1例乳腺癌化療患者PICC置管后并發過敏性皮炎的護理體會

李蘇娜， 劉可欣， 陳 宏

（北京中醫藥大學東方醫院 外二乳腺科，北京， 100078）

乳腺癌是發生于乳腺上皮組織的一種惡性腫瘤，近年來人們生活習慣的改變、生活壓力的增加，飲食結構的改變等，發病率呈上升趨勢?；熓菒盒阅[瘤最常見、最重要治療手段，多數抗腫瘤藥物需通過靜脈途徑進行給藥治療［1］。乳腺癌患者通過手術切除腫瘤，術后遵醫囑化療，可有效提升治療效果，改善患者生存質量。經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC）普遍應用于腫瘤患者的治療，能有效減少刺激性藥物的外滲，提高護理人員的工作效率，是靜脈輸液安全、可靠的通道。PICC相關并發癥，如靜脈炎、導管堵塞、感染、過敏性皮炎等，不僅增加患者痛苦，且會影響患者的正常治療。一項關于癌癥患者應用PICC相關并發癥的研究顯示，17.0%的患者發生PICC相關并發癥，其中最常見的并發癥是局部皮膚反應（4.6%）［2］。過敏性皮炎不僅會產生局部皮膚刺激癥狀，而且會影響導管固定，嚴重時甚至會導致導管脫出、拔管。本文總結了1例乳腺癌化療患者PICC置管后并發皮膚過敏性皮炎的護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

患者女性，57歲。既往高血壓病史1年余，有磺胺類藥物，花粉過敏史。2022年5月23日在全麻下行左乳癌單純改良根治術，于6月21日行右側貴要靜脈PICC置入，使用巴德三項瓣膜4F導管，置管側臂圍28 cm，導管置入43 cm，外余4 cm，導管尖端位于上腔靜脈平第7胸椎，置管過程順利。2022年6月22日至2022年8月24日行四周期AC方案，具體為：鹽酸表柔比星+環磷酰胺，化療后患者出現骨髓抑制，經升白對癥治療后白細胞及粒細胞水平恢復正常。2022年9月15日行第五周期化療及靶向治療，THP方案：曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+紫杉醇脂質體。

患者于2022年9月29日收住院，主訴PICC穿刺點周圍皮膚紅腫，瘙癢劇烈，夜不能寐。右肘上紅腫，穿刺點有滲出液，周圍皮膚存在10.0 cm×10.0 cm 皮疹，皮溫高，右上肢臂圍為32cm，較前增粗5 cm，依據過敏性皮炎分級診斷標準診斷為重度過敏性皮炎［3］。右上肢超聲檢查排除血栓性靜脈炎?；炛笜耍喊准毎嫈?.3?109/L。中醫診斷：乳癌，辨證分型：氣虛血瘀證。西醫診斷：惡性腫瘤術后化療，左乳浸潤性癌。治療：根據患者皮膚癥狀，先給予右肘上紅疹部位生理鹽水清潔，避開穿刺點周圍1 cm，然后使用復方黃柏液濕敷20 min，再均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺點用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，無菌紗布交叉固定管路，定期換藥。

2 護理

2.1 護理評估

患者左乳癌單純改良根治術后，留置PICC進行化療+靶向治療，在第五個周期后患者PICC穿刺點出現滲液，周圍皮膚紅腫伴紅疹，瘙癢難忍，按照臨床過敏性皮炎分級診斷標準為重度過敏性皮炎。焦慮自評量表評分70分。

2.2 護理診斷

根據患者評估結果和臨床癥狀，護理診斷如下：①皮膚完整性受損與患者化療后免疫力下降、維護不當等有關。②焦慮與擔心疾病預后有關。③營養失調與患者化療后胃腸道反應有關。④拔管風險與患者PICC穿刺點紅腫伴紅疹，換藥期間未使用貼膜固定有關。

