滕晶基于“陽熱怫郁，玄府閉密”論治血管性癡呆經驗

衣云昊，曲一瑋，滕 晶

（山東中醫藥大學，山東 濟南 250014）

血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是指由各種心腦血管疾病引起的腦灌注不足而導致缺氧、缺血損傷為特征的慢性衰退性疾病，主要表現為注意力不集中，學習和記憶能力下降[1]。其目前被認為是僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆亞型，約占我國癡呆患者的25%，是一種可以防治的癡呆類型[2-3]。近年來，炎癥反應成為VaD的研究熱點，是治療VaD的新靶點。炎癥反應不僅會損傷血腦屏障，導致白細胞介素-1β（IL-1β）、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥細胞因子及其神經膠質細胞釋放的神經毒性因子進入大腦白質，亦會引發一系列復雜病理過程并進一步損傷血腦屏障，加重神經炎癥并且損傷神經元[4]。

滕晶教授，博士研究生導師，全國優秀中醫臨床人才，齊魯醫派中醫學術流派“扁鵲脈學流派”傳承工作室負責人，常從經典之中分析疾病的復雜病機演變過程，善于中西醫結合治療神經系統常見病和疑難病。VaD屬于中醫學“癡呆”“呆證”“健忘”“呆病”等范疇，滕晶發現“陽熱怫郁，玄府閉密”理論與VaD的炎癥損傷機制具有關聯性、相似性，故結合玄府理論，提出“通補結合”的整體治療原則。筆者有幸跟師學習，獲益匪淺，現將滕晶基于“陽熱怫郁，玄府閉密”理論治療VaD思路與方法總結如下。

1 “陽熱怫郁，玄府閉密”理論內涵

1.1 陽熱怫郁“熱氣怫郁”“陽氣怫郁”“陽熱怫郁”皆是劉完素玄府理論中的關鍵病機，實則同義?！瓣枱徕鲇簟笔滓娪凇秱摗?，其曰：“若發汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越?！盵5]其提出陽氣怫郁由腠理不開、發汗不徹底導致。然“面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表”[5]，面色紅赤是火熱內盛的表現，說明陽氣怫郁與化熱化火關系密切[6]，陽氣本為人身之正氣，如不能正常宣發循行，氣有余則化火，由生理之陽氣轉變為病理之火。劉完素倡導六氣皆從火化，而化火需要經過“怫郁”的過程，如《黃帝素問宣明論方》云：“陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內作，以成熱證?！盵7]《醫經溯洄集》云：“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義?！盵8]故怫郁蘊含不通、郁、滯之義，怫郁可導致陽熱的產生[5]?！端貑栃C原病式》亦載“陽熱發則郁甚于上”[9]，劉氏釋為“如火煉物，熱極則相合而不能相離”[9]，可見陽熱亦可加重怫郁，兩者互為因果[10]。

1.2 玄府閉密“玄府”一詞始見于《黃帝內經》，“所謂玄府者，汗空也”[11]?！饵S帝內經太素》云：“汗之空名玄府者，謂腠理也?！庇衷疲骸半碚?，是三焦通會元真之處，為血氣之所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！盵12]其將玄府與“腠理”“三焦”等相聯系。劉完素秉承《黃帝內經》之旨，并進一步完善“玄府”的內涵，提出“玄府者，謂玄微府也”，“玄府者，無物不有”，“氣出入升降之道路門戶”?？梢娢迮K、六腑、經絡皆有玄府，一切之通道皆為玄府，玄府閉塞，則人之氣血、津液、營衛、精神皆不通。玄府為氣液宣通、神機運轉的通路，其開闔正常，方可正常流轉，諸邪不生、不滯?，F代研究提出“玄府-離子通道”[13]、“玄府-細胞膜”[14]、“玄府-血腦屏障”[15]及“腦小血管為絡脈之玄府”[16]等諸多假說，可見玄府在形態上具有“孔”“門戶”“通道”等特性，在功能上具有信息交流、物質傳遞、能量轉換等作用[17]。

