從“調補脾腎”論針藥結合治療腦卒中后失語*

黨小方，王友剛，吳雪利，魏彬彬

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230012

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

中風?。╯troke）即現代醫學上的腦卒中，全球疾病負擔研究數據顯示，卒中是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。統計顯示，我國卒中患病率整體呈上升趨勢[1]，由于其患病率、復發率、致殘率高，經濟負擔重，已經成為亟需解決的公共衛生問題。腦卒中后失語是一種常見的神經系統疾病，其主要是由于腦血管意外損傷引起的語言功能障礙。臨床上包括[2]完全性失語、運動性失語、感覺性失語等類型，其中，運動性失語最為常見[3]，現代醫學對于腦卒中后失語的治療方案一般以藥物治療為主，目前尚無特異性治療方案，西藥對臨床癥狀及患者生活質量改善不明顯，其療效有限[4]，中醫藥治療腦卒中后失語不僅局限于原發病，標本兼治，辨病與辨證相結合，療效確切。

王友剛副主任醫師，碩士研究生導師，全國第六批名老中醫繼承人，師從國家級名老中醫楊駿教授，從事針灸臨床、科研、教學工作20余年，擅長運用針灸、中藥治療神經系統疾病、腦血管疾病、婦科疾病等疑難雜癥，臨床經驗十分豐富，筆者有幸跟師臨證，獲益匪淺，溯本求源，現將王師運用“調補脾腎”理論針藥結合治療腦卒中后失語的經驗總結如下。

病因病機

1 腦卒中后失語發病關鍵在于“腎氣內奪”

腦卒中后失語屬中醫學“喑啞”“喑痱”“風痱”“不能言”等[5]。歷代醫家通過總結前賢經驗以及行醫所得，不斷加深對疾病的理解，但缺乏較系統規范的論述。古代醫籍對于腦卒中后失語病因病機的描述莫衷一是，現代醫家認為，腦卒中后失語的病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關[6]。王師認為失語一病，當分虛實，實者邪侵竅閉而發病，此為標實；虛者或因驚恐、憂思、饑飽勞倦等傷其臟腑，此為本虛。查閱相關資料[7-8]，多數醫家認為，腦卒中后失語之病性以虛證為主，病及五臟，如《素問·脈解》云：“所謂入中為喑者，陽盛已衰，故為喑也。內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也?！笔状翁岢鯷4]腎虛為喑痱之病因，由于邪氣直中而內奪腎精所致。劉河間《黃帝素問宣明論方·卷二·喑俳證》謂：“內奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱”。劉氏治病善用“滋腎水”之法，創立地黃飲子治喑痱腎虛之舌強不能言，足廢不能用。王師認為：五臟為病，皆能導致咽喉聲音不出，燥邪傷肺則發為咳嗽，咳嗽日久，耗傷腎陰則為喑痱，人以腎為聲音之根本；另外，心為五臟六腑之大主，舌為心之苗竅，若思慮日久，舌體轉動不靈活而發為喑啞者，此為心之病，正如《景岳全書》云“舌強不能言者，心腎經病”。綜上所述眾多醫家皆認為腦卒中后失語與臟腑功能失調尤其是腎虛關系密切。

2 脾胃虛則九竅不通

王師結合臨床經驗指出因饑飽無度、疲乏倦怠等，導致中焦脾胃之氣及脾胃運化水谷之功能失常，發為喘促不能言，此是病在脾，正如《景岳全書·聲喑》記載：“或以饑飽，或以疲勞，致敗中氣而喘促為喑者，脾之病也?！毕嚓P研究認為[9]，脾臟通過經絡系統與舌直接密切聯系，脾臟、脾經受邪，必然導致舌體不能正常靈活轉動，因此稱舌為“脾之外候”，更為“五臟六腑之外候”。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，脾能調節體內水液代謝的平衡，脾虛運化失常則最易生濕，水濕不化，困阻于內，蒙蔽清竅，舌部經絡受阻，致使舌強不語，此為本虛標實之證，本證可并見舌根強痛、流涎、腹脹、便溏、倦怠、身重等癥候。金·李東垣《脾胃論》提出：“脾胃虛則九竅不通”[10]。舌竅的功能和語聲有賴于脾臟的正常運轉，另外，脾胃之氣健旺，脾胃氣機升降有序，清陽得以升發出上竅，上行充養腦竅，九竅得以濡養則語言通暢流利[11]。