2.3 護理計劃

針對患者現有癥狀，制定如下護理計劃：①評估置管周圍皮膚情況，結合會診建議，遵醫囑按時換藥。②給予患者心理支持，對患者的疑慮進行針對性心理疏導。③向患者強調化療期間合理飲食的重要性，制定科學性、針對性的飲食指導方案。④做好生活護理，為患者營造安靜、舒適、清潔的進食環境，保持室內空氣流通，適宜的溫度、濕度，光線柔和。

2.4 護理措施

2.4.1 皮膚護理：9月29日患者訴穿刺點周圍皮膚瘙癢難忍，右上臂紅腫，伴有穿刺點滲出及皮疹，紅疹面積約為10.0 cm×10.0 cm，臂圍為32 cm，夜間入睡困難。請皮膚科會診后，護理人員水平方向（0°或者180°）緩慢撕除貼膜，防止表皮撕脫。遵醫囑給予生理鹽水清潔待干后，避開穿刺點周圍1 cm，濕敷復方黃柏液20 min，然后均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。穿刺點用2%葡萄糖酸氯己定醇擦拭消毒，2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚吸收較少，較其他皮膚消毒劑，可有效降低接觸性皮炎的發生率。最后用2塊無菌剪口紗布相互交叉重疊以固定導管，外用無菌紗布包裹、膠布固定，避免敷貼或外露導管接觸皮膚。采用繃帶固定導管，以防導管脫出。按上述步驟換藥，2次/d，保持皮膚清潔干燥，避免潮濕。并遵醫囑給予患者0.9%氯化鈉注射液100 mL+維生素C 2g+葡萄糖酸鈣1g靜滴滴注。10月2日改為換藥1次/d。10月4日觀察患者紅疹大部分消退，局部皮膚色素樣沉著，無瘙癢。給予患者常規PICC換藥，并采用IV3000透明敷料固定導管。IV3000透明敷料通透性更高，水蒸氣極易穿透薄膜，防菌、防水，且屬于低致敏性粘合劑，可有效防止特殊高敏患者過敏反應的發生。

2.4.2 藥物護理：本病例患者使用濕敷復方黃柏液20 min后待干，然后均勻涂抹糠酸莫米松乳膏。復方黃柏液由多種藥材組成，其中黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之效；連翹具有解毒療瘡之效；蒲公英具有利尿散結、清熱解毒之效；金銀花具有消炎退腫之效；蜈蚣具有攻毒散結、熄風鎮痙、通絡止痛之效。諸藥合用，可祛腐消腫、清熱解毒［4］?，F代藥理學表明，復方黃柏液濕敷能夠抑制皮膚毛細血管通透性，減少致炎因子的滲出，從而改善皮膚癥狀，提高治療效果。潘珊等［5］用水凝膠敷料聯合糠酸莫米松乳膏治療PICC置管性皮炎愈合時間為（5.08±1.56） d，愈合時間短，且未發生皮膚色素沉著。

2.4.3 心理護理：置管前充分做好患者的心理護理，詢問患者是否屬過敏體質，告知置管的作用、可能出現的并發癥及相關防護措施?；颊哳净既橄侔?，加之PICC置管后出現過敏性皮炎，以及放化療帶來的痛苦給患者造成不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負性情緒。護理人員應耐心細致地給予心理安慰以穩定患者情緒，多與患者交談，鼓勵患者表達自己的感受，換藥時注意觀察病情變化，耐心解答患者提出的問題，給予患者心理安慰，使其對治療和護理有一定的認識及了解，減輕焦慮、恐懼心理。同時，責任護士加強與患者及家屬的溝通，主動向患者講解出現過敏的原因以及過敏的治療方式，與患者建立良好的護患關系，增強治愈信息，提高治療配合程度。護理人員通過心理疏導與健康教育，可以緩解患者的負面情緒，消除精神因素方面的影響，使其保持良好的心態接受治療，對促進早期康復有著積極作用。

