產婦產后72 h乳汁分泌缺乏影響因素分析及列線圖模型構建

吳 梅,王思思

(1.南京醫科大學附屬江寧醫院,江蘇 南京,211100; 2.揚州大學附屬醫院,江蘇 揚州,225000)

母乳中含有乳鐵蛋白、蛋白質、鈣、磷、維生素、有益菌等營養物質,是嬰兒最安全、最天然的食物,不僅有助于嬰兒生長發育,還能夠增強嬰兒機體免疫力,預防疾病發生[1-2]。乳汁分泌充足是母乳喂養的前提,泌乳Ⅱ期又稱分泌活化期,始于產后48 h,是乳汁大量分泌的時期,也是決定產婦能否順利進行母乳喂養的關鍵期[3-4]。研究[5-7]顯示,部分產婦由于乳房狀態、分娩方式、心理壓力、精神狀態等因素,泌乳Ⅱ期啟動延遲,乳汁分泌量無法滿足嬰兒需求,導致母乳喂養失敗。目前,關于產婦產后乳汁分泌缺乏影響因素的研究較少見,且無法進行個體化預測。本研究分析產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的影響因素并構建能夠個體化預測的列線圖模型,以期為制訂提高母乳喂養率的干預措施提供參考依據,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月—2023年6月于南京醫科大學附屬江寧醫院住院分娩的345例產婦作為研究對象,按照7∶3的比例分為建模組242例和驗證組103例。根據產后72 h乳汁分泌情況,將建模組產婦分為乳汁分泌缺乏組(擠壓乳房僅有點滴或沒有乳汁)69例和乳汁分泌正常組(乳汁分泌量能夠滿足嬰兒需求) 173例。納入標準:① 年齡>20歲者; ② 基線資料完整者; ③ 能夠正常溝通者; ④ 自愿參與本研究者。排除標準:① 孕周<37周者; ② 伴有嚴重心理疾病或精神性疾病者; ③ 伴有自身免疫系統疾病者; ④ 伴有血液系統疾病者; ⑤ 依從性差者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

研究者使用自行設計的調查問卷收集產婦的基線資料,包括年齡、孕前體質量指數、孕次(1次、≥2次)、產次(初產、經產)、分娩方式(陰道分娩、剖宮產)、分娩至開奶時間(≤1 h、>1 h)、嬰兒24 h吮吸乳房次數(≤6次、>6次)、乳頭類型(突出、凹陷/扁平)、乳房按摩(有、無)、乳房脹痛程度(無/輕度、中度、重度)。乳房脹痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)[8]評估,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。調查人員于產婦出院前完成調查,且在資料收集過程中不得以任何語言、行為、表情等干擾研究對象填寫問卷。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 建模組與驗證組基線資料比較

建模組產婦在年齡、孕前體質量指數、孕次、產次、分娩方式、乳頭類型、乳房脹痛程度等方面與驗證組比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 建模組與驗證組基線資料比較

2.2 乳汁分泌正常組與乳汁分泌缺乏組基線資料比較

單因素分析顯示,乳汁分泌缺乏組初產、剖宮產、分娩至開奶時間>1 h、嬰兒24 h吮吸乳房次數≤6次、未進行乳房按摩產婦占比高于乳汁分泌正常組,差異有統計學意義(χ2=12.138、8.842、11.558、13.526、5.873,P<0.05),見表2。

表2 乳汁分泌正常組和乳汁分泌缺乏組基線資料比較

2.3 產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的因素(產次、分娩方式、分娩至開奶時間、嬰兒24 h吮吸乳房次數和乳房按摩)作為自變量,將產婦產后72 h乳汁分泌缺乏作為因變量,納入多因素Logistic回歸模型。分析結果顯示,產次、分娩方式、分娩至開奶時間、嬰兒24 h吮吸乳房次數均為產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的影響因素(OR=3.488、2.381、2.442、2.223,P<0.05),見表3。

2.4 預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的列線圖模型構建

將多因素Logistic回歸分析篩選出的影響因素引入R軟件,構建預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的列線圖模型,見圖1。圖1顯示,初產增加100分權重,剖宮產增加67分權重,分娩至開奶時間>1 h增加79分權重,嬰兒24 h吮吸乳房次數≤6次增加71分權重; 總得分為285分時,產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的概率為70%; 總得分為328分時,產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的概率為80%。