1.3 “陽熱怫郁-玄府閉密-火、痰、瘀、毒”惡性循環 陽熱怫郁，玄府閉密，則氣血、津液、營衛、精神升降出入失常?！端貑栃C原病式》云：“腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也?！盵9]王冰釋為“玄府閉密而熱生”。[18]朱丹溪認為氣、血、熱、痰、濕、食皆可郁閉玄府。王明杰[19]亦認為病邪可郁閉玄府，玄府閉密亦可影響氣血津液的運行，以致氣滯、血瘀、痰阻、郁火內生。

陽熱怫郁與玄府閉密互為因果，兩者關鍵聯系則在于“郁”，既可病邪郁阻，陽氣怫郁，玄府因熱而閉，亦可因玄府郁閉，病邪內生，阻礙陽氣宣發，怫郁內生火熱。陽熱怫郁，玄府閉密，郁熱內生，痰瘀內阻，病理產物運行不暢，久蘊生毒，怫郁更重，同時加重玄府功能障礙，若未加干預，則形成“陽熱怫郁-玄府閉密-火、痰、瘀、毒”三者雜糅漸進的惡性循環。

2 “陽熱怫郁，玄府閉密”與VaD證素相關

《素問玄機原病式》云：“郁，即怫郁，結滯壅塞，而氣不通暢?！盵9]氣機不通暢是陽熱怫郁的直接原因，而氣機運行通暢既需要氣推動力，亦需要血的充足以載其氣?！堆C論》云：“氣生于腎水而上主于肺，其間運上下者，脾也?！盵20]脾胃為氣機運轉的樞紐；腎為氣機原動力元氣之根；脾腎二臟相互資助、促進，又可化生氣血，并維持氣機通暢?！端貑栃C原病式》云：“久則氣變興衰而為病也，或心火暴甚，而腎水衰弱，不能制之，熱氣怫郁，心神昏冒，則筋骨不用，卒倒而無所知?！盵9]陰不足而火不潛藏，氣為病，以致熱氣怫郁。玄府閉密無外乎“虛、滯、瘀、阻、郁”[21]，暗合VaD病性多本虛標實，其虛為氣血虧虛、脾腎不足，標實則為火、痰、瘀、毒等病理產物[22]。脾胃為氣血生化之源，腎為氣機的原動力，脾腎不足導致氣血不足，氣機推動無力，以生無形之郁，加之陰虛無以制火，是陽熱怫郁的開端；玄府失榮，功能失調，進一步影響玄府開闔功能。如《景岳全書·痰飲》所說：“中風之痰，本非外感，悉由脾腎虛敗所致?！盵23]故脾腎不足易生痰濕之邪，血滯不行，積而成瘀。痰瘀之邪阻滯氣機，無形之郁加之有形之邪，陽熱怫郁，形成火熱之邪蘊于痰瘀之中的復合物。在陽熱怫郁的狀態下，痰瘀積而化熱，閉密玄府，愈虛愈損愈閉，釀而生毒，最終神機失統，記憶、思維、語言等認知和行為不受神機調控，終致VaD。

3 “陽熱怫郁，玄府閉密”與VaD病理機制聯系

3.1 “陽熱怫郁”是VaD的關鍵病因 如前所述，在陽熱怫郁狀態下，生成火熱之邪蘊于痰瘀之中的復合物，是致病重要因素?！饵S帝素問宣明論方》載：“濕病本不自生，由于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕?！盵7]《靈樞懸解》云：“陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射?！盵24]陽熱怫郁，久留癰蒸，蒸濕成痰，加速火、痰、瘀等病邪積聚，故血黑而濁，壅堵損傷血脈、損傷臟腑；火、痰、瘀等病邪流滯機體，郁閉玄府，加速VaD的發生發展。

西醫學認為，炎癥反應不僅損傷血管，促進動脈粥樣硬化的發展，還會引起斑塊脫落形成血栓閉塞血管，直接導致心腦血管疾病，致腦灌注不足。同時，大腦灌注不足時，會造成細胞損傷死亡，免疫細胞浸潤，各種炎癥因子如IL-1β、IL-18等會損傷血腦屏障，使血腦屏障通透性增高[25]，激活小膠質細胞、星形膠質細胞等，加重神經炎癥，進一步損傷大腦。在炎癥環境下，產生的炎癥介質不僅會引發斑塊閉阻血管，而且會損傷血腦屏障，使神經細胞受損[26]，與陽熱怫郁狀態下內生火、痰、瘀等病邪閉損血脈、郁閉玄府相吻合，故炎癥反應是VaD的關鍵病因。