2.4.4 飲食護理：制定科學性、針對性的飲食指導方案，向患者及其家屬解釋日常飲食和過敏性皮炎之間的關系，詳細告知食療對疾病治療效果和康復效果的促進作用，提高病人治療依從性?；颊咭诉M食營養豐富、清淡易消化的食物，戒辛辣刺激性食物及海鮮類產品，每日堅持功能鍛煉，加強營養，提高機體免疫力，減輕局部皮膚反應。張蘊宇［6］研究顯示，飲食干預對過敏性皮炎的治療效果顯著，可有效縮短發病的時間。本案例患者皮疹色紅，舌紅苔黃膩，脈滑數，中醫辨證分型屬濕熱型［7］，治法以清熱涼血，解毒利濕為主，辨證施護：清熱祛濕。飲食中宜含有清熱利濕之品，如土茯苓、天葵子、白蘚皮等，可以達到祛濕熱毒邪的目的；合理服用清熱解毒作用的藥物如金銀花、連翹、牛蒡子等，可以達到祛風熱毒邪的目的。日常生活中囑患者多食用蘋果、西瓜，選用冬瓜、慧米、紅豆、炒黃連、山藥等煲湯以增強皮膚抵抗力；多攝入新鮮的水果蔬菜以及富含維生素的食物，保證飲食的營養均衡。同時在患者接受治療期間，對患者進行健康教育，鼓勵患者增加飲水量和飲水次數，保證體液的充足性。

2.5 效果評價

依據過敏性皮炎分級診斷標準進行評價，輕度僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積≤5 cm×5 cm）；中度表現為皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點周圍皮膚出現散在紅斑、丘疹、潮濕（面積＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒狀皮疹；重度表現為瘙癢難忍，出現水皰、糜爛、滲出（面積≥10 cm×10 cm），抓癢后可使發紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果。經干預，患者紅疹面積縮小為1.0 cm×1.0 cm，紅腫消退，瘙癢感消失，焦慮自評量表評分由入院時的70分降至50分?；颊叱鲈汉?天進行電話隨訪，患者PICC 置管皮膚處正常。詳見表1。

表1 右肘置管處皮膚觀察指標

3 討論

腫瘤患者PICC 置管后發生過敏性皮炎與多種因素有關。內源性因素包括患者PICC 維護依從性差、過敏體質、內環境的改變等，外源性因素常見的有導管相關因素、敷料相關因素、消毒液相關因素等。

依從性指在求醫之后患者行為與臨床醫囑的符合程度。該例患者入院前3 天出現過敏癥狀，自覺右上肢有輕微瘙癢感，但未予以重視，未能及時到醫院處理，導致過敏癥狀日益加重。此外，患者換藥不積極、日常維護不當、自潔不夠等忽視健康教育的行為均會增加皮膚過敏的風險［8］。

體質不同也是過敏性皮炎發生的影響因素，免疫反應靈敏者和本身具有過敏性體質的患者發病率更高。所以，有過敏史的患者發生皮炎的概率高于無過敏史的患者。針對高風險的置管患者應采取預防為主的原則，進行全面評估，對潛在的風險進行客觀分析，確定PICC置管過敏的常見因素及護理風險。本案例患者化療后免疫功能下降，既往有磺胺類、花粉過敏史，屬于過敏體質。體質敏感的人免疫反應和靈敏度超出正常范圍，遇到應激源會損傷機體的一些正常細胞組織和器官，從而引發局部甚至全身性的過敏反應［9］。

內環境的改變如腫瘤化療導致的胃腸道反應、免疫功能下降、身體衰弱、骨髓抑制等，均可誘發或加重皮膚過敏的情況?；熕幬镌谝种坪蜌缒[瘤細胞生長的同時，也會對機體正常的細胞或組織產生不同程度的損害?；熤凶畛Ｒ姷牟涣挤磻獮楣撬枰种?，表白細胞減是常見表現之一，可使機體免疫力下降，身體虛弱無力。本案例患者入院時白細胞計數為3.3?109/L，低于正常范圍。皮膚是人體最大的器官，在機體抵抗力下降時，皮膚防御系統也會受到損害，患者在接受化療后皮膚敏感性增加，易出現皮膚變態反應。此外，接受化療藥物治療，年齡超過50 歲的患者更易出現皮膚過敏。女性腫瘤患者以乳腺癌、生殖系統腫瘤居多，化療方案中常有紫杉類、阿霉素類藥物，對皮膚毒性表現明顯（皮炎、脫發、色素沉著）。紫杉類化療藥物在乳腺癌等實體瘤中廣泛應用，可引起面部、四肢或臀部等部位的斑丘疹?；熕碌钠つw毒性表現形式復雜多樣，皮疹在諸多化療藥物中均可出現，是化療藥導致變態反應的皮膚表現［10］。

