握學術前沿，提升相互執行力。相關研究也證實：醫護一體化護理服務在護理基礎指標、患者滿意度指標、并發癥相關指標均優于傳統工作方法，是值得推廣的護理新模式［13］。

3.5 研究局限性

本研究為單中心回顧性研究，數據收集及分析過程可能存在偏倚，一定程度上會影響到最終的統計結果；另一方面可能由于樣本量數據不充分，后續研究需更多數據和資料。所以本研究結論應結合不同中心具體實踐進行解釋和應用。

綜上所述，在大樣本量的胰腺外科中心，基于手術醫師豐富的臨床經驗和醫護一體化專業團隊的圍手術期配合，在充分評估和監護的前提下，遵循加速康復外科理念，可以對胰十二指腸切除術后患者早期拔除鼻胃管，并使其從中獲益。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。