郭立中從扶陽論治腸癌合并腎損害臨床經驗探討*

張穎穎，郭立中，蘇奔，朱穎，陳利

1 南京中醫藥大學第一臨床醫學院 江蘇南京 210029

2 南京中醫藥大學第二附屬醫院 江蘇南京 210017

郭立中教授，主任中醫師，博士生導師，先后師從傷寒大家杜雨茂、腎病學家葉傳蕙、國醫大師周仲瑛教授等，擅從扶陽辨治各類急危重癥及疑難雜病。根據GLOBOCAN2020的統計分析表明，結直腸癌位居我國惡性腫瘤發病率以及癌癥負擔的前三[1]，發病隱匿，預后欠佳。慢性腎臟疾病亦為我國不可忽視的公共衛生問題之一[2]，導致腎臟損害的病因繁雜，相繼有病例報告提示腸道惡性腫瘤與腎損害相關，越來越多的研究證明二者的發病確具有一定的相關性。一方面，腸道癌腫可作為抗原刺激抗體的產生，致使腸癌相關免疫復合物在腎小球內沉積而引起腎臟損傷，腫瘤的代謝產物亦可引起腎小管損傷，腫瘤本體的迅速增長及壓迫還可致梗阻性腎損害；另一方面，尿毒癥為各類腎臟損害發展的終末期表現，其產生的毒素可通過誘發腸道炎癥，破壞其免疫屏障，致腸道功能紊亂，故隨著腎小球濾過率的下降，罹患腸癌的風險隨之增加[3]。且在腸癌的西醫常規治療手段中，存在眾多諸如大量腫瘤細胞溶解破壞、藥物不良反應等直接或間接、加重或導致腎臟損傷的因素[4]，臨床綜合治療甚為棘手，療效欠佳。郭師臨證30余載，經長期實踐及總結，認為腸癌及腎臟損害皆可因元陽不足，以致腎虧失養、癌毒內結，從扶陽論治該類疾病，能溫煦臟腑，使氣機流暢，達到病癥自平的療效。本文從扶陽理論剖析郭師辨治腸癌合并腎損害經驗，以期為臨床治療該類疾病提供新思路。

立法依據

《素問·生氣通天論篇》[5]指出“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，說明陽氣于人體，位同太陽于自然界，是生命之原動力，若陽不歸其位，萬物或陰寒凝滯，或火熱熾盛，難有生機可言。明代張景岳于《類經圖翼》[6]中指出：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣?！钡烂骷膊〉陌l生發展皆與陽氣的盛衰變化緊密相關。清代鄭欽安基于《內經》之理，據天地自然之法，悟得人體“陽主陰從”之道，認為陽氣乃人身立命之根本，并尤為強調“坎中一陽”，即腎陽的作用，正如其在《醫理真傳》[7]中所言：“一點真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人立命之根，真種子也，諸書稱為真陽”，真陽宜潛藏于腎水，以安其位，暖其水，源源不斷溫煦全身，若陽失其所，不歸其位，陰陽失調，則諸病叢生。

腸癌可歸屬于中醫“腸覃”“腸積”“腸風”“鎖肛痔”等范疇，臨床中諸醫家各抒己見，尚未有腸癌的統一辨證分型[8]?！秲冉洝吩疲骸胺e之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！敝赋鲫幒疄榉e病產生之根本，而“陽化氣，陰成形”更是道明了有形的腫瘤乃陽虛陰盛之病理產物?，F代名醫李可認為陽氣不到之處，寒濕凝聚成積為腫瘤的發病原因，扶陽在腫瘤的治療中必不可缺，即“治腫瘤不外虛則補之，塞則通之，溫之，化之，削之，磨之，消之，大實則破之，腫瘤的轉歸，心中不能有癌，但存顧護元氣之想，保得一分元陽，便有一線生機。元陽強一分，瘤即消一分”[9]。腎臟損害可無明顯癥狀，也可表現為乏力、食欲不振、夜尿頻多或少尿無尿、浮腫、貧血等，據其癥狀之輕重可分別歸屬于中醫的“虛勞”“水腫”“癃閉”等范疇。腎為水臟，主開闔，水液的代謝調節有賴于腎陽之氣化，若腎陽不足，陽虛陰盛，寒水失溫，則致下元虛冷，三焦決瀆失司，水濕泛濫，而成水腫；甚則溺毒內聚，無法排出體外，嚴重時可表現為關格。

