甲胎蛋白陽性胃癌和胃肝樣腺癌預后危險因素對比分析

王博達，張 垚，付依凡，何陽菘，王 新，盧瑗瑗

(1國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，消化系腫瘤整合防治全國重點實驗室，空軍軍醫大學西京消化病醫院，陜西 西安 710032；2空軍軍醫大學衛生事業管理與醫學教育教研室，陜西 西安 710032；3空軍軍醫大學唐都醫院消化內科，陜西 西安 710038)

據統計，盡管近年來胃癌的發病率和死亡率在全球范圍內有所下降，但它仍然是全球尤其是東亞地區重要的公共衛生問題。根據2020年數據，胃癌在全球新發癌癥的排名中居第5位；在癌癥死亡原因的排名中居第4位，死亡人數約77萬，并且國內胃癌發病率和死亡率均排在我國所有惡性腫瘤的第3位，且呈逐年上升趨勢[1-2]。胃癌異質性極強，傳統的組織分型難以客觀地反映腫瘤的內在特性，難以有效指導后續的個體化治療[3]。甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)是發現于胎兒血清中的一種糖蛋白，作為特異性分子標志物，普遍用于肝細胞癌和卵黃囊腫瘤的篩查和診斷[4]。然而，在部分原發性胃癌中同樣發現了血清AFP升高。甲胎蛋白陽性胃癌(alpha-fetoprotein-positive gastric cancer，AFPGC)概念于1970年被BOURREILLE等[5]提出，首先報道了AFP陽性的原發性胃癌肝轉移患者病例報告。而后對AFPGC的研究中，ISHIKURA等[6]發現患者腫瘤組織中存在肝細胞樣分化區域，并將其命名為胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS)。隨后研究發現，并不是所有HAS的血清AFP或腫瘤組織AFP均為陽性[7-8]。于是，目前世界衛生組織在消化系統腫瘤分類中，將HAS定義為病理形態學出現肝細胞樣分化區域的原發性胃腺癌，伴或不伴AFP陽性[9]。AFPGC和HAS患病率極低，AFPGC占同期胃癌總人數的2.3%～7.1%[8]，HAS占同期胃癌總人數的0.3%～1.0%[10]。AFPGC和HAS均屬于罕見胃癌亞型，與普通胃腺癌相比，均具有高侵襲性、更易出現遠處轉移、預后更差等特點[11]。

雖然HAS的概念來自于AFPGC，但隨著研究和臨床實踐的深入，目前越來越多的研究者認為兩者之間屬于既有交叉重疊，又不完全等同的關系。目前關于AFPGC和HAS兩者之間臨床病理學相同和差異之處以及其對預后的影響尚缺乏研究報道。本研究擬篩選空軍軍醫大學西京醫院2015年1月至2020年12月期間AFPGC和HAS胃癌術后患者信息，回顧性探究兩者間臨床特征差異，并進行預后危險因素分析。

1 對象與方法

1.1 對象

AFPGC診斷標準：血清AFP水平高于20 μg/L的原發性胃癌，無肝轉移灶或肝臟疾病，腫瘤組織無肝樣分化。HAS診斷標準：病理形態學出現肝細胞樣分化區域的原發性胃腺癌，伴或不伴AFP陽性。分期參照第八版美國癌癥聯合委員會胃癌分期。本研究納入2015年1月至2020年12月間在空軍軍醫大學西京醫院接受手術的60例AFPGC患者和39例HAS患者。從患者病歷中檢索臨床數據并通過電話和短信獲得隨訪數據。隨訪截至2023年12月1日。本研究已獲得全部患者知情同意和空軍軍醫大學西京醫院倫理委員會的批準(許可證號：KY20183117-1)。

1.2 方法

1.2.1 HE染色 所有患者均依據手術標本或內鏡活檢標本進行診斷。將組織標本固定包埋于石蠟中，每個腫瘤樣本隨機選取6個位置進行組織切片，隨后進行HE染色。依據細胞形態有無出現肝細胞樣分化進行區分，由兩名病理醫生相互獨立地審查了AFPGC組和HAS組的HE染色結果，遇到爭議向更高資歷病理學專家請教決定。

