嶺南刺絡放血療法在特應性皮炎中的應用

李 晨 陳達燦 莫秀梅 陳艷婷 郭海媚 陳秀華

(1 廣州中醫藥大學,第二臨床醫學院,廣州,510405; 2 省部共建中醫濕證國家重點實驗室,廣州,510120; 3 廣東藥科大學附屬第一醫院骨內科,廣州,510120; 4 廣東省中醫院,傳統療法科,廣州,510120)

嶺南刺絡放血療法是由國家名老中醫陳全新教授所創的一種獨特刺血療法,是陳教授在繼承傳統刺血療法的基礎上,結合自身臨床經驗所成。本法以“陰陽互濟,通調和暢”為思想,將辨證、辨病與辨經絡相結合,通過刺激人體穴位來調節相應臟腑,達到疏經通絡、扶正祛邪、調和陰陽的治療效果。歷經陳秀華、李穎、奎瑜等幾代人的傳承創新,在治療特應性皮炎方面積累許多經驗,現將其整理歸納以供同道借鑒。

1 特應性皮炎的現代醫學認識

特應性皮炎(Atopic Dermatitis,AD)是一種反復發作的慢性、炎癥性皮膚病,與遺傳相關,多伴有哮喘、過敏性鼻炎或濕疹傾向,表現為皮膚干燥、濕疹樣皮疹、劇烈瘙癢,嚴重影響患者生命質量[1]。本病多始于嬰兒、兒童期,可延續至成人期,也有成年后首次發病,不同年齡段特應性皮炎患者好發部位也有所不同[2]。流行病學調查顯示,發達國家、低齡兒童及低收入國家AD患病率均逐年升高,我國學齡前兒童的患病率為12.94%,給患者及家庭造成了較重的經濟負擔和心理負擔[3]。

AD的發病較為復雜,與遺傳[4]、皮膚屏障功能障礙[5]、環境[6]、皮膚微生物異常[7]、免疫失調[8]等相關。在遺傳因素與環境因素的雙重作用下,角質形成細胞、朗格漢斯細胞、樹突細胞等產生的炎癥介質、癢覺分子激活特異性通路,使嗜酸性粒細胞及IgE升高,從而誘發全身過敏反應[9]。慢性瘙癢是特應性皮炎的特征癥狀之一,易喚起患者的搔抓欲望,促使角質成形細胞釋放白細胞介素-33(Interleukin-33,IL-33)、胸腺基質淋巴細胞生成素(Thymic Stromal Lymphopoietin,TSLP)等細胞因子,同時誘導輔助T細胞2(T Helper 2 Cell,Th2)產生IL-31,激活癢神經元,釋放神經肽,使瘙癢持續、加重、反復發作,形成“瘙癢-搔抓循環”,進一步加重皮膚炎癥反應[10]。

現代醫學治療本病除以基礎潤膚、外用糖皮質激素及鈣調磷酸酶抑制劑外,通常也需要應用免疫抑制劑[11],偍長期使用會有肝腎損害、骨髓抑制及停藥后反跳等風險。中醫藥治療AD具有安全有效、不良反應少的優勢[12-13]。刺血療法作為中醫外治法的一種,具有抗炎、抗過敏、提高免疫功能等作用,可改善患者皮損,降低血清總IgE,是一種治療AD安全、有效的方法[14]。

2 特應性皮炎的中醫認識

中醫將特應性皮炎歸屬于“奶癬”“四彎風”等范疇[15]。認為本病多由于先天稟賦不耐,外受風、濕、熱三邪,引動內邪而發,主要涉及肺、脾、心三臟。

2.1 急性期以風邪襲肺,濕蘊脾土,心火妄動為病機 《瘍科捷徑》有記載“四彎風,歲退彎生,淫癢滋延似癬形。外受風邪兼濕熱……”認為發作期為風、濕、熱三邪郁于肌表,引動內生濕熱而起。特應性皮炎的難治之處主要在于瘙癢,責之于風?！饵S帝內經》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪,邪氣以從其合也?！憋L邪侵襲人體,首先犯肺,肺合皮毛,風又善行數變,故有多形皮損伴劇烈瘙癢。除瘙癢外,本病皮損亦可見丘皰疹、糜爛、滲出等,責之為濕邪?！爸T濕腫滿,皆屬于脾”,脾惡濕,濕邪最易損傷脾土,脾之運化受阻,阻礙津液輸布,二者互為影響?！妒備洝分刑峒啊靶膼簾?風熱蘊于心經,則神智躁郁,氣血鼓作,發于肌膚而為浸淫瘡”。心五行屬火,本性偏陽,且特應性皮炎患者多因情志不暢誘發或加重,情緒致病,易使心之氣化太過,心火妄動,發于肌表,表現為皮膚潮紅、瘙癢、疼痛等。

