心理支持對新護士第二受害者的工作價值觀和積極心理的影響*

張蓓蕾,陳亞敏,傅曉君,王淑媛,房 君,嚴潔瓊

浙江省寧波市第二醫院血透室,浙江寧波 315000

第二受害者是指參與預期外不良事件、醫療差錯和(或)患者相關損害,并因此身心受創的醫務工作者[1]。新入職護士處于護理生涯起步階段,是建立積極的工作價值觀、養成規范性職業行為習慣的重要塑型期,這階段同時面臨從護生到護士的轉型沖突、理論聯系實際能力欠缺、臨床經驗不足、工作環境和流程不熟悉、護患之間缺乏良好的溝通技巧、與搭檔共事處于磨合期、護理風險意識薄弱等困境,易導致不良事件發生[2]。有研究報道31.8%～67.7%的護士對患者的不良后果充滿自責,可能引起內疚、喪失信心、焦慮等不同程度的第二受害者綜合征[3]。沒有編制保障的合同制新護士(以下簡稱新護士)更容易動搖職業價值觀,常懷疑自己的職業選擇,如果沒有得到及時、有效的心理干預,長期蓄積會引起工作價值觀轉變、職業前途迷茫,1年內離職率高達30%～33%[4],從而在人力資源、護理質量、臨床結果以及患者安全等[5]方面產生負性影響。新護士在某種程度上可以成為檢測科室護理質量、教學、管理和標準化流程的試金石,但目前國內外針對新護士不良事件的干預文獻報道較少?；谇捌谘芯亢蜏蕚鋄6-7],本研究遵循Scott六階段心理歷程的理論和支持項目的實踐基礎[1,8],結合本院特色實行六階段心理支持,以不良事件為契機,護理管理者通過了解新護士第二受害者的真實想法和需求,并進行“個體在工作中為實現自我目標的信念及價值感”的工作價值觀[9]和“快速從負性心理轉變成積極心態和方式”的心理復原力[10]調查,在新護士職場初期不良事件發生后個體可能出現的六階段心理困境予以支持,提高個體知識與技能,及時引導其建立正確的職業價值觀,疏導負性情緒、提高耐挫力,以積極心態應對挑戰,從軟實力角度塑造優秀護理工作者特質,為提升護理管理水平、提高護理質量和患者安全奠定基礎。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年10月心理舒緩小組的組長和骨干在新護士崗位培訓授課時通過現場招募的方式選取130名新護士,按隨機數字表法分為研究組和對照組,每組65名。納入標準:取得護士執業證書且在本院工作的新入職護士。排除標準:正式在編;入職>1年;從未發生過護理不良事件或差錯。1年后共有20名護士因為離職等原因中途退出研究,最終納入110名護士,其中研究組63名、對照組47名。兩組新護士一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組新護士一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組干預方法 (1)護理部:對新護士按常規的新護士入職方案進行培訓;本院的不良事件上報系統比較完善,特別增設Ⅳ級“隱患事件”提醒板塊供同仁警示;全院護士通過線上微信、浙政釘或交班、會議等方式學習討論《護理不良事件管理制度》,1次/季度,對新護士第二受害者起到指導和提醒的支持作用。(2)護士長:與新護士第二受害者進行一對一溝通,具體分析其犯錯的主、客觀原因和責任歸屬,并告知本院實行非懲罰性、獎勵性的不良事件上報,1例不良事件獎勵30元。(3)同伴支持:當新護士第二受害者出現創傷后應激綜合征表現時,可以與同事、同伴述說,通過聊天等方式宣泄負性情緒。

