Rades 評分和 Tomita 評分在預測脊柱轉移瘤患者預后的應用比較

王雅玲 張睿 彭國霖 蔣欣廷 張玉容

惡性腫瘤死亡患者中有 30%～70% 存在脊柱轉移，脊柱轉移會增加患者痛苦，降低生存質量[1]。近年來，脊柱轉移瘤發生率明顯上升[2]。腫瘤發生脊柱轉移時已是終末期，姑息手術、放化療等對癥治療是脊柱轉移瘤的重要治療手段[3]。脊柱轉移瘤可能因壓迫神經導致疼痛和脊柱穩定性下降，患者生存質量明顯降低，有效預測患者生存期有助于選擇更合理的治療方式，避免治療不及時或過度治療[4]。生存期預測模型廣泛用于各類惡性腫瘤患者臨床預后預測中，國內外學者已建立脊柱轉移瘤的預后預測評分系統，如原始 / 修訂 Tokuhashi 評分[5]、Tomita 評分[6]、Rades 評分[7]等，這些預測工具各有優缺點，但結論還不統一[8]，其有效性如何還有待進一步驗證。本研究通過隨訪 2010 至 2020年，我院收治的 127 例脊柱轉移瘤患者的臨床結局，比較 Rades 評分和 Tomita 評分在脊柱轉移瘤患者臨床結局預測中的應用。

對象與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 2010 年 1 月至 2020 年12 月，我院骨科收治的脊柱轉移瘤患者；( 2 ) 病理明確診斷為脊柱轉移瘤者；( 3 ) 原發病灶明確者；( 4 ) 臨床和隨訪資料完整者。

2. 排除標準：( 1 ) 診斷不明者；( 2 ) 確診后在院外接受過其它治療者；( 3 ) 伴有自身免疫疾病者。

二、研究對象

本研究共納入 127 例，男 83 例，女 44 例；年齡 24～75 歲，平均 ( 48.8±11.4 ) 歲；95 例伴有內臟轉移。脊柱轉移位置：頸椎 30 例，胸椎 66 例，腰椎 31 例；原發腫瘤類型：肺、胃腸、食道、膀胱或胰腺共 28 例，肝、膽囊或來源不明 24 例，淋巴、結腸、卵巢或尿道 22 例，腎臟或子宮 19 例，直腸 20 例，甲狀腺、乳腺或前列腺 19 例；病理類型：腺癌 91 例，鱗癌 29 例，其它 7 例。

本研究經宜賓市第一人民醫院倫理委員會審批通過 ( 批準號：2020-YBET-007 )。

三、研究方法

1. 資料收集：查閱病歷資料，收集患者一般信息 ( 年齡、性別、確診時間等 )、治療方式 ( 手術、放療或姑息治療等 )、原發腫瘤類型、脊柱外骨轉移情況、治療前卡氏評分 ( KPS )、內臟轉移情況、身體活動情況、脊髓損傷程度及血液學、影像學檢查。所有數據均來自患者病歷檔案。

2. Rades 預后評分系統：Rades 預后評分系統于 2013 年提出，主要用于篩選以姑息治療為主的患者，初始 Rades 評分納入 7 項影響因素 ( ECOG 表現評分、原發腫瘤類型、脊柱外骨轉移、內臟轉移、癌癥診斷至脊柱轉移時間、治療前行走狀態及運動缺失發生時間 )，總分 11～25 分，若評分 ≥ 24 分則預期生存期 ＜ 2 個月，應以姑息治療和護理為主[9]。隨后由于 ECOG 表現評分與治療前行走狀態某些維度重合，本研究中的 Rades 評分僅納入 6 項預后影響因素，且得分賦值也做了修訂，包括原發腫瘤類型 ( 乳腺癌 8 分、前列腺癌 7 分、骨髓瘤 / 淋巴癌9 分、肺癌 3 分、其它類型惡性腫瘤 4 分 )、是否存在脊柱外骨轉移 ( 有 5 分，無 7 分 )、是否出現內臟轉移 ( 是 2 分，否 8 分 )、腫瘤診斷至脊柱轉移時間( ≤ 15 個月 4 分、＞ 15 個月 7 分 )、治療前能否自由活動 ( 能 7 分、不能 3 分 ) 及治療前出現不可自由活動時間 ( 1～7 天計 3 分、8～14 天計 6 分、＞ 14 天計 8 分 )，所有 6 項因素評分相加為 Rades 評分，評分越高說明患者狀態越好，參照文獻 [10] 將分值20～30 分定義為高危組，31～35 分定義為中危組，36～45 分定義為低危組。Rades 評分二分類 ( 以截斷值分為高危和低危 ) 以 ROC 曲線計算。