圖1 預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的列線圖模型

2.5 列線圖模型在建模組中的預測效能

ROC曲線顯示,該列線圖模型在建模組中預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的曲線下面積為0.844(95%CI:0.792～0.897),校準曲線斜率接近1,見圖2; Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,該模型擬合良好(χ2=7.002,P=0.429)。

A:ROC曲線; B:校準曲線。

2.6 列線圖模型在驗證組中的預測效能

ROC曲線顯示,該列線圖模型在驗證組中預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的曲線下面積為0.863(95%CI:0.791～0.935),校準曲線斜率接近1,見圖3; Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗結果顯示,該模型擬合良好(χ2=4.560,P=0.714)。

A:ROC曲線; B:校準曲線。

3 討 論

研究[9]發現,母乳喂養不但對嬰兒有諸多好處,還能夠降低女性罹患乳腺癌、卵巢癌等疾病的風險,提升母嬰親密程度。然而,目前中國6個月內嬰兒純母乳喂養率僅三成左右,低于世界平均水平[10-11]。因此,探討產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的影響因素并針對性提高母乳喂養率具有重要的臨床意義。

本研究選取產婦孕前體質量指數、孕次、分娩方式、分娩至開奶時間、乳頭類型等10個因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析,結果顯示,產次、分娩方式、分娩至開奶時間、嬰兒24 h吮吸乳房次數為產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的影響因素。韓興思等[12]報道,除分娩方式、開奶時間、24 h擠奶次數外,抑郁、乳房脹痛和乳房按摩也是影響產后72 h乳汁分泌的因素。另有研究[13]認為,相關健康教育和專業人員支持是母嬰分離產婦泌乳啟動延遲的因素。本研究中調查的資料不夠全面,后續有待增加其他因素進一步深入探討。

本研究基于產次、分娩方式、分娩至開奶時間、嬰兒24 h吮吸乳房次數構建預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的列線圖模型,其中產次所占權重最高(初產增加100分權重)。精神狀態會影響泌乳素的分泌,從而影響乳汁分泌,相較于經產婦,初產婦由于沒有育兒經驗、自信心不足、精神緊張等因素,極易出現泌乳延遲、乳汁分泌量少的問題[14-15]。列線圖模型顯示,分娩至開奶時間超過1 h增加79分權重,嬰兒24 h吮吸乳房≤6次增加71分權重。既往研究[16]表明,嬰兒吮吸能夠刺激產婦乳房,有助于泌乳素分泌,且建議出生24 h內吮吸10次以上。嬰兒出生半小時內吮吸反射最強,故出生半小時內為最佳開奶時間(剖宮產也不宜超過1 h),產后開奶越早、嬰兒吮吸次數越多,越有利于產婦乳汁分泌[17]。本研究列線圖模型還顯示,剖宮產增加67分權重。剖宮產手術會對產婦生理功能造成不良影響,傷口疼痛還會影響產婦精神狀態,導致喂養積極性不高,進而引起乳汁分泌缺乏[18-19]。本研究建議,醫院和社區相關工作人員應做好孕婦的健康教育工作,鼓勵陰道分娩,講解母乳喂養的優點,增強產婦對母乳喂養的信心,產后盡早開奶,提高母乳喂養成功率。

為了評估列線圖模型的區分度和預測值與真實值的一致性,本研究進一步繪制ROC曲線和校準曲線,并進行擬合優度檢驗,結果顯示,該列線圖模型在建模組和驗證組中預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的曲線下面積分別為0.844和0.863,校準曲線斜率均接近1,且均通過Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗,表明該列線圖模型具有較好的區分度和一致性。臨床醫護人員可根據列線圖模型中的4個因素總得分,直觀地得到產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的概率,從而實施合適的干預和護理措施,以確保母乳喂養順利進行。

綜上所述,產次、分娩方式、分娩至開奶時間、嬰兒24 h吮吸乳房次數為產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的影響因素,據此構建的列線圖模型具有較好的區分度和一致性,對提高母乳喂養率具有重要的臨床意義。但本研究樣本量相對較小,未來有待開展多中心、大樣本量研究進一步驗證該列線圖模型預測產婦產后72 h乳汁分泌缺乏的準確性。