1.2.2研究組干預方法 在對照組干預的基礎上實施六階段心理支持,采取以下干預方式。(1)成立研究團隊:研究小組成員主要依托于醫院的心理疏導小組,包括國家級二級心理咨詢師3名,三級心理咨詢師1名,病區護士長若干名,大科護士長1名,護理部主任1名,?？谱o士1名,精神科博士/副主任醫師1名,應用心理學碩士研究生導師1名。護士長作為第一識別和干預者進行初步的心理建設和疏導;心理疏導小組成員負責調整新護士第二受害者心理的應激狀態;專家團隊由經驗豐富的精神科博士/副主任醫師及寧波大學應用心理學學院碩士研究生導師、講師組成,負責干預方案、心理常識和危機干預課程的制訂和執行,以及病情診斷、藥物等心理治療。(2)研究方案:本研究理論框架基于Scott及其團隊開發的第二受害者支持三級介入模式,優化“科室領導-同伴支持-專家指導”的支持模式,對研究組護士所在科室的護士長和總帶教進行第二受害者六階段心理反應歷程支持[1,8]的同質化培訓。①前期準備。當新護士剛進入科室,對于科室環境、工作流程、同事等不熟悉。護士長對新護士先進行全面的入科宣教,讓其清晰自己的責任與義務,并主動關心新護士的工作、生活情況,建立和諧、信任的關系。②事件反應。當新護士第二受害者非常關心并詢問自己不良事件的嚴重程度時,護士長或總帶教傾聽當事人的敘述并提供積極的情緒支持。③侵入性反思。新護士第二受害者不斷反芻事件經過,產生自責、否定、低職業價值感時,護士長組織學習并討論結合本院不良事件與改進匯編成冊的書籍,如《護理安全管理——持續質量改進案例分析》《護理安全管理——不良事件案例分析》《護理風險案例集錦》等作為知識的補充,了解不良事件發生的盲區和有效應對策略,以緩解焦慮、迷茫和無助感;關注第二受害者心理變化,合理排班,保證其充足的休息。④尋求支持與信任。這是新護士最需要也是最缺乏的。新護士第二受害者可以參加巴林特小組,小組成員以身說法、多維度地探討不良事件后自己的困境和應對方式;護士長建議新護士第二受害者通過暢聊、購物等方式緩解負性心理。⑤忍受調查。新護士第二受害者因害怕處罰甚至被辭退而產生焦慮、恐懼、無助等應激反應。為提供有效方案緩解該階段護士的負性心理,護理部聘任本科學歷、副高級以上職稱、任護理管理者年限≥10年的護士長為護理風險管理導師進行指導,隱去當事人信息保護其自尊和隱私,對該不良事件進行風險梳理,改良和優化成案例,進行護理風險識別與糾正的規范化培訓。⑥獲得情感救急。護理部成立心理舒緩小組,由護士長和持證的心理咨詢師組成,外援專家為專業督導,護士工作時間可以撥打心理援助電話;鼓勵不能緩解負性情緒的第二受害者嘗試尋找新的解決途徑,通過相關政策文件、文獻查閱、問卷調查、專家問詢,以其存在的心理需求制訂“華美心理講堂”釘釘直播課程,包括《壓力身心機制與影響》《焦慮相關障礙的識別與應對》《抑郁相關障礙的識別與應對》《創傷及應激相關障礙的識別與應對》《睡眠相關障礙識別及其應對》《焦點解決心理療法》《格式塔療法在醫護人員自我關照中的應用》《培育正念覺知,調節自我情緒》《應對不良事件中的心理危機》,邀請心理專家授課和課程錄制。新護士第二受害者于2021年10月至2022年1月、2022年8-10月每周四19:00-20:30參加“相約星期四華美心理講堂”釘釘直播課學習。本研究所有課程有群直播回放功能,錯過直播可以在休息時間學習,既方便三班倒、工作繁忙的新護士第二受害者能在應激或想減壓時找到相關課程自學調整情緒,也有助于其做筆記和重復學習。⑦繼續前行。新護士第二受害者一般有退出(辭職或轉行等)[9]、生存(無奈承受后果繼續工作)或成長(吸取經驗獲得成長)3種結局。本研究護理管理層護士長鼓勵當事人以不良事件為契機,結合臨床需求積極創新物品申請專利等提高專業能力和職業獲益感。

