鄒旭運用經方治療慢性心力衰竭經驗探析*

劉源，尚寶令，2，3，鄒旭，2，3，姚耿圳，2，3

1 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 廣東廣州 510120

2 廣州中醫藥大學第二附屬醫院 廣東廣州 510120

3 廣東省中醫院 廣東廣州 510120

慢性心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈或射血能力受損而引起的一組綜合征[1]，主要表現為呼吸困難、疲乏和液體潴留等癥狀，是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，具有高病死率和高再住院率的特點[2]。中醫藥治療慢性心力衰竭歷史悠久，在《傷寒論》《金匱要略》中就有“心水”“喘”“腫”等描述并有對應經方治療[3]。鄒旭教授是廣東省名中醫、國家第七批名老中醫經驗傳承工作指導老師、國醫大師鄧鐵濤教授學術繼承人，矢志于臨床工作三十余年，在中醫藥治療慢性心力衰竭方面具有豐富經驗。筆者有幸跟隨鄒教授學習侍診，現將鄒老師運用經方治療慢心力衰竭的臨床經驗總結如下。

病機認識

1 心陽漸衰

《傷寒論》六經辨證揭示了疾病發生發展的變化規律，即以太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰為六種基本病證，包含順傳、逆傳、隔經相傳等復雜變化[4]。內經以陽氣盛衰劃分三陰三陽，在由陽轉陰的病情發展過程中，陽氣逐漸衰少，促使疾病進展[5]?！端貑枴づK氣法時論篇》曰：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，陽氣對心臟功能的正常運作器至關重要的作用。心力衰竭在中醫學中雖無直接記載，但其心悸、乏力、喘咳、水腫等癥狀在《傷寒論》六經中均有所體現[6]。在現代醫學認識中，心力衰竭是一種自發進展性的疾病[1]，是心血管事件鏈的終末期結果。鄒旭老師認為，隨著六經傳變，陽氣逐漸衰減，陽氣不足不能運化水液，水液內停更耗陽氣，造成惡性循環，逐漸發展為心力衰竭[7]。

2 心神失寧

《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心為君主之官，主宰人體一身的生命活動及精神活動，因此《類經·臟象類》稱“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理而應萬機”。在慢性心衰的進展中，心主神明的功能常常出現異常[8]，常見的癥狀有心悸、失眠、抑郁、焦慮、煩躁甚至神昏譫語或癲狂[9]，正如《靈樞·邪客》云“心傷則神去，神去則死矣”，《素問·移精變氣論篇》曰：“得神者昌，失神者亡”，足可見古人對心神的重視?，F代醫學研究發現，在慢性心力衰竭患者中，抑郁焦慮均有較高的發病率[10]，并且與心血管事件發生風險、心衰再住院率及死亡率升高等不良結果密切相關[11]。

3 痰瘀互結

心衰的病理產物繁多，變化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素[12]。且痰與瘀，密切相關，互為因果，共同致病[13]。一方面痰濁內生，阻塞氣機，停而為瘀。另一方面瘀血阻脈，則津液不化，變生痰濁。故鄒老師提出“痰多兼瘀”“瘀多兼痰”。心衰后期，水飲內停，陽虛水腫，則見水腫以下肢為甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脈沉細或虛數，甚則氣促咳唾，胸脅脹痛，肋間飽滿，形成懸飲。一般認為，水腫形成主要與肺、脾、腎三臟有關，所謂其標在肺，其本在腎，其制在脾。但就心衰而言，水飲停積的根本原因還是心陽不足。另外，水飲亦與血瘀有關，所謂“血不利則為水”。瘀血水飲雖繼發于陽氣虧虛，但一旦形成又可進一步損傷陽氣，形成由虛致實，由實致更虛的惡性病理循環。

鄒旭教授運用經方治療慢性心力衰竭經驗

1 重視陽氣

在心血管事件進展的各個階段，都伴隨著心陽不同程度的損耗。在肥胖、高血壓、高血脂、煙酒等危險因素的基礎上引起的心陽虧損，是心陽虛最基本的病變，臨床表現為胸部憋悶不適、心中悸動不安等癥狀。對于此類患者，鄒教授常用桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯等進行加減用藥。心中陽氣進一步損耗，陰寒之邪上乘，胸中陽氣痹阻，血運不暢，痰瘀內生，臨床表現多見胸悶痛、少氣、活動后加重等癥狀，與現代醫學中心肌缺血、動脈粥樣硬化、心絞痛、冠心病等引起心力衰竭的因素相似。鄒旭教授治療此類疾病時常在溫通心陽的基礎上加入寬胸滌痰之品，常用方劑有瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯等。心悸、胸痹日久，心陽漸衰，累及脾腎，陽不化氣，陰寒痼結，痰飲內生，上凌心肺，此時病情進展為心力衰竭、心源性休克等心血管終末期疾病。鄒老師認為此時應固護脾腎，常用方劑為麻黃附子細辛湯、真武湯、四逆湯、苓桂術甘湯、五苓散等。

