林洪生“固本清源”理論指導下的中西醫結合治療惡性腫瘤學術經驗

毛啟遠 尹炳驛 劉 藝 黎 雪 蔡瑞娟 原蘇芮 張楚楚 李道睿 林洪生 王學謙

(1 中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科,北京,100053; 2 中國中醫科學院中醫藥信息研究所,北京,100700)

惡性腫瘤是嚴重威脅人類健康的一類疾病,中醫藥是我國腫瘤防治的重要策略,中醫腫瘤理論體系創新是現階段中醫藥防治腫瘤基礎與臨床研究取得重大突破的核心要素[1]?！肮瘫厩逶础笔橇趾樯淌谠谌胬^承老一輩專家“扶正培本”學術思想的基礎上提出的中醫腫瘤防治創新理論[2],在該理論的指導下創建了“非小細胞肺癌中醫治療方案”,開展了系列大樣本臨床研究,制定了相關指南和路徑,并且依托多項國家自然科學基金和科技部國際合作項目,利用現代生物學研究手段,詮釋了“固本清源”治療體系的科學內涵。林洪生教授團隊通過采用臨床研究和基礎實驗等系列方法,從不同角度證明了“固本清源”防治腫瘤學術理論的科學性和可行性,以“固本清源”為統領的系列研究成果獲2016年國家科學技術進步二等獎[3]。

“固本清源”理論的提出,既體現了對中醫治療腫瘤經典學術思想的傳承,也體現了現代中醫藥治療腫瘤的特色和優勢,符合現代醫學治療腫瘤的發展方向?，F對林洪生教授“固本清源”理論指導下的中西醫結合治療惡性腫瘤的實踐與應用進行深入探討,以期更好地推廣和發揚固本清源防治腫瘤的學術思想。

1 “固本清源”理論的形成

1.1 起源于“扶正培本”理論 從《黃帝內經》提出的“正氣存內,邪不可干”和“邪之所湊,其氣必虛”等觀點,到《外科醫案匯編》中“正虛則成巖,養正積自消”的論述,再到《景岳全書》所載的“養正積除”等中醫經典論述,均闡明了中醫腫瘤“正氣虧虛”的基本病機,“扶正培本”防治腫瘤的理念也隨著時代的發展越來越被后世醫家所重視。自20世紀70年代初以來,中國中醫科學院廣安門醫院腫瘤科在余桂清、樸炳奎等老一輩專家的帶領下率先開展了系列基于“扶正培本”理論防治腫瘤的臨床與基礎研究,研究證明基于扶正培本理論的中醫藥制劑如健脾益腎顆粒,化療期間服用能夠改善患者免疫功能、減輕化療毒性、提高化療療效并改善患者生命質量[4],參一膠囊輔助化療能夠提高患者的近期療效和生存期等[5],這些研究奠定了“扶正培本”在中醫藥治療惡性腫瘤中不可替代的地位和作用[6]。

1.2 廣納各家“祛邪”學術思想 隨著中醫腫瘤學術理論的不斷發展和延伸,中醫藥在控制腫瘤的“祛邪”理論方面,也取得了較大進展。如周仲瑛倡導的“癌毒”理論,認為“癌毒”是導致腫瘤發生發展的關鍵,癌毒外受或內生,阻礙經絡氣機運行,誘生痰瘀濕熱等病理產物,相互搏結而導致腫瘤的發生發展[7]。劉嘉湘強調扶正與祛邪的辯證關系,主張顧護正氣與攻癌祛邪需有機結合,適度的攻伐有助于正氣的恢復[8]。錢伯文[9]同樣強調在惡性腫瘤治療中要注意“扶正”與“祛邪”二者的辯證統一關系,提出片面的“祛邪”往往會使攻伐太過而損傷正氣,而單純的強調“扶正”則會“姑息養奸”,使病邪更加熾盛而助邪傷正。林洪生教授在總結前人臨床經驗的基礎上,結合現代諸家對腫瘤“邪氣”的理解,認識到單純的“扶正培本”不能完全代表中醫治療惡性腫瘤的優勢與特色。所以,林洪生教授在繼承“扶正培本”學術思想的基礎上廣納各家“祛邪”理論,結合自身40余載臨床實踐經驗,提出了既能夠體現中醫藥治療惡性腫瘤特色優勢,又符合現代醫學腫瘤治療發展方向的“固本清源”學術理論。

