以絡病理論為指導的“通法”在銀屑病治療中的運用

李小婷 徐 菁 吳治民 陳廣山 張潤田 段行武

(北京中醫藥大學東直門醫院,北京,100700)

銀屑病是一種常見的慢性炎癥性皮膚疾病[1],皮損主要表現為紅斑、鱗屑,可累及全身皮膚、指趾甲及關節,病情漫長,易于反復,給患者的身體、心理、經濟等方面均造成嚴重負擔。研究發現,本病患病率在我國呈現逐年上升趨勢,與國際趨勢相一致[2]。銀屑病西醫用藥較為局限,主要包括糖皮質激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物,長期用藥易發生不良反應,且無法控制復發[3];新型生物制劑價格高昂,要求維持用藥,且應用過程中存在療效下降和感染風險增加等問題[4]。

中醫藥治療銀屑病歷史悠久,探索和完善中醫治療方法,對于推進臨床慢性頑固性銀屑病的治療有重要意義。通法在中醫治法中具有重要地位,《醫學心悟》指出:“蓋一法之中,八法備焉?！奔韧鶎νǚǖ奶接懚嗑劢褂凇皻鉁咝袣?、血瘀者活血、有熱者瀉火”等方面,皮膚科醫家從疾病病性角度論治銀屑病,辨證分型為血瘀、血熱、血燥、熱毒等,亦常以通法為臨床辨治思路。本文嘗試從疾病病位這一角度,基于絡病學說對通法在銀屑病治療中的應用進行闡述,以豐富通法內涵,為銀屑病臨床治療提供有價值的思路。

1 絡脈形象認知-生理功能探索-病理特點總結

春秋戰國時期,醫家即認識到人體中存在著一個發揮著運載和溝通作用的功能載體,即經絡系統。關于經與絡的定義,《內經·脈度》中指出:“經脈為里,支而橫者為絡,絡之別者為孫?！睆埥橘e在《類經》中為此句作注:“經脈直行深伏,故為里而難見。絡脈支橫表淺,故在表而易見。絡之別者為孫,孫脈言其小也,愈小愈多矣?！苯j脈“小而多”,在循行上彌補了經脈線性分布的不足,形成了廣泛、交錯、細微的獨特網絡。

絡脈細小迂回、交錯纏繞[5],氣血流注于絡脈時行速緩慢,起濡養臟腑肌腠之用,在完成生理功能后回聚絡脈,流注經脈,循環往復,流通不已,因此絡脈網絡具有易瘀易滯,易損難復的特點。絡脈數量多且分布廣,無所不至[6],《類經》中把絡脈“淺而在外”散布體表者稱為陽絡,“深而在內”潛行臟腑膏膜者稱為陰絡,絡脈的聯絡功能使其疾病發生發展的過程中,成為病邪侵襲、深入、轉歸的重要場所。醫家葉桂提出“久病入絡”,初病氣分紊亂,病邪易去,病情纏綿則病邪羈留深入,血絡受損,認為絡脈病變是慢性頑固性疾病的共同歸路[7]。

絡脈有常有變,通為常,氣血津液輸布流暢,臟腑肌膚皆得濡養;變則病,為血為氣,為痰飲,為積聚,又由于絡脈本身細微、迂曲、氣血流緩的特性,變生的病理產物難出絡脈,使絡脈阻滯成為絡脈病變的核心[8-9]。氣血不通,痰瘀留滯,脈絡受損,故“病絡”產生,“絡病”乃成。

