HEOS 治療宮腔粘連術后預防再粘連3 種方法的對比研究

孟麗燕，高俊麗，李春琳，牛 潔，孫 燕，王超群

（昆明市婦幼保健院婦科，云南 昆明 650032）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是指因多種因素所致的子宮內膜基底層受損，宮腔壁、宮頸管形成粘連，導致宮腔形成部分或完全封閉的現象[1]。其可引起經量減少或閉經、盆腔痛、不孕、稽留流產、胎盤植入等癥狀[2]，對女性的生殖心理健康都造成嚴重影響。而目前使用HEOS 冷刀系統（攝普樂U 型宮腔鏡）行宮腔粘連分離術，因筆者知道隨著其可避免能量器械的二次損傷，被認為是較為理想的手術方式[3]。宮腔操作次數增多，子宮內膜的損傷越大，越不利于生殖[4]。如何減少多次宮腔分離次數，降低宮腔再粘連率，也是目前臨床比較棘手及熱點的問題。

在本研究中，首次涵蓋不同程度宮腔粘連，術后需采用不同的預防再粘連措施，以期達到最佳的治療效果和近遠期生育的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入標準

2021 年6 月至2023 年6 月在昆明市婦幼保健院婦科就診的284 例宮腔粘連患者，年齡在21歲至40 歲之間。納入標準[5]：（1）臨床癥狀:主訴為經量減少或閉經，或影像學提示宮腔粘連可能且有宮腔操作史，均有生育要求的患者；（2）檢測性六項激素及甲狀腺激素正常；（3）無宮腔粘連松解手術禁忌證；（4）無口服激素類藥物的相關禁忌證。

1.2 排除標準

（1）相關手術禁忌；（2）合并血栓性疾病等性激素應用禁忌；（3）既往有宮腔粘連手術史；（4）依從性差，不能配合治療者。

1.3 評分標準

根據美國生殖協會評分[6]分為輕、中、重度宮腔粘連:（1）IUA 范圍:<1/3 1 分，1/3～/3 2 分，>2/3 4 分。（2）類型:薄膜 1 分，薄膜至致密 2 分，致密 4 分。（3）月經情況:正常 0 分，經量少于或等同于既往平均量的1/2 1 分，月經微量、點滴狀 2 分，閉經 4 分。評分為0～4 分為Ⅰ型（輕度）；評分為5～8 分為Ⅱ型（中度）；評分為9～12 分為Ⅲ型（重度）。

1.4 術前準備

排除手術禁忌證后，月經干凈后3～7 d 手術（閉經患者手術時間不限制），簽署相關知情同意書。手術當日晨間陰道后穹隆置入米索前列醇0.4 mg 軟化宮頸。

1.5 手術方法

患者排空膀胱后，取膀胱截石位于手術臺。一般選用靜脈麻醉，先用探針探查宮深、子宮位置方向，再順序擴宮至9.5 號。采用宮腔鏡HEOS 冷刀系統，使用生理鹽水作為膨宮液，設定壓力為90～100 mmHg。鏡下用3 mm 單開剪刀擴張后再切開粘連，宮腔側壁粘連采用“犁田式”分離，并剪除多余瘢痕組織，逐步修葺宮腔，基本恢復宮腔形態至滿意。必要時需于床邊B 超監視，或者腹腔鏡監視下聯合進行手術。

