不同重力喂養高度及臥位在預防早產兒胃食管反流中的效果分析

劉曉溪,楊 凡

(中國醫科大學附屬盛京醫院,1.第三新生兒病房,2.第二新生兒病房,遼寧 沈陽,110000)

早產兒食管下段括約肌功能較差,未能有效形成抗反流機制,容易造成吸吮與吞咽困難,既往多采取管飼喂養以改善吞咽和吸吮的協調性[1]。與喂養緊密相關的胃食管反流(GER)在新生兒科中較為常見,也是早產兒吸入性肺炎、呼吸暫停、嘔吐和溢乳等常見原因。GER也可能導致窒息、猝死等并發癥[2],威脅早產兒生命安全。體位護理是預防GER常見的護理方法,因GER病情嚴重程度與重力有關,重力作用下的胃內容物可較快進入腸道,從而加速排空; 左側臥位能減輕反流并不加速胃排空; 右側臥位可降低排空延遲,但會增加反流; 俯臥位能減輕患兒腹脹并加速排空,但可能存在猝死等風險; 傳統仰臥位存在腹脹、嘔吐等并發癥發生率較高的缺點[3-6]。本研究探討改變早產兒重力管喂養高度及臥位在預防GER中的效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取中國醫科大學附屬盛京醫院新生兒科2022年6—12月出生的早產兒,根據樣本量計算公式,其中Zα= 1.96,Zβ=1.28,σ=3.77,δ=2.88,計算出n=36,依據失訪率20%計算,每組需46例,而本研究設計3組,共需納入138例。采用隨機數字表法將138例早產兒分為對照組、觀察1組、觀察2組,每組46例。納入標準:① 符合早產兒診斷標準者; ② 早產兒體質量1 000～<2 000 g; ③ Apgar評分>8分者。排除標準:① 合并心、肝、肺等基礎疾病者; ② 遺傳代謝性疾病者; ③ 消化道畸形或胃出血者; ④ 先天性口腔畸形者; ⑤ 嚴重貧血者; ⑥ 無法經口喂養或鼻飼管置管失敗者; ⑦ 需要行全胃腸外營養者; ⑧ 家屬不配合者。3組早產兒性別、胎齡、體質量等基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準,早產兒家屬簽署了知情同意書。

表1 3組基線資料比較

1.2 方法

3組入院后均留置6號硅膠胃管(江蘇高信醫療器械有限公司生產),先測量胃管置入長度,即從耳垂至鼻尖長度加上鼻尖至劍突的長度,戴無菌手套將胃管經口置入早產兒胃內,由經驗豐富的護士操作置管,注意置管動作輕柔; 操作成功后,以注射器向胃管內注入10 mL氣體,注意聽診胃部是否存在氣過水聲,有氣過水聲則說明胃管進入胃內。3組早產兒均選用雀巢公司生產的同一種配方奶粉,奶液粉配置的溫度為38～40 ℃,每100 mL奶液能量為70 kcal,使用20 mL注射器進行重力喂養,需注意觀察胃管有無脫出、移位等; 確認無脫出、移位后,按需將奶液倒入注射筒,抬高注射筒至早產兒嘴唇上方20 cm,在重力作用下將奶液緩緩喂入,喂養完畢拍背驅氣。

對照組采用常規仰臥位重力喂養,喂養時間為30 min,使用晨光電子計時器計時,依據奶量計算流速,通過伯努利方程V2=2 gh(其中V代表流速,g代表重力加速度,h代表高度)計算高度。觀察1組采取右側臥位,注意控制喂養時間,依照奶量計算流速和高度; 觀察2組采取俯臥位,其他步驟同觀察1組。采用便攜式動態pH記錄儀監測喂養2周后食管24 h的pH值。

1.3 觀察指標

記錄開奶后2周GER相關癥狀如嘔吐、溢奶、呼吸暫停和血氧濃度下降等發生率。呼吸暫停:呼吸停止時間超過20 s,伴心率低于100次/min; 血氧濃度下降:經皮血氧飽和度低于90%。比較2組胃排空情況(胃殘留)、減量喂養、停喂次數以及早產兒體質量增長情況,觀察胃腸道功能指標如排便次數、排便量、胎便排盡用時、潴留量等。觀察食管pH<4的次數、反流超過5 min的次數、最長單次反流的持續時間及反流指數。反流指數=食管pH<4的時間/總監測時間×100%。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 3組嘔吐、溢奶、呼吸暫停及血氧濃度比較

3組早產兒人均喂養次數均為112次; 觀察1組和觀察2組嘔吐、溢奶、呼吸暫停、血氧濃度下降等發生率均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),但觀察1組與觀察2組間上述情況發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組嘔吐、溢奶、呼吸暫停及血氧濃度下降比較[n(%)]

2.2 3組胃殘留、體質量增長比較

觀察1組和觀察2組胃殘留比率低于對照組,體質量增長大于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05); 觀察1組與觀察2組胃殘留比率、體質量增長比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組胃殘留、體質量增長比較

2.3 3組喂養情況比較

觀察1組和觀察2組減量喂養次數、停喂次數均少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 觀察1組與觀察2組減量喂養次數、停喂次數比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組喂養情況比較 次