治療經驗

1 辨治探析

喑痱一病，辨證雖虛證為多，治療當分虛實，張介賓《景岳全書》辨證選方治聲喑之?。簩嵳?，因風寒竅閉而喑者，治宜參蘇飲扶正解表開喑，不傷正氣；火邪閉肺，宜四陰煎、麥門冬湯降逆開喑；因肝邪暴逆氣閉為喑者，宜小降氣湯、潤下丸等降氣開喑；虛損為喑，病在腎者，以六味丸、左歸丸之類補腎填精；腎虛兼火熱郁于肺，宜一陰煎、四陰煎之類滋陰降火；憂思過度損傷心脾為喑者，宜用歸脾湯之類補益心脾氣血。張介賓先生認為，治喑啞務必詳察病因及病程之久暫，辨清標本虛實，辨證論治。浙江省耳鼻喉科名醫張重華教授學術上提出，人體之五竅目、舌、口、鼻、耳，五體之筋、脈、肉、皮、骨等，都通過經絡相互聯系，失語雖是局部癥狀，其聯系的是腦竅、舌竅以及脾、腎等其他臟腑組織，當從整體調整；李中梓《醫宗必讀》謂：“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者”，故谷安則昌，谷絕則亡，蓋胃氣一敗，百藥難施，需以保護脾胃為要?！毒霸廊珪费裕骸胺参迮K之病皆能為喑”?！罢{補脾腎”法是以活血化瘀為基礎，通過施以調補脾腎的針刺技術，以調節脾腎功能，改善血液循環，從而達到改善患者言語功能的目的。為了獲得更好的治療效果，針刺還可以與中藥治療相結合，中藥可以改善患者的血液循環，疏通經絡；針刺調節脾腎功能，改善血液循環，從而共同改善患者的言語功能。語言活動以臟腑功能為前提，王師擅長以調補先后天之本即脾、腎兩臟，此非單治脾腎，而是遵循“治病必求于本”的原則，臨床王師以董景昌先生之奇穴針法結合常規針刺、中藥療法治腦卒中后失語，立竿見影。

2 治療特色

針對腦卒中后失語，王師在前人經驗上提出“調補脾腎”之法，臨床常用董氏奇穴結合頭皮針、體針，并遣方用藥，隨證加減，卓有成效。

2.1 針刺治療 腧穴選?。孩俣掀嫜╗12-13]：是一種創新、獨具特色，具有完善理論體系的一種針刺方式，董公對于中醫藏象學說、三焦學說、脾胃理論等均有獨到的見解。取董氏奇穴之肩中穴（當后臂肱骨外側，位于肩髃穴下，去肩骨縫2.5寸）。正會（在頭頂之正中央，即百會穴）。前會（正會穴前1.5寸）。后會（正會穴直后一寸六分）。失音穴[14]（在膝蓋內側之中央點及其下2寸）。靈骨（在手背拇指與食指叉骨間，第一掌骨與第二掌骨接合處，合谷穴之后）。大白（在手背面，穴位于第一掌骨與第二掌骨中間之凹處，距靈骨穴1寸）。中九里（大腿外側中央線之中點，即足少陽膽經之風市穴）。②頭皮針[15]：選穴根據大腦皮層功能定位的相應投影區來選取，言語一區：前后正中線中點后0.5cm處與眉枕線和鬢角前緣相交處的連線上，部位為運動區的下2/5。言語二區：從頂骨結節后下方2cm處引一與前后正中線之平行線，從該線往下引3cm一直線。言語三區：（從耳尖直上1.5cm處，向前及向后各引2cm的水平線，共4cm）。運動性失語采用言語一區，感覺性失語采用言語三區，命名性失語采用言語二區。③體針：百會、啞門、風府，風池、三陰交、廉泉、涌泉、復溜、太溪。針刺操作方法：囑患者取仰臥位或坐位，用75%酒精對穴位進行常規消毒后，采用1.5寸毫針，頭部穴淺刺，針刺言語區時針尖與頭皮呈15°夾角由前向后快速進針0.8～1寸，至帽狀腱膜下，使針尖抵到顱骨骨面上，快速捻轉提插1～2min，180～200次/min，間隔15min，重復捻轉提插1次；失音穴由前向后經皮斜刺入1寸；針刺風池時向鼻尖方向斜刺0.8～1.2寸；針刺廉泉時針尖向舌根方向傾斜刺入0.5～0.8寸，行提插捻轉手法；廉泉、啞門用毫針瀉法，其余穴平補平瀉。1次/d，每次留針0.5h，每周治療6次，2周1療程。