1.3觀察指標 分別在集中崗位培訓3 d和2022年年底定崗考核全部完成1周內,通過問卷星答題調查新護士的工作價值觀情況和心理復原力情況,獲取有效問卷220份。

1.3.1工作價值觀 選取侯烜方等[10]編制的工作價值觀量表進行評估,該量表分為內在偏好、長期發展、功利導向、人際和諧和創新導向5個維度,信度系數分別是0.87、0.86、0.81、0.82、0.83,每個維度有4個條目,共20個條目,每個條目均有5個備選答案,選擇“很不重要”為1分,“不太重要”為2分,“不確定”為3分,“比較重要”為4分,“非常重要”為5分。每個維度總分是4～20分,得分越高則該維度的價值觀越強烈。

1.3.2心理復原力 采用Campbell Sills研發的簡明心理復原力量表(CD-RISC-10,也稱為心理彈性量表)[11]進行評價,共10個條目采用0～4分的Likert 5級評分法,“從不”為0分,“很少”為1分,“有時”為2分,“經?！睘?分,“幾乎總是”為4分,分值越高則表明被試者心理復原力越好。量表Cronbach′s α系數為0.970。

2 結 果

2.1新護士干預前后工作價值觀和心理復原力的評分比較 干預前,兩組新護士工作價值觀5個維度評分、工作價值觀總分及心理復原力評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后,研究組內在偏好價值觀評分、創新導向價值觀評分、工作價值觀總分及心理復原力評分高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。研究組心理復原力干預前后比較,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 新護士干預前后工作價值觀和心理復原力的評分比較分)

2.2兩組干預后內在偏好和創新導向價值觀部分條目評分比較 干預后,研究組內在偏好價值觀中“所做的工作是重要的、有價值的”“所做的工作有趣味性”“彈性的工作時間”3個條目的評分均高于對照組(P<0.05),創新導向價值觀中“富有挑戰性的工作”“創新性的工作”2個條目的評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預后內在偏好和創新導向價值觀部分條目評分比較分)

3 討 論

3.1心理支持能有效提升新護士第二受害者的心理復原力 國內外學者對醫務人員第二受害者采取了多種形式的心理支持。MORALES等[12]在Mria和Scott基礎上針對重癥護士實踐CANDOR項目,提出包括經濟援助的點對點支持。EL HECHI等[13]結合事件性質和第二受害者個體經歷,設立針對外科手術室醫務工作者第二受害者的RISE項目。李潔莉等[14]運用正念冥想提高了護士第二受害者的希望水平。本研究認為新護士的特質決定其發生護理差錯時可能出現慌亂、擔憂、無助等心理,值得一提的是在第二受害者最先的“事件反應”階段應注意3要點:(1)及時止損。必要時讓第二受害者離開現場并妥善處理以防止患者或家屬情緒激動對其造成二次傷害。(2)積極反饋。FARCIC等[15]認為降低不確定性能有效緩解工作壓力。本研究護士長充分、透明和及時的反饋有助于第二受害者感受到確定性從而提升安全感,降低創傷后應激綜合征(PTSD)。(3)有效溝通。與第二受害者進行有效溝通,去共情并轉變不合理的期待和預設;分享類似遭遇能拉近與第二受害者內心的距離,建立信任關系后第二受害者才愿意接受后續幫助?！扒秩胄运季S”階段的第二受害者情緒容易波動,產生持久的情緒困擾,本質原因可能是深陷負性反芻思維是導致抑郁癥等負性心理的誘因,也是六階段心理支持的難點和良好預后的關鍵。馬碩等[16]認為反芻一定程度上可以促進護理行為的正向改變。陳泓樺等[17]認為心理復原力和反芻思維對情感平衡有預測作用。FOROUGHI等[18]報道運用正念的認知療法(MBCT)可以明顯降低反芻思維。董玲娜等[19]研究顯示,訪談低年資護士經歷嚴重護理不良事件后的內心體驗,有助于其表達內心的感受,減弱負性反芻、縮短心理復原力時間。HOSSAIN等[20]認為新護士可能更愿意自在地向有經驗的同伴尋求幫助,以適應高強度、復雜的臨床環境。本研究護理管理者對新護士第二受害者規范性操作和精準護理起到較好的指導作用。