3. Tomita 預后評分系統：Tomita 預后評分系統于 2001 年提出，共納入原發腫瘤類型、內臟轉移及骨轉移數目等 3 項預后影響因素，該評分認為脊髓損傷程度僅與術后功能預后有關，與生存時間無關，因此并未將脊髓損傷程度指標納入[11]。根據原發腫瘤惡性程度分別計 1、2、3 分，如乳腺、前列腺、甲狀腺等生長緩慢的惡性腫瘤計 1 分，腎臟及子宮等生長速度中等的惡性腫瘤計 2 分，而將肺、肝、胃和結腸等生長速度快的惡性腫瘤計 3 分；無重要臟器轉移計 0 分，有但可以行手術或栓塞治療計 2 分，有且不可治療計 4 分；單發或孤立脊柱轉移灶計 1 分，多發骨轉移計 2 分，3 項評分相加為Tomita 評分 ( 總分為 2～9 分 )，評分越高說明患者預后越差。Tomita 評分 2～3 分判定為預期生存時間 ＞ 2 年，建議廣泛手術治療以獲得長期局部控制；4～5 分判定為預期生存時間 1～2 年，建議邊緣或病灶內手術以獲得中期局部控制；6～7 分則判定為預期生存時間 6～12 個月，可采取姑息性手術；8～9 分則預期生存時間 ＜ 3 個月，以姑息性治療為主[12]。Tomita 評分二分類也以 ROC 曲線計算最佳截斷值。

4. 隨訪與結局：患者出院后定期隨訪，出院6 個月內每 2 個月隨訪 1 次；6 個月后每個月隨訪1 次，門診隨訪和電話隨訪相結合，記錄患者生存及復發情況。隨訪截止日期為 2022 年 6 月 30 日，總體生存率 ( overall survival，OS ) 定義為確診脊柱轉移瘤至死亡或隨訪截止日期。

四、統計學處理

數據采用統計分析軟件 SPSS 25.0 進行錄入和分析，正態分布的數值資料用±s描述，組間比較用t檢驗；計數資料用頻數或 % 描述，組間比較用χ2檢驗。采用 Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，Log-Rankχ2檢驗進行生存率的單因素分析，Cox 回歸進行多因素分析，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、127 例患者生存情況

本組 127 例，平均隨訪 11.7 個月，中位生存時間 10 個月，隨訪期內死亡占比 76.38% ( 97 / 127 )；3 個月、6 個月和 12 個月生存率分別為 97.64%、69.29% 和 27.56%。

二、不同 Rades 評分和 Tomita 評分患者的生存時間比較

以 Rades 標準評分分類：20～30 分、31～35 分和 ≥ 36 分的患者生存時間分別為 ( 7.0±2.6 )、( 11.7±2.3 ) 和 ( 17.7±4.7 ) 個月，以 ROC 曲線截斷值分類：≤ 36 分和 ≥ 37 分的患者生存時間分別為 ( 8.2±3.2 ) 和 ( 18.1±4.6 ) 個月 (P均 ＜ 0.001 )。以 Tomita 標準評分分類：2～3 分、4～5 分、6～7 分和 8～9 分的患者生存時間分別為 ( 18.5±4.7 )、( 11.9±2.2 )、( 8.4±3.0 ) 和 ( 5.5±1.5 ) 個月，以ROC 曲線截斷值分類，≤ 4 分和 ≥ 5 分的患者生存時間分別為 ( 16.9±5.2 ) 和 ( 8.2±3.3 ) 個月 (P均 ＜0.001 ) ( 表1 )。

三、Rades 評分和 Tomita 評分預測患者生存時間的 ROC 曲線

Rades 評分預測患者生存時間的 ROC 曲線下面積 ( AUC 及 95%CI) 為 0.931 ( 0.874～0.987 )，最佳截斷值為 36.5，約登指數為 0.771 ( 圖1a )；Tomita評分預測生存時間的 ROC 曲線下面積為 0.928( 0.874～0.982 )，最佳截斷值為 4.5，約登指數為0.733 ( 圖1b )。

圖1 Rades 評分 ( a ) 和 Tomita 評分 ( b ) 預測患者生存時間的 ROC 曲線Fig.1 ROC curve of Rades score ( a ) and Tomita score ( b ) in predicting patients’ survival time