腎陽為一身陽氣之根，腎陽虛則機體失于溫煦，寒濕痰濁叢生，凝澀血脈，致痰濕瘀血久聚，發為癌病，而癌腫陰寒，其病理產物久聚體內，反之亦耗損元陽，連及脾陽，氣血生化乏源，精血難充，且癌病手術過程血液流失，氣隨血脫，術后的放化療更是大挫機體陽氣與精血，使臟腑失養，機能減退，寒濕痰瘀、藥毒齊聚體內，隱患無窮，諸病叢生[10]。由此可見，陽氣不足是腸癌合并腎損害發病的主要病機，為“扶陽”論治該類疾病奠定了理論基礎。

治法方藥

當代人起居無常、飲食失節、情緒失調，長期不良的生活習慣導致多數人過早透支腎陽，出現愈來愈多的疾病年輕化以及普遍的亞健康現象，惡性腫瘤及腎臟損害亦在其中。郭師治療腸癌合并腎損害，非專事清熱解毒抗癌、滋補脾腎，而是從病機根本切入，首辨陰陽，謹守《內經》“凡陰陽之要，陽密乃固”之旨，大補元陽以化氣添精，引火歸元以潛藏腎陽，使陽得其所，腎水沸騰，溫煦周身，驅散陰霾，重建生命土壤，令機體重歸良性循環，則痰凝血瘀得化，臟腑機能漸復。

1 扶陽添精法

“扶陽添精”理論是由現代醫家盧崇漢基于《內經》《傷寒論》理念首次提出[11]，治療陽虛精虧證療效頗著。腎者藏精，脾主運化水谷，變化而赤生血，腎病及脾，脾腎雙虧，則精血難生，這類患者臨床多以虛勞表現為主，可見其神色萎靡，面白無華。腎陽既虧，下元虛寒，氣化失司，致津液不布，并有口干難解，水液清濁難分，則夜尿頻多，尿沫難消，大便稀溏。雖為“虛勞”，卻以腎陽虛為主，乃陽虛氣弱，機能減退所致。郭師治療該病重在結合扶陽與添精，旨在充足陽氣，氣化有權，精生有源，布澤周身，提升臟腑機能。擬“扶陽添精方”，其中以四逆湯打底，根據其陽虛程度常予以重劑，旨在“治下焦如權，非重不沉”，附子經專業減毒炮制，再予提前浸泡，配合先煎2h，使其中有毒成分烏頭堿充分加熱水解，毒性大大降低，并配伍生姜、甘草減毒增效[12]。根據患者衛表暢通及中焦寒溫程度選擇姜的使用，表閉汗少者選生姜助發汗祛寒濕，中焦寒濕內盛者選干姜溫臟散寒，汗多體虛者選煨姜強溫中之功，弱其發散之力[13]。黨參、白術、黃芪、陳皮、砂仁，與姜配伍，以溫養中焦、健脾益氣、散寒化濕，且芪、參相伍，肺脾并補，不僅實衛而固外，亦能補氣而升清，內外兼顧[14]，為久病體虛之人提升正氣及臟腑機能所必不可缺之品。再予淫羊藿、巴戟天、菟絲子平填腎精，發揮淫羊藿引陽入陰之用，伍以巴戟天使陰陽調和[15]，助陽歸其位，達“陽在外，陰之使也；陰在內，陽之守也”之境，令全方溫陽而不燥，養精而不膩，通過脾腎并補以填補患者虧損元陽。