1.6 預防再粘連方法及分組方法

將不同程度的宮腔粘連，按術后不同預防宮腔再粘連的處理方式分為A、B、C 組。其中輕度宮腔粘連組，A 組31 例，平均年齡29.25±5.93 歲，既往清宮平均次數1.97±0.95 次；B 組30 例，平均年齡30.47±5.65 歲，既往清宮平均次數1.80±0.76 次；C 組32 例，平均年齡29.40±5.18 歲，既往清宮平均次數1.72±0.77 次。中度宮腔粘連組，A 組33 例，平均年齡32.09±5.51 歲，既往清宮平均次數2.33±0.84 次；B 組32 例，平均年齡31.69± 5.72 歲，既往清宮平均次數2.35±1.14 次；C 組35 例，平均年齡31.05±5.96 歲；既往清宮平均次數2.71±0.90 次。重度宮腔粘連組，A 組30 例，平均年齡32.22±5.84 歲，既往清宮平均次數2.46±0.77 次；B 組30 例，平均年齡32.05±5.75 歲，既往清宮平均次數2.50±1.05 次；C 組31 例，平均年齡30.74±6.09 歲，既往清宮平均次數2.78±0.84 次。各級別宮腔粘連各組患者的年齡、既往清宮次數差異均無統計學差異，具有可比性。具體分組如下：A 組術后宮腔內放置宮內節育環（為含吲哚美辛的元宮環）+宮腔用交聯透明質酸鈉凝膠（3 mL，以下簡稱透明質酸鈉）。B 組術后放置12 號Foley 尿管球囊+透明質酸鈉，球囊注水量3.5～5 mL，其中先將球囊注水直視下沿水囊上緣修剪頂端，使其更貼合宮腔底部，從而起到屏障支撐作用，術后7 d 返院取出。C 組僅放置透明質酸鈉組。3 組患者均于術后第2～3 d 口服戊酸雌二醇片連續21 d，每12 h 一次，每次2 mg；從服藥第11 天起，加服地屈孕酮片10 mg，每12 h 一次，共10 d。一般于停藥后3～7 d 月經來潮。再于月經來潮的第3～5 d，按順序服用下一周期藥物。2個人工周期完成后，于月經來潮干凈3～7 d，行第2 次宮腔鏡檢查（二探），評估手術后宮腔再粘連情況、月經情況、內膜情況及不良反應情況。

1.7 評價標準

（1）“二探”術中宮腔形態恢復評定[5]：粘連范圍、粘連類型、宮腔宮角及輸卵管開口暴露情況。治愈:形態正常，2 側輸卵管開口均可見。顯效：形態基本正常，一側數量開口可見。無效：粘連程度不變或加重。有效=治愈+顯效。

（2）月經改善情況評價標準[5]：第2 次人工周期結束后月經情況。有效=治愈+好轉，具體表現為月經量、行經時間恢復正?；蜉^術前好轉；無效：月經量、行經時間較術前無增多及減少；加重：月經量、行經時間較術前更惡化。

（3）子宮內膜評價標準：第2 次宮腔鏡前1 周期的月經周期的第12～14 d（增殖晚期），行陰道B 超測子宮內膜厚度。內膜厚度≥7 mm 為有效[7]。否則為無效。

（4）術后不良情況：術后發熱、腹痛、陰道流血時間（>7 d 或超平素經量）、陰道分泌物異常、環嵌頓、環異位等情況。

1.8 統計學處理

采用SPSS27.0 軟件進行統計分析，計量資料用平均數±標準差（）表示，計數資料表示為百分比，比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P<0.05 為差異有統計學意義，對R×C 卡方檢驗兩兩多重比較，校正顯著水平：0.05/3=0.017，組間以檢驗水準P<0.017 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 輕度宮腔粘連組:

（1）宮腔形態恢復情況：3 組比較無顯著差異（P>0.05）。（2）月經恢復情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；其中A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），其余組比較組間比較無顯著差異（P>0.017）。（3）子宮內膜厚度情況：3 組比較無顯著差異（P>0.05）。（4）不良反應情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；其中A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），其余組間比較無顯著差異（P>0.017）。見圖1、表1。

表1 輕度宮腔粘術后2 個月療效評價及不良反應情況比較 [n（%）]Tab.1 Evaluation of curative effect and comparison of adverse reactions after 2 months of mild intrauterine adhesion surgery [n（%）]