3.2 “玄府閉密”促進VaD的發展惡化 玄府司掌氣液宣通與神機運轉。人之氣血津液的正常輸布有賴于玄府正常開闔，若玄府閉密，氣血津液阻滯，無法濡養腦腑，腦腑失養而萎縮，則神機失統，使記憶力逐漸退化；氣血津液不行其道，則郁而生濁，火、痰、瘀等病邪郁積不解，蘊生濁毒，毒邪僭居，加重玄府閉密，并造成玄府結構進一步破壞。濁毒蒙蔽神機，有礙神機運轉，認知功能及行為能力急速下降，變生諸癥，使病情惡化。

西醫學認為，血腦屏障損傷與認知障礙直接相關[27]。血腦屏障結構和功能的損傷不僅會減少氧氣和營養物質流向大腦，同時會使全身炎癥細胞和有毒物質進入中樞神經系統[28]，引起炎癥因子釋放、氧自由基增加、信號通路紊亂等一系列復雜的病理過程[29]，這些有害因素又會繼續損傷血腦屏障。此過程類似于中醫學“玄府閉密”，加速了VaD病情的惡化。

3.3 “火、痰、瘀積聚成毒，神機失統”是VaD的核心環節 玄府閉密，病理產物僭居日久而成毒，正如“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”?！抖「嗜梳t案》載：“痰濁隨之，蒙蔽清竅，堵塞神機，神呆不語?！盵30]其指出痰濁可閉密玄府，使神機失用而致癡呆?！堆C論》言：“失血家心脾血虛，每易動痰生火，健忘之證尤多；又凡心有瘀血。亦令健忘。內經所謂血在下如狂。血在上喜忘是也。夫人之所以不忘者，神清故也?！盵20]可見火、痰、瘀關系人之記憶力、思維能力，與VaD關系密切。西醫學認為，白細胞和巨噬細胞通過釋放不同的促炎細胞因子，在介導神經炎癥和神經毒性中發揮重要作用，并且也會導致認知能力下降[31]。賀海霞等[32]研究發現血管性癡呆證型中的腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡證中炎癥因子的表達明顯高于健康人?？梢娀鹛叼黾捌涮N成之毒，與炎癥反應中的炎性因子具有相似作用[33]。

玄府郁閉，濁邪積聚成化毒，不僅可以使玄府結構和功能改變，切斷腦神與機體的聯系，也可直接損傷腦腑，呆滯神機，共同導致腦神失統?！端貑栃C原病式》曰：“人之耳鼻舌身意，神識能用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也?！盵9]王永炎院士亦認為，VaD是玄府閉密，導致火痰瘀等病理產物轉化為毒，呆滯神機的病理過程[34]，故“火、痰、瘀積聚成毒，神機失統”是VaD的核心環節。（見圖1）

圖1 “陽熱怫郁，玄府閉密”與VaD 發生機制示意圖

4 基于“陽熱怫郁，玄府閉密”理論論治VaD

4.1 開通玄府，兼顧熱郁，通泄邪毒 針對VaD“陽熱怫郁，玄府閉密”的復雜病機，滕晶認為首先治以開通玄府，恢復人體氣血津液精神正常的升降出入，以達“氣血沖和”的狀態。常以風藥辛熱溫通、走而不守、輕揚開泄、通暢血脈、攻徹邪氣等特性，激發臟腑動力，推動氣血運行，直接開通玄府郁閉，使氣液宣通、神機運轉，進而促進邪毒運化消解，恢復認知功能。高巔之上，唯風可到，劉完素稱其“辛甘熱藥皆能發散者，以力強開沖也”[9]，臨證以麻黃、羌活、防風、荊芥、細辛、柴胡等風藥直接開通玄府。西醫學認為修復血腦屏障損傷是改善VaD的治療重點，基礎實驗[35]發現運用開通玄府的通竅益智顆?？梢孕迯脱X屏障結構和功能障礙，促進血管與神經元修復再生，進而改善認知障礙，與中醫學開通玄府以調氣液、神機治法相吻合，也為風藥開玄調神提供依據。