2 絡病與銀屑病的相關性

《類經》曰:“凡人遍體細脈,即皆膚腠之孫絡也,經脈為深,絡脈為淺?！逼つw是人體表面積最大的器官,也是絡脈分布最為廣泛的部位[10]。血氣之變,由膚入絡,絡脈郁阻,痰瘀等病理產物產生、交博、羈滯,則表現為多種皮膚病變[11]。張志聰[12]將人體與外界交通的途徑分為三焦化氣、經隧皮絡二途,闡述了經隧皮絡一途中,“經隧而出于孫絡皮膚”為人體“所出之途”,“從皮膚而入于絡脈”為經脈“所入之路”。膚表之氣血入于脈中,應天運于地之外,而復通貫于地中,經脈之血氣,行于皮膚之外,猶地之百川流注于泉下,而復運行于天表。由此可見,皮膚絡脈是人體升降出入的關鍵通路,絡脈通調是肌膚腠理發揮生理功能,氣血津液運行不息,出入有度的基本條件。

絡病既可由邪氣侵入絡脈而產生,也可由經脈或臟腑之病傳變[13]。一方面,絡脈位置表淺,形態細微,處于流通之末,易于受到六淫邪氣侵襲,或寒或熱,或虛或實,或滯或瘀,而成為銀屑病血熱毒蘊、氣滯痰瘀、血虛血燥等病機的誘發和促進因素;另一方面,經絡作為聯通表里的通路,五臟六腑與深層經絡的病理變化,向外傳變于浮絡反應于體表,表現為皮疹、鱗屑、瘙癢等,是“有諸內必形于外”的具體表現。銀屑病的發生發展過程由多種病理因素參與和演變[14],六淫蘊結絡脈,或內傷七情損及,可影響絡中氣血運行和津液輸布,產生氣滯、血瘀、痰結等一系列病理變化,痰瘀并阻絡道,蘊久化毒為害[15]。銀屑病熱入血絡者可見皮疹顏色鮮紅,刮之有出血點;絡中氣機紊亂,氣血津液輸布、滲濡、代謝異常,形成瘀、痰、濕等病理產物,痰濕瘀血阻滯者皮疹暗紅肥厚,浸潤明顯;絡虛不能榮養者可見皮膚粗糙干燥,瘙癢脫屑;若諸邪氣搏結絡中,致釀化成毒,熱毒熾盛者可見水皰、全身彌漫潮紅,或伴關節疼痛、發熱等癥狀。

葉桂有言:“初為氣結在經,久則血傷入絡?！苯j病由新病發展至久病,病邪由輕淺轉為深滯,逐層遞進[16]:在銀屑病初始發病階段,以邪氣阻絡,氣機不暢為主,病邪輕淺易去,故隨證運用祛邪之法,常能達到較快的治療效果;若失治誤治,病久不愈者,絡中多種病理產物搏結,成為導致疾病進展的致病因素,而發生由淺入深、由氣入血、由無形轉為有形的病機演變[17]。絡脈阻滯是遷延反復,頑固難愈銀屑病的共同病理狀態。其一,絡脈為氣血匯聚之處,也是邪氣致病的場所之一,因此成為多種病理產物進一步積聚和相互影響的部位,《醫學正傳》載“氣得邪而郁,津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中……血得邪而郁,隧道阻隔,或溢或結,積久滲出脈外”,瘀血痰濁作為絡中氣血運行失常的病理產物,進一步阻礙氣機,妨礙血行,如此反復,形成惡性循環,氣滯、瘀血及痰濁于絡中互結為病,使病邪性質復雜,膠著難去。其二,絡脈多為細小的分支末端,血流緩慢,且迂曲,如張聿清所言“邪既入絡,易入難出,勢不能脫然無累”,絡中之邪難祛,使得銀屑病久病入絡者病情頑纏,對證的藥物無法達到細微之處的病所,亦難以獲得理想的治療效果。其三,毒為邪之盛,邪阻絡道,郁久蘊毒,深滯于浮絡、孫絡、纏絡之中,絡中既有頑毒伏邪不去,一旦內外邪氣侵襲,與宿邪相合,則病情易于復發,不利于治療效果的維持。