四、Rades 評分及相關因素預測患者臨床預后的單因素分析及多因素 Cox 回歸分析

單因素分析發現：Rades 評分分級、治療方式、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、是否有脊柱外骨轉移、是否內臟轉移、腫瘤診斷至脊柱轉移時間和治療前不能自由活動時間等 8 個指標可能是患者預后的影響因素 (P＜ 0.05 )，Cox 回歸顯示：Rades 評分分級、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內臟轉移和腫瘤診斷至脊柱轉移時間是脊柱轉移瘤預后的影響因素，Rades 評分 20～30 分和 31～35 分 ( 相比于 ≥ 36 分 ) 的HR( 95%CI) 分別為 41.871 ( 4.495～390.060 ) 和 4.728 ( 1.400～15.962 )，肺癌和其它癌癥( 相比于骨髓瘤 / 淋巴瘤 ) 的HR( 95%CI) 分別為10.039 ( 2.320～43.443 ) 和 8.475 ( 2.112～34.013 )，治療前能自由活動的HR( 95%CI) 為 0.703 ( 0.582～0.850 )，無內臟轉移的HR( 95%CI) 為 0.606 ( 0.455～0.808 )，腫瘤診斷至發生脊柱轉移時間 ＞ 15 個月的HR( 95%CI) 為 0.496 ( 0.358～0.686 ) (P均 ＜ 0.05 )( 表2 )。若按 Rades 評分 36.5 分轉化為二分類變量，單因素分析 Rades 評分對預測患者預后有意義，但納入 Cox 回歸卻發現其并無意義。

表2 Rades 評分及相關因素預測患者臨床預后的單因素和 Cox 回歸分析Tab.2 Univariate and Cox regression analysis of Rades score and related factors predicting clinical prognosis of patients

五、Tomita 評分及相關因素預測患者臨床預后的單因素及 Cox 回歸分析

單因素分析顯示：Tomita 評分、原發腫瘤生長速度、骨轉移數目、內臟轉移、KPS 評分及 NRS 2002 評分等 6 項指標可能是影響脊柱轉移瘤患者生存時間的因素 (P＜ 0.05 )，Cox 回歸顯示：Tomita 評分和 KPS 評分與患者生存時間有關，Tomita 評分4～5 分、6～7 分和 8～9 分 ( 相比于 2～3 分 ) 的HR( 95%CI) 分別為 8.506 ( 2.571～28.144 )、25.284( 7.879～81.142 ) 和 84.590 ( 24.078～297.184 )，KPS 評分 50～70 分和 ≥ 80 分 ( 相比于 ≤ 40 分 ) 的HR( 95%CI) 分別為 0.226 ( 0.122～0.418 ) 和 0.129( 0.048～0.349 ) ( 表3 )。

表3 Tomita 評分及相關因素預測患者臨床預后的單因素和 Cox 回歸分析Tab.3 Univariate and Cox regression analysis of Tomita score and related factors predicting clinical prognosis of patients

六、Rades 評分和 Tomita 評分等相關因素預測患者預后的生存曲線

Rades 評分 20～30 分、31～35 分和 ≥ 36 分的患者 6 個月生存率分別為 45.07%、100.00% 和100.00%，1 年生存率分別為 1.41%、26.09% 和84.85% ( 圖2a )；確診腫瘤至脊柱轉移時間 ≤ 15 個月和 ＞ 15 個月的患者 6 個月生存率分別為 46.58%和 100.00%，1 年生存率分別為 2.74% 和 61.11%( 圖2b )；有無內臟轉移的患者 6 個月生存率分別為 58.95% 和 100.00%，1 年生存率分別為 8.42% 和84.38% ( 圖2c )；治療前能否自由活動的患者 6 個月生存率分別為 98.51% 和 36.67%，1 年生存率分別為50.75% 和 1.67% ( 圖2d )。Tomita 評分 2～3 分、4～5 分、6～7 分和 8～9 分的患者 6 個月生存率分別為100.00%、100.00%、60.71% 和 26.09%，1 年生存率分別為 96.43%、50.00%、5.36% 和 0.00% ( 圖3a )；KPS 評分 ≤ 40 分、50～70 分和 ≥ 80 分的患者 6 個月生存率分別為 16.67%、74.70% 和 88.46%，1 年生存率分別為 5.56%、24.10% 和 73.08% ( 圖3b )。

圖2 Rades 評分及相關因素預測患者預后的 OS 曲線Fig.2 Overall survival curve of Rades score and related factors in predicting prognosis of patients

圖3 Tomita 評分及相關因素預測患者預后的 OS 曲線Fig.3 Overall survival curve of Tomita score and related factors in predicting prognosis of patients