2 潛陽封髓法

《素問》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽”，腎陽過耗致使陽氣“煩勞則張”，陽不歸其本位，浮越于外，呈現上熱下寒或寒熱錯雜之象[16]，當首辨陰陽。臨證雖見口干飲水難解、口腔潰瘍頻發、面部潮紅、煩躁難寐、小便灼熱等熱象，但透過表象究其病機根本，腎陽下虧，陰火上浮乃癥結所在。腎陽下虛，命火失于潛藏，向上浮越為患，故有上述似火熱之癥。然實則先天命火難以溫煦后天，致中焦壅堵，腎水難以上呈于口，心火不得下助元陽，心腎失交，寒熱割裂，故同時有尿頻尿多，泄瀉便溏，足肢欠溫等下元虛寒之象。當治以潛陽封髓，交通心腎，引火歸元，擬潛陽封髓丹加減，該方由潛陽丹與封髓丹兩方相合而成，其中潛陽丹出自鄭欽安所著之《醫理真傳》，封髓丹最早見于《御藥院方》[17]一書，全方共附子、砂仁、龜板、黃柏、甘草五味藥組成，具納氣歸腎之功，臨床應用甚廣，囊括口腔潰瘍、高血壓、失眠、更年期綜合癥等多種疾病，凡辨證屬上熱下寒或寒熱錯雜，虛陽上浮的患者，皆可在該方基礎上隨癥加減，辨證治之[18]。且在惡性腫瘤的發生及進展過程中，陰陽失調，陽失其位，火不歸元甚為常見，臨證予潛陽封髓丹加減治之，療效頗為顯著[19-20]。其中附子辛熱，補坎中真陽并能助君火，龜板得水之精氣而生，滋養陰液又通陰助陽，砂仁健運脾胃的同時，又具納氣歸腎之功，甘草味甘補脾，壯中土以伏火，黃柏既清上越之腎火，又色黃入脾經，調和水火甚佳。郭師多在此原方基礎上，加肉桂補火助陽、引火歸元；淫羊藿調和陰陽；菟絲子平添腎精。臨證中，若有口干難解，常伍以知母、木蝴蝶潤燥利咽；中焦寒濕困重者，加炮姜、石菖蒲以助祛寒化濕，溫暢中焦；夜間煩躁難眠者，辨證加煅龍牡潛陽鎮驚，或以酸棗仁、茯神、遠志等養心安神。并謹遵《內經》：“平旦人氣生，日中而陽氣盛，日西而陽氣已虛，氣門乃閉”之人體晝夜節律，囑患者于午后分兩次服藥，意在借助太陽西沉之時勢，助陽氣更好潛藏[21]。

此外，郭師臨證辨治疾病尤重次第，需在解除表邪，蕩滌壅滯，溫暢中上二焦，掃凈障礙的基礎上潛納腎陽，挫上浮之陰火，再施以添精化氣，大補腎陽，由此可勢如破竹，藥力專注，獲不凡之功。

病案舉例

劉某，男，58歲。2022年6月7日初診。主訴：便血伴肌酐升高1年余。2021年1月因便血至南京鼓樓醫院行腸鏡示：結腸多發息肉，行“結腸息肉腸鏡下ESD”術后，結合病理診斷為結腸癌，于當年2月至該院外科行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術，住院期間輔檢示：Scr 265.4umol/L，BUN 30.56mmol/L，SUA 465umol/L，Hb 50g/L，術后未予放療及化療，經保腎、糾正貧血等對癥治療后出院。此后在家遵醫囑服用百令膠囊、羅沙司他膠囊及多糖鐵復合物膠囊，多次復查腎功能及血常規，血肌酐、尿素氮、血紅蛋白等均高于正常范圍，收效不著。2022年5月16日于當地醫院查：Scr 139.4umol/L，BUN 11.25mmol/L，SUA 472umol/L，Hb 101g/L，欲行中藥湯劑治療，遂至郭師處就診?？滔拢荷袂?，顏面潮紅，乏力氣短，畏寒肢冷，右側肢體乏力，右腳麻木，行走欠穩，口干渴，飲不解渴，喜飲溫水，口腔潰瘍頻發，少汗，納可，夜寐煩躁，入睡困難，夜尿4～5次，小便泡沫多，尿量1500 mL/日，大便稀溏。舌黯淡，苔白微厚，脈沉細，左尺不足。西醫診斷：結腸癌術后，慢性腎臟病3期，腎性貧血。中醫診斷：腸積（陽虛陰浮，心腎不交）。治法：潛陽封髓，交通心腎。處方：制附片15g（先煎0.5h），黃柏15g，砂仁15g，知母15g，肉桂15g，木蝴蝶20g，淫羊藿20g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，茯神15g，遠志15g，炒棗仁15g，炙甘草5g，生姜30g，14劑，每日1劑，水煎，于午后分2次溫服。

6月21 日二診?；颊呖诏兾窗l，干渴減輕，汗出稍增，入睡稍快，夜寐煩躁不顯，眠淺多夢，夜尿4～5次，尿沫較多，仍感乏力，畏寒，手足冰涼，腳麻，便溏。舌黯淡，苔白微膩，脈細弱。守法繼進，上方去煅龍牡，改制附片30g（先煎1h），28劑，煎服法同前。

7月19 日三診。顏面潮紅已無，偶有口干，飲水可解，汗常，夜寐易入睡，眠較前沉，夜尿3～4次，尿沫減少，仍易疲乏，畏寒，手足不溫，腳麻，便溏。舌黯淡，苔薄白，脈沉細。辨證：陽虛氣弱，機能衰退。治法：添精化氣，以極為歸。處方：炮附片60g（先煎2h），生黃芪30g，黨參30g，生白術15g，陳皮15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟絲子20g，砂仁15g，炙甘草5g，生姜50g，14劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