“陽熱拂郁”的關鍵在于郁能生火，而火亦可致郁，即《醫碥》所云：“蓋郁未有不為火者也，火未有不由郁者也?！盵36]針對火痰瘀蘊積而成的復合邪毒，滕晶予以清熱解毒、通泄邪毒之法。玄府不通，但以藥之寒涼之性，火暫去因郁不解而又生火熱，故開通玄府的同時，清其郁熱，常借助寒涼之品，臨證常用黃連、黃芩、石膏、知母、梔子等。臨床研究發現黃連解毒湯有效成分可降低IL-1、IL-6、TNF-α水平，減輕炎癥反應，穩定縮小動脈粥樣硬化斑塊[37]，從而減少心腦血管疾病發生率，并且還能有效降低腦內細胞炎性因子，清除自由基[38]。

通泄邪毒需根據其邪的特性，痰阻者豁痰開玄，滕晶臨證常用石菖蒲、遠志、瓜蔞、半夏、膽南星、竹瀝等；瘀血者逐瘀開玄，臨證常用丹參、川芎、紅景天等。蟲藥靈活走竄，善走能行，搜剔余之錮毒，避免加重損傷腦腑以及再次閉阻玄府，臨證常用蜈蚣、全蝎、僵蠶、地龍等，寓以“以毒攻毒，搜剔開玄”之意?，F代研究[39]發現火痰瘀毒均與西醫學有毒損傷物質具有相似性，而清熱解毒、祛邪開玄功效的中藥及復方常具有相似的抗炎、抗氧化等機制。

4.2 榮玄開玄，補虛培元，通補結合 VaD之“虛”貫穿始終，玄府失榮，開闔障礙，玄府郁閉，氣血津液久滯成邪，虛實兩端。滕晶發現滋補之品會加重郁閉或郁而生火，虛不受補，故在開通玄府的基礎上，補虛培元，以補氣血、調臟腑，亦有榮玄開玄之意。腎為先天之本，為氣機之根，VaD患者常以腎精虧虛為主要表現，因此治療上要強調補益腎精，代表方劑為七福飲[40]?；A實驗證實，七福飲可以提高提高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物歧化酶（GSH-PX）活性，減少具有細胞毒性的丙二醛（MDA）含量，有減少神經細胞凋亡的作用[41]。脾胃為氣血生化之源，氣血充則脈道滑利順暢，充養腦腑，代表方劑為歸脾湯[42]。臨床試驗推測與其抗炎、抗氧化作用有關[43]。

本團隊以開心散加減所成益智通玄湯治療VaD取得滿意療效。方中人參、何首烏大補元氣，補益精血，榮玄開玄，石菖蒲、遠志祛痰開玄，茯苓、川芎活血理氣開玄，人參、益智仁、遠志益智，改善認知功能。全方共成通補之效?；A研究證實，人參皂苷可以增加NO生成，以及可通過核因子κB（NF-κB）和MAPK通路影響炎癥反應，緩解斑塊形成，保護血管內皮細胞[44]；何首烏可有效下調IL-6、IL-8及TNF-α的表達[45]；石菖蒲中的有效成分能夠明顯降低NF-κB含量，并通過降低炎癥因子表達抑制小膠質細胞介導的免疫炎癥反應[46]；遠志中的有效成分可以迅速透過血腦屏障增強抗炎、抗氧化、抗凋亡能力[47]，改善神經炎癥；川芎的主要成分川芎嗪可升高腦源性神經營養因子水平以達到抗炎、抗氧化的作用，防止腦缺血再灌注損傷[48]。此外，傳統治療VaD的方劑地黃飲子具有補益腎精、化痰祛瘀開玄的功效，可顯著降低IL-6、IL-1β、TNF-α含量，抑制炎癥反應從而保護神經組織，并且有一定改善膽堿能紊亂的作用[49]。補陽還五湯有補益氣血、祛瘀開玄之功，研究[50-51]發現補陽還五湯可以抑制炎癥因子表達，保護血腦屏障。