研究［11］顯示，PICC 導管相關皮膚過敏的影響因素主要包括兩方面，第一，患者自身的身體狀況包括過敏史、化療次數、體質指數（BMI）等；另一方面則與PICC 導管的置入和維護有關?；颊呤褂玫腜ICC 導管為巴德三項瓣膜導管，為硅膠材質，生物相容性良好。但人體自身會對侵入的異物產生免疫反應，機體免疫系統中的淋巴細胞、肥大細胞和補體均可產生皮膚反應，形成穿刺點局部水腫，這也是引起局部皮膚過敏的原因之一。

透明敷貼是患者出現皮膚過敏的另一個因素。透明敷貼引起的皮膚過敏，部位一般集中于敷貼覆蓋區域，身體的其他部位未有過敏征象。密閉敷貼的使用會增加表皮水分損失，繼而損傷表皮屏障保護，致使皮膚消毒液滲透到角質層。若患者貼膜過敏，應暫停此種敷貼，選擇專用的防過敏貼膜，也可使用無菌紗布覆蓋穿刺點及過敏處皮膚［12］。3 M 透明敷料由于具有不透氣、不透水、粘貼牢固等特點，常作為PICC換藥首選敷貼?；颊咧霉艹跗谑褂? M 透明敷料，無法有效通氣，不易吸收水分，汗液容易在敷料下積聚，形成體液凝集。醫務人員應根據敷料特性和患者的具體情況選擇適合的敷貼減少過敏性皮炎的發生。IV3000 透明敷料有較好的防水和抗菌屏障的作用，其透氣性、順應性和延展性較高，能有效減輕潮濕感，緩解敷貼處的瘙癢感［13］，對于PICC 置管引起的皮膚過敏有較好療效。

2014 年衛生部宣布的靜脈治療技術護理操作規范的標準實施規定中，建議使用2%葡萄糖酸氯己定消毒，其具有皮膚消毒溫和，快速起效、省時、快干、增強敷料粘貼、持久抑菌的作用，可有效降低消毒劑浸漬帶來的表皮損傷。同時2%葡萄糖酸氯己定醇作為一種廣譜、高效的雙胍類殺菌劑，可改變細胞漿膜通透性，促使病菌凋亡，有效殺滅各種細菌及真菌［14］。換藥時消毒液未待干便黏貼敷料，不僅影響粘貼效果，且敷料內皮膚潮濕，導管及固定翼下方的皮膚受到消毒液的刺激，增加發生刺激性皮炎或潮濕相關性皮膚損傷的風險。因此護理人員應加強PICC導管護理，嚴格遵循PICC導管的規范維護流程（SOP）。

PICC 導管是腫瘤患者是安全治療、維持生命的重要通路。腫瘤患者PICC 置管后應密切觀察和跟蹤置管處皮膚情況，在維護過程中規范操作，強化?？谱o理服務能力，提高中西醫結合服務水平，彰顯中醫藥在健康服務中的特色優勢［15］。PICC 置管后一旦發生過敏性皮炎應積極評估，遵醫囑給予抗過敏治療，同時利用中西醫結合的干預方法緩解癥狀。此外，患者的認知和配合也是保證導管安全的重要方面，護士應加強對帶管患者的健康宣教，提高患者對導管安全保護的認知度，使患者能夠更加安全、安心的接受治療，減輕患者的心理焦慮，增強患者治療的信心，提高PICC置管患者的生活質量。

患者知情同意：所有個體參與者或其監護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。