討 論

骨轉移已成為惡性腫瘤患者死亡的主要原因之一，其中脊柱轉移引發的骨痛和病理性骨折會直接影響患者生活質量。對發生脊柱轉移的終末期腫瘤患者而言，應充分考慮生存質量、生存時間、治療花費等各方面因素，盡可能優化治療手段，從而使患者得到最大獲益。預測脊柱轉移瘤患者的臨床預后，不僅可以規避過度醫療風險，也能科學指導治療措施的選擇，對提高患者生活質量和延長生存時間有著重要的實踐意義[13]。目前關于脊柱轉移瘤預后預測的評分系統主要分為 2 類，傳統評分模型提出較早，主要包括 Tokuhashi 評分、Linden 評分、Tomita 評分和 Bauer 評分等，而新式評分系統于近5 年提出，包括國內學者雷明星等建立的 Lei 模型、Rades 評分、Bollen 評分模型、Oswestry 脊柱風險指數等，但各評分系統預測的準確性不一致，尚無證據證實哪種模型可作為“金標準”[14]。各評分模型納入的預測因素有類似也有不同，僅用腫瘤原發部位和內臟轉移預測預后的準確率也高達 90%[15]。Rades 評分提出時間短，在國內應用較少，而 Tomita已提出 20 余年，在國內應用相對較多，本研究重點對比 Rades 評分和 Tomita 評分在脊柱轉移瘤預后預測中的應用價值。

兩種預后預測模型納入預后因素不一，Rades評分和 Tokuhashi 評分類似，將原發腫瘤類型和是否內臟轉移及脊柱外骨轉移等 3 個因素作為影響患者預后的重要因素，評分時賦值均較高，而 Tomita評分重點強調內臟轉移，賦值時分值較高。本研究中，Rades 評分采用標準分類時患者實際生存時間與前期研究結果接近[16]，說明 Rades 評分對預測患者生存期有一定意義，能指導選擇合理的治療方式。本研究采用 ROC 曲線獲得的 Rades 評分最佳截斷值為 36.5，采用該分類進行單因素和多因素Cox 回歸，得到單因素有意義而 Cox 回歸無意義，說明 Rades 評分采用截斷值進行二分類并不適用于預后預測，而傳統 3 分類 ( 20～30 分、31～35 分和36 分及以上 ) 則能更好分級預測出患者的預期生存時間。治療手段是決定患者生存時間的重要影響因素，盡管 Rades 評分納入 6 個獨立因素預測患者臨床結局，仍有研究認為目前的預后評分系統預測患者生存時間不夠準確[17]。Rades 評分系統預測預后的單因素分析共得到 8 個可能的影響因素，其中包括了 Rades 評分系統納入的 6 個預測因子。有研究認為 ECOG 評分可預測患者預后，但由于 ECOG 評分與“治療前能否自由活動”維度定義上類似，所以本研究中并未納入 ECOG 評分。Cox 回歸顯示：Rades 評分分級、原發腫瘤類型、治療前能否自由活動、有無內臟轉移和腫瘤診斷至脊柱轉移時間等5 個因素是脊柱轉移瘤預后的影響因素，而 Tomita評分系統中，僅 Tomita 評分和 KPS 評分與患者生存時間有關。不管哪種評分系統，均重點關注原發腫瘤類型，認為原發腫瘤部位對患者臨床結局影響最大，其中肺癌、食管、胰腺、胃腸、肝臟和膽囊等傳統惡性程度高的腫瘤若發生脊柱轉移，患者預后較差，該研究結果和 Tokuhashi 評分關于原發腫瘤類型的賦值類似[18]，當然也有研究認為原發腫瘤類型在預測患者生存時間上無實際意義[19]。有學者比較了 Tokuhashi 評分和 Tomita 評分對 6 個月生存期預測的準確性，認為兩者準確性均不高，且截斷值還不能確定[20]。也有研究認為包括 Tomita 和 Tokuhashi在內的多種評分對原發部位為肺癌的脊柱轉移瘤預后預測無效[21]。KPS 評分反應患者功能狀況，也對患者生存期預測有一定意義。內臟轉移和脊柱外骨轉移也是影響患者預后的重要因素，原發腫瘤可控、脊柱外骨轉移灶少且無內臟轉移的患者生存期相對較長[22]，而對已發生脊柱外轉移和內臟轉移的患者建議姑息治療或姑息性手術為主，減輕患者痛苦，從而避免過度醫療[23]。

綜上所述，脊柱轉移瘤患者整體預后差，Rades評分和 Tomita 評分一定程度上能預測患者預后，對選擇合適的治療方式有一定指導意義，但 Rades 評分和 Tomita 評分的最佳界值目前尚有爭論。由于本研究為單中心研究，且樣本量不大，近 10 年來關于脊柱轉移瘤的治療手段也日新月異，尚須更多前瞻性臨床研究進一步證實。