5 病案舉隅

患者，女，59歲，2022年9月2日初診。主訴：記憶力進行性減退3個月，伴有嗜睡、乏力?；颊?年前因“急性腦梗死”就診于某醫院，治療后好轉。近期逐漸出現記憶力下降，主要表現為近事遺忘，癥狀進行性加重，就診于當地醫院，給予營養神經、保護腦細胞等治療，效可，好轉出院。3個月前因家中變故后逐漸出現記憶力下降，進行性加重，甚至對剛發生之事遺忘，近1周曾出現迷路一次，伴有乏力、頭暈、腰膝酸軟、耳鳴、容易心慌、情緒不穩、易煩躁，納可，嗜睡，睡后乏力，頭腦不清亮，小便調，大便二三日一行，質稍干。舌紅，苔薄黃，脈枯、細、數、熱、澀。既往史：腦梗死病史4年；高血壓病病史10年余；2型糖尿病病史9年余。簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評分：17分。顱腦MRI示：輕度腦萎縮和腦白質病變，DWI未見高信號病灶，SWI未見微出血灶。西醫診斷：血管性癡呆。中醫診斷：癡呆，辨證：脾腎虧虛，痰瘀阻竅。治法：補益脾腎，祛瘀化痰開竅。方用益智通玄湯加減，處方：人參15 g，何首烏15 g，石菖蒲12 g，遠志12 g，益智仁12 g，茯苓12 g，川芎12 g，防風20 g，荊芥15 g，仙鶴草45 g，黃芪15 g，女貞子12 g，黃精12 g，刺五加12 g，梔子12 g，黃芩12 g，刺五加12 g，雞內金12 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。

2診：2022年9月16日，整體癥狀緩解，心煩、乏力明顯改善，記憶力減退不明顯，嗜睡但精神狀態改善，二便調。去刺五加，加葛根15 g，龍眼肉12 g，地龍9 g。14劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。3個月后電話隨訪，患者訴病情穩定。

按語：整體脈象枯、細、數、熱，分析患者氣血不足，脈管內容物不足，脈道不充盈而枯細，患者左三部整體比較弱，重按極細的單薄感，病久已傷及脾腎；陰虛無以制陽，氣機推動無力，虛熱內生，脈數而心煩；脈澀提示患者體內痰瘀阻滯，積聚日久，脈道不利；清濁失位，郁阻清竅則嗜睡、頭腦不清亮、頭昏；腦梗死、原發性高血壓、糖尿病皆為癡呆危險因素，病久體虛，痰瘀互結，內生郁熱，玄府郁閉，阻滯腦腑，加之突然家庭方面情緒刺激，導致癡呆發生。故治以通補兼施，方以益智通玄湯加減。方中荊芥、防風直接開通玄府，遠志、石菖蒲、川芎祛痰瘀以開玄；人參、黃芪、何首烏、黃精、女貞子、仙鶴草、刺五加、益智仁益智補虛；滋補藥物較多，予雞內金、茯苓健脾消食，防郁積化熱；繼以梔子、黃芩以清內熱。2診時患者諸癥改善，但記憶力恢復不明顯，予以葛根升清陽、開玄府，龍眼肉增強益智功效，地龍搜刮余邪。綜觀全方，直接、間接開玄通玄，以開通氣機，恢復氣液神機運轉，通補結合以治其根本，諸癥可愈。

6 小 結

滕晶認為“陽熱怫郁，玄府閉密”是呈螺旋式發展的兩個病機層次，可以從宏觀上概括了VaD的發生發展。筆者在中醫病機的基礎上結合西醫學發病機制進一步闡述VaD損傷機制。VaD以脾腎不足為開端，在“陽熱怫郁-玄府閉密-火、痰、瘀、毒”惡性循環中，形成火蘊于痰瘀之中的復合病邪，進一步郁閉損傷玄府，久蘊生毒，難以逆轉，最終導致神機失統。故滕晶提出“通補結合”的治療總則，“通”則開通玄府，通泄邪毒，兼顧熱郁，“補”則補虛培元，榮玄開玄。