2.4 3組胃腸道功能指標比較

觀察1組和觀察2組排便次數、排便量均大于對照組,胎便排盡用時、潴留量均小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 觀察1組與觀察2組上述胃腸道功能指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組胃腸道功能指標比較

2.5 3組反流監測結果比較

觀察1組和觀察2組食管pH<4次數、反流超過5 min次數、最長單次反流持續時間及反流指數均小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 觀察1組與觀察2組上述指標比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組反流監測結果比較

3 討 論

早產兒細胞免疫功能較差,容易引發上呼吸道感染、支氣管炎或肺炎等。除免疫、消化因素外,早產兒還可能出現神經系統、心血管等方面的表現,如智力發育下降、貧血、心率增快、心力衰竭等。早產兒或有不同程度缺氧,可使腸道血流下降,出現喂食不耐受、營養不良、血氧下降,進一步減弱胃腸道功能。GER在早產兒中十分常見,主要表現為胃、十二指腸內容物反流到食管內,早產兒GER發生率高與以下因素有關[7-10]:① 食管下部括約肌發育不成熟,胃壁尚未發育完全,胃水平位還未形成胃食管角,使其抗反流能力減弱; ② 胃容量不足使早產兒進食后胃內壓力升高,胃排空時間增加; ③ 消化道神經發育不良,自主調節機制不完善,對進食相關激素、酶的反應不足。GER在早產兒中的主要表現是每日2次以上嘔吐或溢奶。

重力管飼喂養減少了胃的擴張,能夠降低其胃腸壓力。早產兒發育不完善,胃腸道血流不足,可能出現喂養不耐受,而重力管飼喂養方案能有效降低嘔吐及溢奶的發生率[11]。在早產兒胸式呼吸不能充分進行氣體交換的情況下,通過重力管飼喂養可降低對呼吸運動的影響,增加喂養時長并促進胃腸道正常消化[12]?？紤]到早產兒較早離開母親,容易出現不良情緒,通過改變體位可提高其在喂養時的安全感。仰臥位較貼近胎兒在母體中的體位,可以緩解早產兒緊張情緒。新生兒重癥監護室早產兒多采取俯臥位,在患兒自身重力、床墊支持作用下增加負壓次數可幫助減輕腹脹、胃潴留,減少嘔吐發作。研究[13]表明,早產兒喂飼完畢后以臥位姿勢能加速胃內容物排出,降低胃內壓,減少GER的發生。俯臥位下腸道消化酶分泌增多,肺順應性與潮氣量可得到改善,減少氣道阻力,提高胸廓運動的協調性,提高換氣效率,改善胃腸黏膜血流狀況,有利于腸道功能的發揮,幫助早產兒消化系統成熟及健康發育?？紤]到早產兒缺少自我調整能力,俯臥體位容易使口鼻直接貼在床面造成通氣不足,因此俯臥位需注意姿態觀察,適時進行頭部調整以避免不良事件。俯臥位時將頭抬高進行喂養能防止胃內容物反流至氣管,在肩頸下墊軟枕能增加咽喉部弧度,幫助平穩呼吸。當早產兒處于直立位下時,胃內容物自胃食管連接處移開,較少發生嘔吐,仰臥位時胃內容物接近胃食管連接位置的情況下容易出現嘔吐。右側臥位可緩解腹部壓迫,減輕胃內壓,且胃與食管連接處較高,血供充分,在重力作用下喂養食物更易下移至腸道,降低了GER的發生率[14]。

本研究根據早產兒喂奶量、喂奶流速等調整高度并配合早產兒喂養。觀察1組取右側臥位,觀察2組取俯臥位,對照組取仰臥位; 結果顯示,觀察1組、觀察2組嘔吐率、溢奶率均顯著低于對照組,說明觀察組GER癥狀明顯減少。早產兒發生GER時,胃內容物反流至咽喉,興奮喉黏膜周圍化學感受器,內容物反流食管導致呼吸暫停[15]。右側臥位、俯臥位情況下,內容物刺激相關感受器的概率較低。氣管同食管毗鄰,早產兒在發生GER時,反流至咽喉位置的胃內容物容易吸入肺部,發生血氧濃度下降或肺炎等。觀察組呼吸暫停、血氧濃度下降比率也顯著降低,說明隨著體位改變,重力喂養高度發生動態調整,減少了胃腸刺激。體位改變可加速流質排出,降低了胃內壓,從而預防GER。減量喂養及停喂的指標表明,重力喂養可以改善喂養情況,提高喂養效率。胃殘留及體質量增長指標結果表明,重力喂養不僅降低了GER發生率,而且隨著反流次數的下降,胃腸道可以進行營養物質的充分消化、吸收,使患兒達到生長需求,加快體質量增長,從而有利于早產兒的生長發育。觀察1組、觀察2組排便次數、排便量顯著多于對照組,而胎便排盡用時與潴留量顯著下降,說明觀察組胃腸道功能發育更為完善,喂養耐受性增強。觀察組早產兒反流次數、持續時間及反流指數等均顯著低于對照組,說明觀察組早產兒胃腸動力得到了改善,反流頻率及反流程度均有所緩解。

綜上所述,重力喂養高度及臥位體位能改善喂養效果,減輕嘔吐、溢奶,降低呼吸暫停和血氧濃度下降的發生率,預防GER,并有助于胃排空及體質量增長。