1.3 “固本清源”理論釋義 林教授認為中醫治療腫瘤的優勢并非直接殺傷,而是抑制腫瘤的形成發展過程。腫瘤患者一般是在虛證的基礎上,兼夾出現痰濕、熱毒、血瘀等邪毒表現[10],所以林教授強調腫瘤的治療一方面要固護機體“正氣”,提高患者的防病抗病能力,此為治療腫瘤的基礎;另一方面是要祛除腫瘤發生發展的致病因素(痰、濕、瘀、熱、毒等),從源頭上控制形成腫瘤和促進腫瘤發展的“邪毒”,此為治療腫瘤的關鍵。

魏征《諫太宗十思疏》的“求木之長者,必固其根本;欲流之遠者,必浚其泉源”,林洪生教授將其“固其根本,清其泉源”的治學理念,引入到中醫腫瘤學的發展內涵中,進一步解釋為“穩固根本,清理源頭”。林洪生教授引用“固本清源”一詞,準確地表現出中醫藥發揮腫瘤防治的優勢作用和療效特點,清晰地闡明了自己的學術觀點[11]。

林教授強調,“固本”的方法并非局限在使用補益強壯中藥上,而是順應臟腑的生理特性以固護正氣本源,根據患者具體病情和治療階段,合理運用“補”“調”“和”“益”等方法,把調節恢復人體陰陽、氣血、臟腑功能的平衡穩定,改善人體內環境作為“固本”的主要手段,治法包括益氣、養血、扶陽、滋陰、健脾和胃、疏肝理氣等。而“清源”須建立在“固本”的前提下,清除氣滯、血瘀、痰凝、濕聚、熱結、寒凝等毒邪病理產物,治法主要包括活血化瘀、行氣化痰、清熱解毒、軟堅散結等。固本以清源,臟腑功能協調強健,使“正氣存內”,提高機體防癌抗癌的能力;清源為固本,毒邪病理產物的清除,使得氣血津液和順通暢,從源頭上控制腫瘤的發生發展。

2 “固本清源”理論指導下的中西醫結合治療腫瘤臨床實踐經驗

在我國,中西醫結合已經成為腫瘤治療的一種重要形式。實踐證明固本清源理論在分階段規范化中西醫結合治療腫瘤的臨床診療中,具有明確的現實指導意義。從中醫理論上來說,腫瘤細胞猶如“種子”,靶器官猶如“土壤”,而痰、濕、瘀、毒等病理因素猶如供“種子”生長繁殖的“肥料”?，F代醫學的手術、放療、化療、靶向治療等手段,在殺傷腫瘤細胞、破壞種子方面具有明確的療效,但對于土壤的改善和肥料的清除卻鮮有干預,而“固本清源”理論指導下的中醫藥防治腫瘤的優勢作用主要聚焦于這兩方面。固本清源理論指導下的中西醫結合療法可以充分發揮中醫、西醫各自優勢,優勢互補,全方位地對惡性腫瘤進行治療。在既往中醫藥聯合現代醫學的治療經驗中多采用扶正中藥,少用或不用祛邪中藥[12],這在一定程度上限制了中醫藥優勢的全面發揮,在中西醫結合治療腫瘤的臨床實踐中,林教授認為“固本”與“清源”同用的理論,更符合中西醫結合防治腫瘤的原理和特點。

2.1 中醫藥聯合手術治療 手術在切除腫瘤病灶的同時易損傷患者氣血,術后患者往往會伴有乏力、疼痛等諸多不適癥狀,影響患者的生命質量。此外,腫瘤患者術后可能會出現復發和轉移,減少患者的遠期生存時間。林教授建議腫瘤患者術后應盡早應用固本為主的中藥以培補正氣、減輕術后并發癥,如術后乏力、腹部脹氣,大便不通,排氣減少,可用香砂六君子湯以健脾補氣,行氣降濁;若脾虛失運,不思飲食,腹脹,大便稀溏,用參苓白術散以健脾益氣止瀉;若衛表不固,虛汗淋漓,或動則汗出,頭昏乏力,用玉屏風散加減以益氣固表止汗;若氣血不足,面色無華,心悸氣短,失眠多夢,納谷不香,用八珍湯加減以補氣養血;若陰液虧損,低熱或手足心熱,心煩口渴,大便秘結,用增液湯加減滋陰生津。同時,為降低術后復發轉移,林洪生教授常常在用“固本”中藥的基礎上,根據不同癌種特點加用相應的少量“清源”中藥,如肺癌常用金蕎麥、白英,胃腸癌常用八月扎、藤梨根,肝癌常用水紅花子、蛇莓[13],婦科腫瘤常用白花蛇舌草、凌霄花等。林洪生教授開展的大樣本臨床試驗研究證明,固本清源理論指導下的中醫療法能夠降低腫瘤術后復發和轉移,提高患者生命質量[14-15]。