圖1 輕度宮腔粘連宮腔鏡手術圖片Fig.1 Picture of Hysteroscopic surgery for mild intrauterine adhesions

2.2 中度宮腔粘連組

（1）宮腔形態恢復情況: 3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、B 組比較有顯著差異（P<0.017），A 組、C 組比較無顯著差異（P>0.017），B 組、C組比較有顯著差異（P<0.017）。（2）月經恢復情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），其余組間比較無顯著差異（P>0.017）。（3）子宮內膜厚度情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），B 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），A 組、B 組比較無顯著差異（P>0.017）。（4）不良反應情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、C組比較有顯著差異（P<0.017），B 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），A 組、B 組比較無顯著差異（P>0.017），見圖2、表2。

表2 中度宮腔粘術后2 個月療效評價及不良反應情況比較[n（%）]Tab.2 Evaluation of Curative Effect and Comparison of Adverse Reactions after 2 Months of Moderate Intrauterine Adhesion Surgery[n（%）]

圖2 中度宮腔粘連宮腔鏡手術圖片Fig.2 Picture of hysteroscopic surgery for moderate intrauterine adhesions

2.3 重度宮腔粘連組

（1）宮腔形態恢復情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、B 組比較有顯著差異（P<0.017），A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），B 組、C組比較無顯著差異（P>0.017）。（2）月經情況評估：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、B 組比較有顯著差異（P<0.017），A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），B 組、C 組比較無顯著差異（P>0.017）。（3）子宮內膜厚度情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；A 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），其他組兩兩比較無顯著差異（P>0.017）。（4）不良反應情況：3 組比較有顯著差異（P<0.05）；B 組、C 組比較有顯著差異（P<0.017），其他組兩兩比較無顯著差異。見圖3、表3。

表3 重度宮腔粘術后2 個月療效評價及不良反應情況比較[n（%）]Tab.3 Evaluation of curative effect and comparison of adverse reactions after 2 months of severe intrauterine adhesion surgery [n（%）]

圖3 重度宮腔粘連宮腔鏡手術圖片Fig.3 Picture of hysteroscopic surgery for severe intrauterine adhesions

3 討論

宮腔粘連綜合治療包括手術恢復解剖結構、促進子宮內膜再生和預防再粘連。據研究中度粘連患者術后再粘連發生率為30%，而重度宮腔粘連患者術后再粘連發生率更高，約為62.5%[8]。因此，預防宮腔粘連術后再粘連問題成為目前婦科研究熱點之一。目前臨床所使用的屏障主要有宮腔內放置透明質酸鈉、宮內節育環和球囊，且術后常規使用人工周期進行治療目前也已形成共識[9]。

在本研究中，輕度宮腔粘連術后預防再粘連中，放置宮內節育環+透明質酸鈉組在月經恢復情況評價中雖較其他組改善明顯，但不良反應率也大大增加。而其他評價指標中，3 組無顯著差異。透明質酸鈉是一種雙糖結構的天然直鏈多糖，可在宮腔創面抑制炎性細胞激活、聚集；減少滲出血，抑制成纖維細胞生成、膠原纖維增生，減少瘢痕形成[10]。但因其為流體狀態，存在難以在粘連形成的關鍵階段中起到持久預防粘連作用的缺點。而放置宮內節育器后子宮內前列腺素的合成明顯增加，子宮內膜局部可能出現無菌性炎癥，釋放介質，使血管通透性增加，并促進纖溶及產生血管舒緩素[11]，這可能是置環后經量增多的主要原因。在子宮內膜增加的有效性方面，放置宮內節育環組較其他組并無差異。因此遠期來看，對提高子宮內膜容受性無本質性的改善，患者在生殖生育方面無法獲益。放置宮內節育環組、放置Foly 球囊組的術后不良反應率較高，主要表現在環嵌頓、陰道流血時間長、腹痛等方面。所以在輕度宮腔粘連中，綜合有效性和不良反應綜合考慮，放置宮內節育環、Foly 球囊對術后防止宮腔再粘連無顯著益處，且有增加感染、出血、環嵌頓等風險。