2 涵養心神

鄒旭老師認為，心神與心臟功能關系密切，神失所養往往是心力衰竭的發作或加重的誘發因素，在治療的過程中要格外注意對心神的調護，治療上當以安神、調神、醒神三方面著手。心神不寧多為心陽、心陰衰少所致，治療上應以安神為先，早期以心陽不足為主，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養神”，鄒教授常用桂甘龍牡湯以溫通心陽、潛降安神；在疾病發展一定程度后，心陰多有損耗，陰血不足，難以濡養心神，此時首選方劑為炙甘草湯以調和陰陽，或酸棗仁湯以養心安神。此外，少陽不舒、情志不暢也是神失所養的誘因之一，此時應治以調神，從少陽樞機入手，鄒教授多予柴胡類方，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯等，配合安神定志之品，如遠志、茯神等。痰濁也是影響心神的主要因素之一，對于慢性心衰痰濁阻滯、痰迷心竅型患者，治療上應以醒神為主，鄒教授常用小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯加用石菖蒲以寬胸滌痰、豁痰醒神，或用承氣類方以通腑瀉濁，去痰濁以醒神。

3 化痰活血

從痰瘀論治心血管由來已久[14]，《傷寒雜病論》首先提出“瘀血”“痰飲”的病名，還創立了桂枝茯苓丸等痰瘀同治的經方，但囿于歷史的局限性，仲景論述心胸疾病時多以寬胸滌痰的方法進行治療，如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯等，并未強調活血的治療方法，組方中僅有白酒一味溫通血脈，且活血化瘀之力不強[15]。鄒旭教授認為，在慢性心衰中痰飲和瘀血時常并見，在治療上化痰與活血都應兼顧，臨床中常用的方劑有桂枝茯苓丸、當歸芍藥散、瓜蔞薤白半夏湯等。桂枝茯苓丸不僅限于婦人癥瘕之疾，凡有瘀血之象者即可應用，方中桂枝溫通經脈，桃仁活血化瘀，茯苓淡滲而利心脾，牡丹皮清熱而退瘀久所生之熱，白芍緩急止痛，五藥相配，活血而不傷正。如若疼痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，則可加半夏，即為瓜蔞薤白半夏湯合桂枝茯苓丸。如果患者痰飲水濕較重，下肢水腫，可用治“血不利則為水”的當歸芍藥散。

病案舉隅

患者，女，73歲。2019年11月19日初診。主訴：咳嗽咳痰半年余?？滔掳Y見：咳嗽咳痰，痰液呈白色泡沫狀，氣促活動后明顯，雙下肢浮腫，伴頭暈、心悸、乏力，腹脹，納眠差，大小便調。兩顴偏紅，舌淡紅嫩，苔薄白，脈弦細，左寸脈弱，右寸上脈，厥陰脈、太陰脈顯形，雙尺脈弱。就診時血壓143/86mmHg。既往診斷為心力衰竭、高血壓3級20余年，既往最高血壓185/100mmHg左右，規范使用西醫藥物治療?，F心臟彩超示：射血分數為33%，左室舒張末徑80，左室收縮末徑67。西醫診斷：心力衰竭、高血壓3級。中醫診斷：心水病、眩暈（痰瘀互結、氣陰兩虛證）。治法：溫陽化飲、安神定悸、和解樞機。方選麻黃細辛附子湯、桂甘龍牡湯合小柴胡湯合加減。處方：蜜麻黃5g，熟附子10g（先煎），細辛3g，桂枝10g，龍骨30g（先煎），牡蠣30g（先煎），柴胡10g，黃芩10g，枳殼5g，茯苓20g，法半夏15g，干姜15g，吳茱萸5g，五指毛桃30g，蒼術10g，澤瀉30g，麥冬30g，生山萸肉15g，炙甘草10g。共14劑，1劑/d，水煎內服。

12月11 日二診?；颊呔駹顟B轉佳，仍有咳嗽、頭暈，腹脹較前稍有好轉，咽部仍有不適。舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦滑，左寸脈弱，右寸上脈，厥陰脈、太陰脈顯形?？紤]診斷、治法同前。予原方去五指毛桃、枳殼，加桑葉10g，桔梗10g，蜜百部10g，葶藶子10g。共14劑，日1劑，水煎內服。

2020年1 月15 日三診?；颊哐什恳褵o不適，無明顯咳嗽，仍有活動后氣促，時感心悸，納一般，眠可，大小便調，舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦細，左寸脈弱，太陰脈顯形。診斷、治法同前。予原方去蜜百部、葶藶子、柴胡、烏梅、黃芩，改炙甘草為20g。共14劑，日1劑，水煎內服。