2.2 中醫藥聯合化療 化學治療在殺傷腫瘤細胞的同時,會對人體正常細胞造成損傷,出現多種不良反應。林教授認為藥毒之邪侵入人體,損傷臟腑,一方面氣血受損而出現脾胃不和、肝腎虧虛等虛證表現,另一方面痰瘀內生而出現氣滯血瘀、痰濕阻絡等實證表現。

林教授針對化療引起的消化道反應,多以參苓白術散或溫膽湯加減治療,惡心嘔吐重用法半夏、淡竹茹化痰止嘔,反酸燒心加用露蜂房、佛手理氣化濕;納呆納差加以焦神曲、炒麥芽健脾消積;腹脹脘滿加以厚樸、大腹皮行氣導滯;大便秘結加以肉蓯蓉、玄參潤腸通便。對于骨髓抑制,林教授多以當歸補血湯、二黃雞枸菟方為主養血填精治療[16],用當歸、熟地黃、雞血藤、枸杞子、菟絲子等養血培元,益腎填精,伴發熱者加用清源之品牡丹皮、銀柴胡清熱涼血,養陰退熱。對于肝功能損傷,林教授多以逍遙散加減治療,伴心煩喜嘔者多用清源之品山梔子、覆盆子等清肝熱、養肝陰;對于心臟毒性,林教授多以生脈飲和瓜蔞薤白湯為主加減治療,失眠多夢加用柏子仁、酸棗仁等養血安神,胸悶不適加用丹參、桃仁、赤芍活血通絡,心悸怔忡加用酒黃精、三七粉補氣養陰,活血化瘀。對于周圍神經毒性,林教授多以黃芪桂枝五物湯加減治療,四肢麻木加用雞血藤、赤芍養血通絡,四肢刺痛加用桑枝、威靈仙、延胡索通絡止痛。以“固本清源”理論為指導,注重補氣養血以固本,同時強調化痰、理氣、祛瘀以清源,進而有效改善藥毒引起的氣血虧損、痰瘀毒結等證,減輕化療不適癥狀,提高化療完成率。

實驗研究證明,化療藥物損傷機體產生的痰瘀毒等病理產物會形成免疫抑制微環境導致耐藥細胞的產生[17],影響化療效果,這就體現了化療階段在固本的基礎上加用化痰祛瘀解毒的清源藥品的必要性。以“固本清源”為指導的中醫藥療法在改善臨床癥狀的同時,可通過抑制凋亡抵抗相關基因表達,逆轉或延遲腫瘤化療耐藥[18-20]。

2.3 中醫藥聯合放療 放療在殺傷局部腫瘤細胞的同時,對正常組織也會產生損傷。林教授認為放射屬毒熱之邪,在殺傷腫瘤的同時會耗氣傷陰,并產生熱毒、血瘀、痰濁等病理產物,臨床癥狀全身表現常見神疲乏力、頭痛、眩暈、厭食、心煩易怒、惡心、嘔吐、小便赤澀、大便秘結、白細胞下降等;局部反應根據照射的部位不同可以出現不同的表現,常見的反應如皮膚紅斑、干裂或潮濕糜爛,毛發脫落,口腔、咽腔及消化道糜爛、潰瘍、水腫或出血,放射性肺炎,放射性直腸炎,放射性脊髓炎、關節強硬等。林教授主張在放療期間“固本”與“清源”相需為用、配合使用,以養陰益氣生津為法固本,以活血清熱解毒為法清源,減輕放療不良反應,提高臨床療效[21]。林教授養陰益氣生津之品常用天冬、麥冬、沙參、石斛、知母、玄參、太子參、黨參、天花粉等,活血清熱解毒之品常用赤芍、郁金、川牛膝、莪術、生地黃、牡丹皮、雞血藤、金銀花、蒲公英等。

臨床研究表明,以“固本清源”為指導的中藥湯劑可減輕放療不良反應,周麗等[22]研究發現益氣養陰、化痰逐瘀為主的中醫辨證湯藥聯合奈達鉑,可增強復發型鼻咽癌的放療敏感性,提高患者遠期生存率?；A研究也表明,固本清源組方加味百合固金湯以益氣養血、滋陰清熱為治則,通過下調低氧誘導因子-1α、P53及存活蛋白mRNA和蛋白的表達實現放療增敏[23]。