1.2.2 免疫組化 采用免疫組化EnVision兩步法檢測人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、核增殖抗原(nuclear proliferation antigen，Ki-67)、尾型同源盒基因轉錄因子2(caudal type homeobox 2，CDX2)、黏蛋白2(mucin 2，MUC2)、黏蛋白5AC(mucin 5，subtypes A and C，MUC5AC)、黏蛋白6(mucin 6，MUC6)和胃腺癌肝細胞樣分化標志物[AFP、hepatocyte、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3，GPC-3)、谷氨酰胺合成酶(glutamine synthetase，GS)、人類婆羅雙樹樣基因-4(spalt-like transcription factor 4，SALL4)]的表達。HER-2結果判讀參考《胃癌HER-2檢測指南(2016版)》。

1.2.3 統計學分析 AFPGC和HAS的臨床信息使用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料采用n(%)描述，使用χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行統計分析?；贙aplan-Meier檢驗方法進行生存分析并使用GraphPad Prism 9繪制變量的生存曲線。所有檢驗均以α=0.05作為檢驗標準。

2 結果

2.1 HAS的組織和細胞形態學特征

HAS腫瘤常常同時存在典型胃腺癌區域和肝細胞樣分化區域(圖1A)。正常胃黏膜上皮細胞排列規則，胃黏膜富含淋巴結組織及淋巴細胞。典型腺癌區域多為管狀和乳頭狀結構，肝細胞樣胃腺癌區域腫瘤細胞多排列成巢團狀，此區域腫瘤細胞呈卵圓形或多邊形，胞漿嗜酸性，核仁明顯，細胞核大、不規則，染色質分布不均勻，核分裂象易查見，有時可見多核細胞和異性細胞，間質部分可富于血竇(圖1B)。

2.2 AFPGC和HAS患者的臨床病理特征

在60例AFPGC患者中，以年齡≥60歲人群為主，共36人(60.0%)；以男性患者為主，共50人(83.3%)；初次診斷腫瘤TNM分期以晚期為主，Ⅲ期40人(66.7%)；腫瘤部位胃角分布較少，共3人(5.0%)，其余部位占比相近；大多發生淋巴結轉移，未發生轉移僅有11人(18.3%)，淋巴結轉移≥7個的共有25人(41.7%)；大多數發生脈管轉移和神經侵犯；腫瘤分化程度較低，高分化僅有2人(3.3%)；腫瘤增殖旺盛，Ki-67染色≥50%有53人(88.3%)；HER-2染色以陰性為主，陰性人數38人(63.3%)；CDX2染色以陽性為主，共51人(85.0%)；MUC2染色以陰性為主，共41人(68.3%)；MUC5AC染色以陰性為主，共38人(63.3%)；MUC6染色以陰性為主，共39人(65.0%，表1)。

在39例HAS患者中，同樣以年齡≥60歲人群為主，共24人(61.5%)；以男性患者為主，共30人(76.9%)；初次診斷腫瘤TNM分期以晚期為主，Ⅲ～Ⅳ期22人(56.4%)；大多數患者血清AFP正常，血清AFP小于20 μg/L有29人(74.4%)；腫瘤部位胃角分布較少，共2人(5.1%)，其余部位占比相近；大多發生淋巴結轉移，未發生轉移僅有8人(20.5%)，淋巴結轉移≥7個的共有18人(46.2%)；大多數發生脈管轉移和神經侵犯；腫瘤細胞發生肝細胞樣分化，腫瘤高分化有12人(30.8%)；腫瘤增殖旺盛，Ki-67染色≥50.0%有34人(87.2%)；HER-2染色以陰性為主，陰性人數23人(59.0%)；CDX2染色以陽性為主，共26人(66.7%)；MUC2染色以陰性為主，共28人(71.8%)；MUC5AC染色陰性和陽性人數大致相當；MUC6染色以陰性為主，共25人(64.1%)；AFP染色以陰性為主，共23人(59.0%)；hepatocyte染色以陽性為主，共25人(64.1%)；GPC-3染色以陽性為主，共25人(64.1%)；GS和SALL4染色均以陰性為主，各23人(59.0%，表2)。