3 以通為用治療銀屑病絡脈病變

絡以通為用,用通絡法治療疾病的思想在戰國至西漢時期即有,《素問·三部九候論篇》中提到“經病者治其經,絡病者治其絡血……刺其出血,以見通之”,強調“通之”是絡脈治療的根本目的。東漢張機善用活血化瘀通絡治法,并創立了旋覆花湯、鱉甲煎丸等名方。清代葉桂演繹推廣“通”法之義,評價其可“追拔沉混氣血之邪”“搜剔絡中混處之邪”,即使對絡虛諸證,亦主張“大凡絡虛,通補最宜”。絡病治療的根本目的在于祛除病邪[18],保持絡脈通暢,恢復其正常功能,故通絡法是絡脈病變的治療大法。臨床中運用通絡法治療銀屑病,主要有三大目的,即祛邪除滯、引藥達所、調理氣血。

3.1 通絡以祛邪除滯 在銀屑病發生發展的過程中,風濕、熱毒、痰瘀等經由絡脈而侵入、流傳、舍居于機體,因此在治療本病首重祛邪通絡,臨床以涼血解毒通絡、活血化瘀通絡、養血補虛通絡為主,常用藥物包括絡石藤、海風藤、忍冬藤、豨簽草、羌活、威靈仙、秦艽、雞血藤、大血藤等,在臨床中需要結合病邪性質以及邪正虛實辨證使用。銀屑病早期風熱血熱蘊滯,皮損點滴色紅者,用赤芍、當歸、絡石藤、忍冬藤、秦艽等清熱涼血通絡;后期皮損肥厚粗糙、顏色暗沉或病程遷延纏綿者,用大血藤、威靈仙、雞血藤等祛瘀除濕通絡,搜剔膠著絡邪,常能取得理想的臨床效果。葉桂有言“醫不知絡脈治法,所謂愈究愈窮”,提示我們在疾病診療中重視絡脈病變及絡中邪氣的祛除,防止病邪痼結而成難解之勢,而導致病情頑固纏綿。

3.2 通絡以引藥達所 絡脈是氣血流通之地,是多種病理因素發生發展和銀屑病病機進行演化的重要場所[19],臨床在治療不同時期的銀屑病時,配伍使用絲瓜絡、地龍、徐長卿、豨簽草、海桐皮、忍冬藤、威靈仙等引諸藥直達病所,進而配伍其他藥物發揮解毒、祛瘀、榮養等作用,可起到“引接眾藥,直入本經,用力寡而獲效捷也”的效果。在銀屑病不同階段辨證應用通絡藥物對疾病預后有積極幫助,往往是逆轉病情,邪祛正復的關鍵。

3.3 通絡以調理氣血 絡脈作為人體重要的氣血運行部位,可“行血氣,營陰陽,濡筋骨,利關節”,氣血是一切生命活動的基礎,二者相互依存,彼此聯系,絡脈受病則失于濡養之用[20]。銀屑病日久可見氣虛血損,絡虛失榮,皮膚瘙癢干燥,色素減退或沉著,此時可應用丹參、雞血藤、首烏藤等理氣養血榮絡,使“血無凝滯,氣血宣通”[21],氣血陰陽之濡養充盛,各循其道,幫助機體恢復至和諧、通暢、有序的運作狀態。

4 小結

銀屑病作為一種慢性皮膚病,常因感受外邪,由氣入血,或情志內傷而發病,日久則由毒邪蘊結、痰瘀內滯而頑固難愈,反復發作。絡脈作為循行全身皮膚腠理、聯絡內外的網絡結構,是氣滯、痰結、血瘀的發生場所,以其阻滯不通為病變核心,與久病頑病密切相關。氣升降出入的正常運行,首先要以機體結構上的通暢無阻為前提。經絡通暢,氣血運行無阻,則機體處于“通”的狀態。因此,可以認為銀屑病的發病機制符合絡病的內涵及“絡脈不通”演變。以絡病理論為基礎,在銀屑病治療中將通絡方藥引入治療配伍,可幫助邪氣祛除,以抑制疾病發展,絡脈修復不傳以防止疾病復發,氣血正常運行恢復機體正常生理功能。