2.4 中醫藥聯合靶向治療 雖然靶向治療為腫瘤患者帶來了顯著的臨床獲益,但無論是小分子激酶抑制劑還是大分子單克隆抗體,嚴重的不良反應會影響患者的生命質量進而導致依從性降低[24],其中以皮膚毒性和消化道反應最為常見,同時靶向藥耐藥問題也是靶向治療失敗的最主要原因之一。林教授認為靶向藥物藥性多屬熱,屬濕,本身會產生熱毒、痰濕等病理產物。服藥一段時間后,熱毒在體內蘊結,耗氣傷陰,虛火與熱毒相合,外犯于皮毛,形成痤瘡樣皮疹,林教授多在養陰生津、扶助正氣的麥冬、天冬、黃芪、黨參等固本中藥的基礎上,加以活血止痛,清熱解毒,祛風止癢的“清源”中藥,如赤芍、牡丹皮、金銀花、防風、地膚子、白鮮皮等,經臨床研究證實,可有效緩解皮疹瘙癢等癥狀[25]。

腹瀉等消化道反應在靶向治療中也很常見,林教授認為靶向藥相關腹瀉多為痰濕內蘊中焦,傷及脾胃,加之本身正氣不足,脾腎虧虛所致。在健脾益氣的生黃芪、黨參、炒白術等固本中藥治療的基礎上,常加以化痰除濕的清源之藥,如茯苓、半夏、枳殼、白豆蔻、芡實等,常?？梢允盏捷^好療效。

基礎研究證明,以“固本清源”理論為指導的扶正解毒方(黃芪、黨參、沙參、麥冬、白花蛇舌草、拳參、敗醬草)還可抑制c-Met擴增[26],從而改善肺癌靶向治療的獲得性耐藥?！肮瘫尽迸c“清源”的結合使用,聯合靶向治療可以起到減輕不良反應,延緩耐藥的作用。

3 驗案舉隅

某,女,38歲,因“發現右肺下葉腫物5個月”于2020年10月15日就診于我院?；颊?020年9月行右肺下葉切除術,病理示中-低分化腺癌,大小3.0 cm×2.0 cm,淋巴結1/25。術后建議患者行輔助化療,遂就診于林洪生教授門診。

刻下癥:咳嗽,右胸部術區痛,體力較差,自汗出,食欲差,眠差,小便可,大便秘結。舌淡紅,苔白,脈沉細。辨證:氣血虧虛、痰毒內結。治法:益氣養血,化痰散結。處方:生黃芪20 g、焦白術10 g、防風12 g、天冬10 g、麥冬10 g、浙貝母10 g、雞血藤20 g、姜半夏10 g、竹茹10 g、柏子仁15 g、川貝母3 g(分沖),黃精10 g、靈芝10 g、肉蓯蓉15 g、玄參10 g、大腹皮10 g、紅景天18 g。30劑,水煎,每日1劑,早晚飯后半小時服用?；煏r配合生血寶合劑15 mL,2次/d,口服。

2021年6月24日復診,患者術后9個月,化療后,單純中醫治療中。復查胸部CT:右側少量胸腔積液,余未見明顯異常。

刻下癥:偶咳嗽,少痰,雙目干澀,吸氣時胸背偶痛,偶烘熱汗出,口干,體力可,納可,眠差易醒,大便偶秘。舌紅,苔白,脈細。辨證:氣陰兩虛,癌毒內伏。治法:益氣養陰,解毒抗癌。處方:生黃芪15 g、焦白術10 g、防風12 g、天冬10 g、麥冬10 g、北沙參10 g、雞血藤20 g、石斛15 g、鹽杜仲10 g、炒酸棗仁12 g、肉蓯蓉12 g、延胡索15 g、金蕎麥15 g、土茯苓15 g、龍葵15 g。30劑,煎服法同前。復方斑蝥膠囊0.75 g,口服,2次/d。隨診至今,復查無復發轉移,且無明顯不適癥狀。

4 小結

林洪生教授結合多年臨床實踐及研究成果形成的“固本清源”理論,傳承于“扶正培本”,同時吸納各家“祛邪”理論,既是對傳統中醫理論思維的總結與升華,又是與現代醫學腫瘤治療方法的有機結合。在腫瘤的分階段中西醫結合規范化治療中,以此理論為導向,將有利于進一步發揮中醫藥優勢作用,提高腫瘤的臨床療效。

利益沖突聲明:無。