對于中度宮腔粘連，本研究表明放置Foly 球囊組在宮腔形態恢復有效率有明顯增高。這與花向東等的研究結果一致，他指出球囊可以壓迫子宮壁，減少創面出血，同時引流宮腔內出血及炎癥滲出物，預防再次粘連，且其價格較為低廉，比節育器更易取出，不容易造成嵌頓等[12]。中度宮腔粘連按美國生育協會宮腔粘連評分標準為評分為5～8 分的病例。在宮腔粘連方位及類型上一般多見于兩側宮壁的纖維狀或肌性粘連帶，而兩側宮角同時形成致密的疤痕化粘連帶相對中度宮腔粘連少見。分析球囊可能較均勻形成壓力于宮腔四壁和宮底，成為理想的屏障。同時Foley 球囊可有效、及時地宮腔引流[13]，便于術后觀察，減少感染。葉秀蘭[14]研究指出宮腔粘連分離術后使用宮腔支撐球囊可使月經改善率達到81.4%～95.0%；也有研究指出與放置IUD 相比，宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA 評分，減少再粘連形成[15]。在不良反應方面，總體觀察多為腹痛，術后子宮收縮可能是引起腹痛主要原因。這也要求我們術中根據宮腔大小選擇合適的水囊注水量，術后減少縮宮素的使用，進行個體化管理。而針對目前新型宮腔三角形COOK 球囊的使用，筆者為其在具備Foly 球囊同樣的優點以外，也存在引流差、放置時間短、價格貴，面積調節差等缺點。且目前臨床使用時間較短，仍需要大量的數據分析支持。

在重度宮腔粘連組中，本研究表明放置宮內節育環+透明質酸組在宮腔粘連恢復有效率對比中，高于其他兩組。這與元宮環形狀塑型宮角，以及對內膜反應性生長有一定的關系。不良反應方面，蔣蘋等[16]研究表明，中重度宮腔粘連術后環嵌頓率約19%，宮內節育環組環嵌頓為其特有，但球囊組的腹痛例也較多見，且因重度宮腔粘連分離后創面大，感染風險高，子宮內膜修復時間長，陰道流血時間也較長等問題。所以不良反應例數較輕、重度宮腔粘連組多。但在總體不良反應情況，因重度宮腔粘連分離創面大，修復時間長，相應各組不良反應率均較高。

此外，術后常規使用人工周期（雌、孕激素）治療目前也已形成共識[17]。Scheen 研究認為藥物中所含的雌二醇與雌激素受體結合，與孕酮人工調節月經周期，增加子宮內膜厚度，促進血管和腺體增生，提高子宮內膜容受性，發揮輔助子宮內膜生長發育的作用[18]。薈萃分析表明，目前臨床常用的雌激素劑量是每日使用戊酸雌二醇4 mg或等效激素，連續使用21 d，后7～10 d 加用孕激素周期用藥[19]；這與本文中使用戊酸雌二醇劑量一致。而動物試驗表明，高雌激素環境可以加速子宮內膜纖維化過程，促進再粘連形成，生理劑量雌激素更有利于子宮內膜損傷后的修復[20]。

本研究討論了HEOS 系統非能量器械治療不同程度的IUA 術后防止宮內再粘連的措施，權衡與各療效評價和不良反應，以及近遠期對生育的影響，個體化受益與風險最優化原則，而選擇不同的處理方式。但同時本研究各亞組病例數較少，所研究結論也存在一定的局限性。仍需要大樣本、多中心的研究進一步支持驗證，以期更好地實踐于臨床，服務于臨床。我們也需要做好女性生殖健康的保健及避孕宣傳工作，減少非計劃受孕，盡量減少非必要的人工流產和宮腔操作，減少IUA 的發生。