3.2心理支持對新護士第二受害者內在偏好的工作價值觀發揮重要作用 DISHON等[21]認為當個體遇到挫折、壓力時,內在動機強的人會探尋初心做出積極應對。NYDOO等[22]研究表明,個人尤其是組織層面提供及時、有效的支持與第二受害者的康復程度呈正相關。本研究在新護士第二受害者“尋求支持與信任”階段從兩方面支持。(1)組織層面:不良事件在一定程度上可以折射出護理教學、工作流程和管理系統等不足。護理管理者應重視工作價值觀的傳遞,保障學習的扎實程度和深度,激發護士第二受害者的主觀能動性,順利度過不良事件后的沖突[23]。本院邀請經驗豐富的護理風險管理導師現場指導護理的風險識別,處理與護患、護護關系的溝通環節,使年輕護士長進一步增強風險識別能力,學習人性化科學管理,有效緩解新護士第二受害者“忍受調查”階段的負性心理。(2)個體層面:大多數新護士第二受害者之前對不良事件概念并不清晰,干預后可能會意識到對患者造成了不同程度的身心損害,因此增加了“所做的工作是重要的、有價值的”認知和責任感。護理管理者引導新護士第二受害者敏銳意識到不良事件反映出自身某些方面護理知識和技能的不足。因此以不良事件為契機進行正確引導,不僅使其深刻認識到護理工作的價值和意義,而且體會到救死扶傷的真正內涵和肩負的使命,加強內驅力,逐步養成靜心實踐、終身自主學習的習慣,不斷提升專業水平和高強度、復雜臨床處理能力,提高職業自信;煩瑣、高強度護理可以轉換為所做的工作有趣味性,積極應對挑戰,提高持續專業發展的核心競爭力。

3.3心理支持對新護士第二受害者創新導向工作價值觀起著積極影響 現階段我國新護士創新培養意識亟需加強[23]。若護士普遍認同機械遵醫囑執行和配合,缺乏批判性思維和革新意識,當長期處于高強度工作時易出現職業倦怠、工作積極性下降,這也是新護士高離職率的主要因素之一[6]。近幾年國家越來越重視護理團隊建設和護理創新[24]。任清麗等[25]以BOPPPS教學模式為框架,采用工作坊形式,開展為期3個月的科研主題活動后發現護士整體科研能力得到改善。蔣菲菲等[26]報道,采用基于任務驅動的培訓模式能提高護士創新行為能力。本研究基于年輕護士思維活躍、可塑性和求知欲強,以更開放的心態接受新事物,自我價值實現的需求較迫切等特質,從護士入職起培養創新思維,以不良事件為契機,可以進一步通過以下3方面實踐:(1)政策支持。不斷優化政策和科研獎勵等制度,在精神和物質層面予以激勵,激發第二受害者創新的興趣,“繁重的護理工作”的固有認知轉變為“創新性的工作”的事業追求。(2)團隊建設。HOU等[27]認為知識共享和個人創造力促進團隊創造力,“富有挑戰性的工作”能提高新護士的耐挫力與鈍感力,減輕了不良事件的隱性傷害。本研究認為組建創新團隊能有效提升合作共贏的良好組織氛圍感。(3)科研創新。鼓勵新護士自主學習心理知識和技能,深度共情患者所需,集思廣益積極開展與臨床工作相關的如翻身墊、固定帶等創新專利,尋求轉化途徑,提高其職業獲益感和工作滿意度,真正實踐“在工作中擁有創造性的工作理念”。值得一提的是,新護士創新護理時還應關注法律、倫理,普及法律知識能明確新護士的責權概念、提高法律素養,意識到優質護理和護理慎獨的重要性,減少工作隱患,在患者安全前提下順利實現轉型。