8月16 日四診。疲乏改善，口干不顯，仍右腳麻木，畏寒肢冷，納寐可，夜尿4次，仍有尿沫，偶有尿不盡感，便溏。舌淡黯，苔薄白，脈沉弱，左尺不足。處方：上方去陳皮，加覆盆子15g，桑螵蛸15g，肉桂15g，改炮附子75g（先煎2h），生黃芪50g，黨參40g，14劑，煎服法同前。

10月11 日五診。疲乏不顯，精力較前充足，腳麻減輕，行走較穩，夜尿減至2次，僅晨尿少許泡沫，大便較前成形，納可，夜寐稍淺易醒。舌淡紅，苔薄白潤，脈沉細。2022年9月20日復查腎功能，Scr 99umol/L，BUN 6.8mmol/L。處方：上方去黨參，加雞血藤15g，朱茯神15g，28劑，煎服法同前。

按：本例患者年過五旬，觀其首診諸癥，顯寒熱錯雜之象，雖有顏面潮紅，口腔潰瘍頻發，口干渴難解，夜寐煩躁難眠等似火熱之癥，但細究其平素喜熱飲，畏寒肢冷，乏力氣短，尿頻量多，大便稀溏，可知該患者腎陽虧虛，下元虛寒為發病之本。先天腎陽既虧，無以資后天脾陽，致中焦痰濕壅阻，津難上呈，見口干渴難解；下焦陽虛陰盛，格虛陽外浮，失于潛藏，致上焦假熱之癥，現面部潮紅，口瘍反復；心腎失交，陽不入陰，故煩躁難眠；陽虛氣化失司，水液清濁難分，則尿量頻多，尿沫難消，大便稀溏。綜上，該患者臨證表現雖似有熱，卻非實熱，真陽虧虛，失于潛藏，虛浮于上為癥結所在，故非投以清熱解毒之品，而是治以潛陽封髓，交通心腎，擬潛陽封髓丹加減，使陽歸其位，假熱自平。二診，諸癥有減，原方繼進，增附子用量填下虧腎陽，入睡稍快，去煅龍牡。三診，上焦火熱諸癥漸平，尚有疲乏畏寒，夜尿頻，小便泡沫，大便稀溏，示標癥已解，陽虛之象顯露無遺，此階段辨證為陽虛氣弱，機能減退，治以添精化氣，以極為歸，擬扶陽添精方14劑，大劑附子直補元陽，芪、參、術大補元氣，伍以益腎添精之品，全方共奏扶陽添精之功。四診，疲乏改善明顯，原方繼進，增加附片及芪、參用量，拔高扶陽補氣之力，仍有夜尿頻伴尿沫，畏寒肢冷，加覆盆子、桑螵蛸固腎縮尿，肉桂引火歸元以助命火，溫暖下焦，攝水有權。五診，復查尿素氮、血肌酐均恢復正常?；颊咂７谉o，去黨參，加雞血藤配合黃芪，氣血并進，使得血脈暢而氣血足，以減腳麻感，加茯神拌以朱砂，鎮心養神并作，繼予28劑鞏固治之。

患者雖初現寒熱錯雜之象，以潛陽封髓法引火歸元，待上浮之陰火漸去，陽虛精虧之象盡顯，再予扶陽添精法收功善后。郭師并未著眼于西醫指標，而是辨其病機，析其病因，探其方藥，以改善患者生活質量為重，未專事清解，卻熱癥自平，未專補腎精，卻精氣漸復，患者現仍門診隨診，隨癥加減鞏固治療，癥情穩中向佳。

結語與展望

腸癌的高發病率及較差的預后于患者及其家庭而言均是沉重的負擔，合并腎臟損害更是使綜合治療難度進一步上升。郭立中教授多年來臨證辨治各類疑難重癥，認為陽氣是維持人體生命活動的原動力，腎陽又為一身陽氣之源頭。臨床所見腸癌與腎損害雖有部分熱毒之象，實則多為真寒假熱，其病根在于腎陽虛耗，久病遷延，機能減退，陰寒叢生。故臨證應“謹守病機，各司其屬”，切忌見熱清熱，有瘀逐瘀，致陽氣受抑，正氣更虧，本愈虛而標愈實，從而使病情纏綿難愈。從扶陽論治腸癌合并腎損害乃著眼于使臟腑得溫而氣機調、血脈暢，氣血陰陽調和，助恢復身體整體機能，達到病癥自平的治療效果，值得借鑒。