2月7 日四診?；颊咦杂X乏力明顯好轉，活動后仍有氣促，雙下肢輕度水腫，納眠一般，大小便調，舌淡嫩紅，苔薄白，脈滑，左寸脈弱，右太陰脈顯形，顴紅消失。診斷、治法同前。予原方加瞿麥10g。共14劑，日1劑，水煎內服。

3月14 日五診?；颊呔窈棉D，自訴近期活動后已無明顯氣促，無頭暈、心悸等不適，納眠可，大小便調。舌淡嫩紅，苔薄白，脈弦細。心臟彩超：射血分數為52%，左室舒張末徑70，左室收縮末徑54。診斷同前，治法改為溫陽化飲、利水養陰。改方為麻黃附子細辛湯合五苓散加減。方藥：蜜麻黃5g，細辛3g，熟附子10g（先煎），法半夏15g，干姜15g，桂枝10g，烏梅10g，當歸30g，茯苓20g，澤瀉30g，炙甘草20g，苦杏仁10g，玉竹30g，麥冬10g，吳茱萸5g。共14劑，日1劑，水煎內服。

按：該患者為老年女性，病程日久，耗傷心氣，心氣虛則血脈鼓動無力，血液運行不暢，停聚為瘀血，“血不利為水”，水飲內生；心陽餒弱，無法幫助脾之中土健運，使得后天氣血化生乏源，不能充養五臟，則陽氣陰血更虛，諸臟腑失于濡養而虛衰脈弦細，為陰血虧虛，水飲內郁；脈象左寸弱提示心陽虛，兩顴偏紅為虛火上擾，右寸上脈為虛火灼爍肺金。厥陰脈、太陰脈顯形為痰瘀阻滯，脾虛生濕，瘀濁停肝，尺脈弱提示腎氣陰不足，故辨為痰瘀互結、氣陰兩虛之證。在治療上，鄒旭老師以溫陽化飲、安神定悸、和解樞機為基本治法，初診方予麻黃細辛附子湯、桂甘龍牡湯合小柴胡湯合辨證加減，其中麻黃附子細辛湯辛溫補陽氣，鼓動水液瘀血等陰邪外出；桂甘龍牡湯溫通心陽，安神定悸；小柴胡湯和解樞機，清解郁熱，疏肝和脾；因厥陰脈顯形，又以少許吳茱萸溫肝，散寒降濁，助肝斂陰潛陽，再加枳殼、蒼術助中焦健運，溫化痰濕，茯苓、五指毛桃、澤瀉淡滲利濕，使得水飲從小便出，又有益氣寧心之效；因患者心病已久，陰陽互根，陽不足則陰液難生，脈細略弦為津血虧虛之象，故用大劑麥冬、山萸肉等益氣養陰，填補陰血，充養心脈。二診時，患者精神狀態轉佳，腹脹較前好轉，脈象提示尺脈弱象較前好轉，考慮正氣已復，但患者仍有咳嗽咳痰，遂去五指毛桃、枳殼，加用桑葉、百部、葶藶、桔梗等止咳化痰理氣之品。三診時患者已無明顯咳嗽，遂去止咳化痰之品，考慮患者仍有心悸，遂將炙甘草加量至20g加強養陰安神效果。四診時患者乏力癥狀較前改善，但仍有活動后氣促及水腫，遂加用瞿麥以增強利尿消腫。五診時患者癥狀均有較明顯改善，心臟彩超提示射血分數明顯提高，左心室舒張、收縮內徑都可見減小，鄒老師遂改方為麻黃附子細辛湯合用五苓散以溫陽化飲利水，加用烏梅、玉竹、麥冬等養心陰之品及吳茱萸、苦杏仁溫陽下氣，并囑患者可長期服用。經過鄒旭教授的經方辨證治療，患者癥狀有明顯改善，堅持治療數月，治法均以溫陽化飲，養陰益氣，祛瘀逐痰為要。根據治療前后的癥狀變化及心臟彩超結果，均有明顯改善，療效可觀。

小 結

我國心血管病患病率處于持續上升階段，據推算我國現有心力衰竭890萬人[16]，嚴重威脅患者的生命與健康。經方治療心力衰竭積累了上千年的實踐經驗，在解決心衰患者呼吸困難、乏力、水腫等癥狀[17，18]、恢復心功能[19]、改善心肌能量代謝[20]等方面療效確切。鄒旭教授根據數十年臨床經驗，在臨床中使用經方辨治慢性心力衰竭，從重視陽氣、涵養心神、化痰活血三方面入手，在減輕患者心衰癥狀和改善心功能方面取得良好療效[21]。經方治療心力衰竭療效確切、前景廣闊，但鄒教授強調，治療心衰當辨證為先、靈活運用、隨證治之，不可生搬硬套，以避免延誤或加重患者病情。