2.2 慢性期以肺脾氣虛,痰瘀互結,血虛風燥為病機 本病慢性期病位在肺、脾。肺屬金,脾屬土,脾土運化水谷精微充盈肺氣,肺衛行于肌表抗外邪。脾氣虛則運化失司,肺氣生化無源,衛氣不充,無力抵御外邪。肺脾主人體水液代謝,肺脾功能失常,水液代謝受阻,久則凝聚成痰,血脈不充,血不得行,痰瘀互結。伏痰及瘀血留滯體內,一旦外邪侵襲,引動內邪,則易急性發作,故本病反復發作,遷延難愈?！端貑柌C氣宜保命集》云:“諸澀枯涸,干勁皸裂,皆屬于燥?！苯蛞翰怀?瘀血阻絡,血之濡養功能不足,生風化燥,故皮損多有脫屑、干燥、周身瘙癢、苔蘚樣變等。

3 治療原則

嶺南刺絡放血療法秉承“陰陽互濟,通調和暢”的學術思想[16],將其運用于特應性皮炎的治療中。急性期以邪實為主,治以“祛風除濕瀉火”;慢性期虛實夾雜,治以“益氣補血化瘀”。實邪得祛,正氣得扶,經絡運行通暢,奏調和陰陽之效。

4 治療特色

4.1 辨病、辨證與辨經絡相結合 中醫治病強調整體觀念,病證結合,“經脈所過,主治所及”,嶺南刺絡放血療法作為中醫外治法的一種,除了強調辨病、辨證相結合外,還將辨經絡融入其中,提出“三辨診療模式”。

首先辨病,本病分為急性期和慢性期?！鹅`樞·終始》有記載“脈實者深刺之,以泄其氣;脈虛者淺刺之,使得精氣無得以出,以養其脈”。嶺南刺絡放血療法在急性期治療以瀉法為主,強調針刺深,數量多,以出血量大為宜;慢性期補瀉兼施,在皮損局部等邪氣聚集之處可散刺數針,以達祛邪之目的,在背俞穴等調理臟腑之處用補法,以針刺輕淺,微微滲血為宜。其次辨證,皮損局部為病邪體表的直接反映,多為風、濕、熱、瘀聚集于之處,治療應辨證取穴。若風邪偏盛則取風池、風府等祛風散邪;若熱邪偏盛則取井穴、大椎、外關、合谷等瀉熱;若濕邪偏盛則取陰陵泉、足三里等穴引濕從二便排出;痰邪作祟,可加豐隆等化痰;若瘀血阻絡則取膈俞、血海、曲池等活血化瘀?！坝兄T內,必有諸外”,皮部與臟腑之間關系密切,臟腑功能失調則外顯于皮膚,故還需調理臟腑治其本。除針對邪氣的性質選穴外,還可根據病變臟腑加以肺俞、脾俞、心俞等背俞穴調節臟腑氣化,標本兼治。皮膚與臟腑聯系以經絡為橋梁,故在辨證時,也應與辨經絡相結合。當皮損沿某一經或某幾經循行路線而分布時,可精準判斷,但較為少見。一般情況下,皮損分布較廣泛,可根據皮損密集部位,遠近相合,分經而治。如頭面部皮損較多,除取肺、心、脾三經的穴位外,“近部取穴”可選耳尖、太陽、陽白等頭面部穴位,還可選足少陽膽經、足陽明胃經、足太陽膀胱經的穴位引經氣上行,氣至病所;若皮損多在肘、膝關節,除選肝、腎二經調理筋骨,還可選用手陽明大腸經、足太陽膀胱經的穴位,近可用曲池、委中,遠可用合谷、太沖;若選取病變側穴位治療效果不佳時,可選取對側穴位進行治療,左右思變,通暢經絡。