表2 39例HAS患者臨床病理信息

2.3 AFPGC與HAS患者臨床病理特征差異

對比AFPGC與HAS兩組患者間臨床病理特征差異發現，除了血清AFP水平以及HAS的肝細胞樣分化標志物的差異之外，AFPGC與HAS的臨床病理特征大致相同，僅有腫瘤分化程度(P=0.001)和CDX2免疫組化染色陽性率(P=0.032)兩個指標的差異有統計學意義(表3)。

表3 AFPGC與HAS患者臨床病理特征差異對比

2.4 AFPGC對比HAS患者Kaplan-Meier生存分析

隨訪截止至2023年12月1日，AFPGC術后累計生存期平均為41個月(2～83個月)，3年累計生存率為63.3%(38/60)，5年累計生存率為61.7%(37/60)。HAS術后累計生存期平均為32個月(2～90個月)，3年累計生存率51.3%(20/39)，5年累計生存率35.9%(14/39)。通過Kaplan-Meier生存分析發現3年累計生存AFPGC和HAS無明顯差異，但HAS的5年生存預后差于AFPGC(P=0.062，圖2)。

A：3年累計生存分析；B：5年累計生存分析。AFPGC：甲胎蛋白陽性胃癌；HAS：胃肝樣腺癌。

在AFPGC組中使用X-tile軟件計算出血清AFP的截斷值為60.4 μg/L，血清AFP低表達AFPGC組共26人，術后累計生存期平均為41個月(2～83個月)，3年累計生存率為80.8%(21/26)，5年累計生存率為80.8%(21/26)。血清AFP高表達AFPGC組共34人，術后累計生存期平均為41個月(2～83個月)，3年累計生存率為50.0%(17/34)，5年累計生存率為47.1%(16/34)。血清AFP≥60.4 μg/L組3年(P=0.030)及5年(P=0.022)累計生存預后均明顯差于血清AFP<60.4 μg/L組(圖3A～B)，提示血清AFP≥60.4 μg/L是AFPGC預后危險因素。

A：AFPGC 3年累計生存分析曲線；B：AFPGC 5年累計生存分析曲線；C：HAS 3年累計生存分析曲線；D：HAS 5年累計生存分析曲線。AFP：甲胎蛋白；AFPGC：甲胎蛋白陽性胃癌；HAS：胃肝樣腺癌。

將HAS依據血清AFP水平是否低于20 μg/L分為血清AFP低表達組和高表達組。血清AFP低表達HAS組29人，術后累計生存期平均為28(2～90)個月，3年累計生存率為41.4%(12/29)，5年累計生存率為34.5%(10/29)。血清AFP高表達HAS組共10人，術后累計生存期平均為40(8～68)個月，3年累計生存率為80.0%(8/10)，5年累計生存率為40.0%(4/10)。通過Kaplan-Meier生存分析發現血清AFP低表達HAS組的3年(P=0.050)和5年(P=0.084)累計生存均明顯差于高表達組(圖3C～D)。提示血清AFP低表達是HAS的預后危險因素。