4.2 治血為主,補虛瀉實 活血化瘀是嶺南刺絡放血療法最基本也是最重要的功效。瘀血形成,或經脈阻塞不通,或內臟發生瘀積,局部或全身氣血運行不暢,周身失于濡養,產生“瘀血不去,新血不生”等一系列不良后果?！端貑枴ふ{經論篇》言“血氣不和,百病乃變化而生”,此流派以治血為切入點,達到調和陰陽、疏通經絡、調暢氣血、扶正祛邪的目的。

特應性皮炎之風邪分可分為內外兩類。急性期風邪在表,應汗而發之?！鹅`樞·營衛生會》言“奪血者無汗,奪汗者無血”,血汗同源,故刺血可使在表之風邪隨血而出,皮損以上半身為主取風池、翳風等,皮損以下半身為主取風市、八風等。慢性期以內風為主,“治風先治血,血行風自滅”,故慢性期刺血可選皮損局部阿是穴,祛除瘀滯于皮部之血,再配以膈俞、血海等行血之穴,血行則風滅,從而達到祛風止癢之目的。心火妄動為特應性皮炎急性期發病的關鍵因素,心主血脈,既可生血,又可行血?！度彘T事親·卷二》載:“火郁發之,開導之,決之,可用鈹針出血?！贝萄墒剐慕浿魺嵊刑幙沙?以達到清瀉心火之功效,穴位可選少沖、陰郄等。

濕邪留滯為本病纏綿難愈之因,日久凝結成痰,痰瘀互結?！督饏T要略》言“血不利則為水,水不利則病血”,表明痰瘀二者互為因果,現代醫家也認為痰瘀二者可相互衍生,容易形成痰瘀互結證[17]。嶺南刺絡放血療法在肌肉豐厚處刺血后加以拔罐,以活血化瘀為主,祛瘀陳莝,破解痰瘀互結之困境。急性期以濕為主,拔罐時可見罐壁霧氣,起罐時有潮濕而腥之氣味,正是“濕氣”隨血而出的表現。慢性期以痰為主,罐壁則少見霧氣凝結。

虛證亦可采用本療法,一者瘀血去則新血生,氣血得調;二者血行則經脈通利,脈氣可行于周身,臟腑得之濡養,則可恢復陰平陽秘之狀態。但應強調的是,慢性期肺脾本虛,多選取肺、脾本經之穴位,調和經氣,選穴不可過多,出血量不宜過大,以微微滲出為宜,以免傷及人體正氣。

4.3 快速旋轉刺入,強調操作無痛與無菌 嶺南刺絡療法隸屬于嶺南陳氏針法體系,其融合嶺南陳氏飛針之“無痛飛針進針法”,輔助提、捏、推、按等動作,將針體快速旋轉刺入,穿透力強,痛感甚微,且醫者持針手指不接觸針體,有效防污染,達到無污染、無痛、準確、快速的效果,深受患者歡迎。具體操作:取適宜體位,擠壓刺血局部軟組織使其充血,消毒,佩戴無菌手套,取7號注射針頭,擺臂翻腕將針頭快速旋轉刺入皮膚,深度約為2 mm,退針后以火罐吸附留罐5～10 min,若局部不適宜留罐則取無菌干棉簽吸附流出血液。取罐后消毒針眼及附近皮膚,囑患者保持施術部位干燥,避免感染。

疼痛是由于外周痛覺信號通過突觸沿脊髓背角上傳至中樞神經系統而產生的一種感覺[18],常伴有焦慮、抑郁等情緒[19]。特應性皮炎系炎性皮膚病,其損容性皮損、劇烈瘙癢及反復發作性也常常使患者產生焦慮、抑郁等情緒,這種負性情緒與疾病之間相互影響[20-21]。急、慢性期特應性皮炎患者,均有可能因疾病所引發的負面情緒而將疼痛等感覺放大。傳統刺血療法穿刺皮膚痛感明顯,可能使患者產生抗拒心理。陳全新教授受何若愚《流注指微付賦》“針入貴速,既入徐進”的啟發創立快速旋轉進針法,縮短其破皮時間,減少疼痛刺激,削弱其對中樞神經系統的影響,操作熟練者甚至可達到基本無痛的效果。使用快速旋轉進針法,可緩解患者顧慮,進而提高患者的依從性及臨床療效。

5 病案舉隅

某,女,26歲,2022年3月2日因“全身反復起多形皮疹伴瘙癢3年余,加重3個月”于廣東省中醫院傳統療法科就診?；颊咦?1歲起開始多形皮疹反復發作,于多家醫院就診,診斷為“特應性皮炎”,予以抗過敏藥口服及激素藥膏外涂等治療后,病情可稍緩解,但時有復發。3個月前患者再次出現全身散在紅斑、丘疹,伴劇烈瘙癢,服用抗過敏藥物治療無效,遂來我院就診,刻下癥:神清,精神一般,皮膚干燥,面頸部、項背部可見紅斑、暗紅斑、斑塊、鱗屑,面頸部為主,耳部大量滲液,局部皮膚增厚呈苔蘚樣變,伴明顯瘙癢,納一般,眠差,二便調,舌紅,苔稍黃膩,脈弦滑。輔助檢查:總IgE 356 IU/mL;血常規:嗜酸性粒細胞計數0.70×109/L。中醫診斷:四彎風(脾虛濕盛,心火熾盛證),西醫診斷:特應性皮炎。治以健脾利濕,清心安神。處理方式:嶺南刺絡放血療法。取穴:耳尖(雙側)、心俞(雙側)、脾俞(雙側)。操作方式:囑患者取坐位,將患者雙耳揉搓致紅,術者戴無菌手套,再以聚維碘酮消毒。術者左手拇指、示指將患者耳廓沿縱軸折疊,提捏耳尖皮膚,右手用一次性7號注射針頭快速旋轉刺入,使血液順勢流出,再以大號無菌棉簽吸附血液,直至無法推搡出血液為止。雙耳操作完畢后,再次以聚維碘酮棉簽擦干血跡并消毒。再囑患者取俯臥位,以心俞、脾俞圓心,3～5 cm為半徑消毒,穴位處尋找瘀絡,以無菌注射針頭快速旋轉刺入,每穴散刺2～3下,針刺深度為0.5～1 cm,后迅速蓋以火罐吸附,留罐時間5 min,出血量以1～5 mL為宜。結束后取罐擦干血跡,棉簽按壓防止血腫形成,每周治療1～2次,共治療3周。囑患者回家后6 h內保持施術處干燥,避免熬夜及精神緊張,禁食海鮮等發物,減少現纖維織品的接觸。同時予鹽酸西替利嗪片(齊魯制藥有限公司,國藥準字H19990321),用法:10 mg口服,每晚1次。

2022年3月18日二診:患者面頸部、項背部紅斑、丘疹較前減退,瘙癢明顯減輕,耳部滲出不明顯,仍有少許干燥脫屑,舌淡紅,苔稍膩,脈弦細。此時邪已退,正氣漸虛,改放血穴位為肺俞(雙側)、膈俞(雙側)、足三里(雙側)、血海(雙側)。用梅花針輕輕叩刺,不用留罐,以微微滲血為度,祛瘀生新,激發經氣,健脾益肺,化氣生血。每周治療1次,共治療3周。停用鹽酸西替利嗪片。

2022年4月10日三診:患者神清,精神佳,皮疹已完全消退,納眠可,二便調,舌淡,苔薄白,脈弦細。給予患者針刺治療,穴取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)、上風濕點(雙)、天樞(雙)、足三里(雙),每周3次,隔日1次,共治療2周。后囑患者清淡飲食,規律作息,不適我科隨診。

按語:患者特應性皮炎診斷明確,反復發作,病程較長。急性期皮損劇烈,瘙癢明顯,以瀉實為主,病位在心、脾二臟,故取心俞、脾俞二穴,皮損主要聚集在頭面部,近部取穴取雙耳尖,出血量較大,以達邪可盡出之目的;緩解期皮損以干燥脫屑為主,考慮血虛風燥,出血量宜小,以補為主,取肺腧、足三里以補肺健脾,膈腧、血海祛瘀生新,激發經氣,運行氣血。愈后以針刺療法補氣健脾,減少再發頻率。四診合參,把握其不同時期的核心病機,靈活運用嶺南刺絡放血療法,以達調和陰陽之功效。

6 結語

特應性皮炎是皮膚科的疑難雜癥,與遺傳相關,西藥治療作用有限且多不良反應。中醫認為,本病急性期以風邪襲肺、濕蘊脾土、心火妄動為病機,慢性期以肺脾氣虛、痰瘀互結、血虛風燥為病機。嶺南刺絡放血療法以“陰陽互濟,通調和暢”為學術思想,將辨病、辨經絡相結合,以“治血”為切入點,快速旋轉刺入,補虛瀉實,調和陰陽,在治療特應性皮炎方面療效頗佳。

利益沖突聲明:無。