3 討論

胃癌早診早治難度高，常常是由于其異常表達不同的腫瘤相關分子[12]。關于AFPGC的定義和診斷一直以來存在爭議。最早BOURREILLE等[5]發現并將其定義為“血清AFP升高的胃癌”，后來隨著越來越多的類似病例出現，一些研究者又將AFPGC定義為“AFP免疫組化染色陽性的胃癌”或“血清AFP升高且組織免疫組化染色AFP陽性的胃癌”。隨著研究和臨床實踐的深入，MOTOYAMA等[13]提出將AFPGC進行了組織學分型，大致分為3種亞型，即肝樣分化型、胎兒胃腸道型、卵黃囊瘤型。但也有部分研究人員提出了質疑，認為AFPGC是一種高度異質性腫瘤，很難準確分型[14]。后續對AFPGC的研究中發現一些血清AFP不升高，但細胞形態學發生肝細胞樣分化的胃癌。于是有學者提出HAS的概念，認為應該只根據組織學特性進行判斷，無論其血清AFP升高與否[15]。我們此項研究根據臨床觀察和文獻學習，對于AFPGC和HAS在診斷上進行了區分，而后進一步對兩類患者人群的臨床病理特征和預后進行了對比分析。

本研究分析提示，AFPGC與HAS的臨床表現相似，病理特征相近，從常規檢查和檢驗中難以做到有效鑒別。值得注意的是，本研究相關性分析結果發現AFPGC相比于HAS，CDX2免疫組化染色陽性率更高(85.0%vs66.7%)。有研究報告HAS患者群體中年男性比例高于老年男性[16]，而我們統計發現無論是AFPGC還是HAS患者中，老年男性的比例均明顯高于中青年男性。結論不一致的原因可能有兩點：①地域分布因素；②無論是先前的研究還是我們的研究，都存在樣本量小的缺點。

AFPGC和HAS在以往報道中均明確了二者相比較于普通胃腺癌具有更差的預后，而AFPGC與HAS之間的預后是否存在差異并不明確。研究發現，術后3年累計生存分析中AFPGC與HAS差異并不明顯，但術后5年累計生存分析中，HAS的預后明顯差于AFPGC。這說明AFPGC和HAS在術后長期生存中仍存在明顯差異，HAS的惡性程度明顯更高。為探討血清AFP在HAS患者預后中的作用，我們將HAS分為了血清AFP低表達和高表達組。研究結果提示，血清AFP≥20 μg/L的HAS患者反而擁有更好的預后。這與之前相關研究所報道的“血清AFP升高是胃癌獨立預后危險因素”觀點不一致[17]，原因可能有以下3點：①診斷差異因素，前期研究沒有嚴格區分AFPGC和HAS兩者的區別；②病例來源因素，西京醫院主要收治中西部地區患者，不能排除地域因素；③樣本量因素，樣本量小。因此，想要更加準確認知AFPGC和HAS間臨床和病理特征的異同及其對預后的影響，需要更大范圍和更大樣本量的調查研究。

HAS目前診斷特別依賴術后病理組織細胞形態學的診斷，HE染色顯示HAS具有獨特的組織結構，正常胃上皮、肝細胞樣分化胃腺癌區和普通胃腺癌區常共存于同一腫瘤組織中，但由于術后腫瘤組織病理取樣的隨機性和病理醫生對胃肝樣分化認知的不同，極易導致HAS的誤診漏診。AFPGC與HAS具有相似的臨床病理特征，但仍有不同的特征，相關性分析顯示AFPGC患者腫瘤組織CDX2免疫組化染色陽性率高于HAS患者(85.0%vs66.7%，P=0.032)。免疫組化染色顯示HAS患者特有的腫瘤組織肝細胞樣分化標志物AFP、GS和SALL4的陽性率均為41.0%，hepatocyte、GPC-3的陽性率均為64.1%。

AFPGC和HAS的術后3年生存分析無顯著差異，但HAS的術后5年生存明顯差于AFPGC。血清AFP≥60.4 μg/L的AFPGC組3年和5年預后均明顯差于血清AFP<60.4 μg/L組，提示AFP≥60.4 μg/L是AFPGC的預后危險因素。血清AFP<20 μg/L的HAS組3年和5年累計生存預后均明顯差于血清AFP升高的HAS組，提示血清AFP低表達是HAS的預后危險因素。雖然目前對于AFPGC和HAS的定義存在爭議，但我們的研究顯示提高對HAS的認知水平以及深入研究血清AFP對于AFPGC和HAS作用的分子機制，對于HAS的預后改善或許有所幫助。