2.2 中藥治療 王師在臨床實踐中積累豐富的臨床經驗，腦卒中后失語證屬“本虛”，王老師擅長使用熟地黃、山茱萸、山藥等溫陽填精、補益肝腎之品激發鼓舞機體的生理功能，擅長以黨參、黃芪、白術等平補中焦、健脾益氣，重視補益脾腎。常用方藥：熟地黃、黨參、黃芪、炒白術、法半夏、茯苓、石菖蒲、姜竹茹、遠志、冰片、膽南星等等。水煎服，一日一劑，分兩次服。臨床具體用藥根據患者證型及病情在基礎方上輔以酌情加減，獲良好療效。

典型病案

患者，女，67歲，2022年3月14日初診。言語不能伴右側肢體活動不利7月余。言語不能，右側上肢抬起困難，行走困難，既往“高血壓病、腦梗死”病史。查體：血壓149/86mmHg，神清，精神差，反應遲鈍，不能對答，右側上、下肢肌力3級，肌張力低，右側巴氏征（+）。7月余前查頭顱MRI：左側島葉及額葉大范圍腦梗死；老年性腦改變。診斷為“腦梗死恢復期”，屬中醫中風后失語范疇?？滔拢夯颊哐哉Z不能，右側肢體活動不利，納食欠佳，失眠多夢，二便尚可，舌淡，苔薄白膩，脈細數。辨證為脾腎虧虛。王師以醒腦開竅，補脾益腎為原則，取穴：董氏奇穴之（健側）肩中、前會、后會、靈骨、大白、失音穴；雙側頭皮針言語一區；百會、啞門、廉泉，雙側風池、三陰交、太溪、復溜、涌泉?；颊呷⊙雠P位，醫者用蘇州天協牌無菌針灸針（0.30mm×40mm）施術。1日針1次，每次留針0.5h，每周治療6次，周日休息，2周為1個療程。同時擬方：熟地黃15g，黨參12g，巴戟天9g，炒白術12g，法半夏9g，川芎9g，膽南星6g，石菖蒲12g，郁金9g，蜈蚣3g，水蛭5g，炒谷麥芽15g，炙甘草3g。處方14劑，水煎服，1日1劑，早晚分服。治療期間鼓勵患者多說話，積極進行語言康復訓練。

3月29 日二診?；颊哚槾探Y合服用中藥14劑治療1個療程之后，精神狀態有所好轉，反應一般，納寐尚可，言語能力稍有改善，右側肢體肌力可達到4級，吾師綜合分析，在原方基礎上蜈蚣減至2g，水蛭減至4g，繼續予以針刺結合治療2周，取穴同上，治療期間復查血常規、肝腎功能均正常。

4月13 日三診?；颊呔駹顟B可，反應力明顯改善，言語、稍欠清，能完成日常簡單交流，可自行緩慢小步行走，能較緩慢進食，夜寐可，二便調。繼以針刺結合藥物治療2個療程鞏固療效。

按：患者以言語不能伴右側肢體活動不利為主癥?；颊吣暧饬?，因年邁自身之陰氣衰減，腎精內奪，加之飲食勞倦內傷、脾胃虛失于健運、積損正衰等因素導致正氣愈發耗傷，臟腑氣血虧虛，髓?？仗?，清竅失養發為失語。治以醒腦開竅，補脾益腎。王師以董氏奇穴之肩中、前會、后會、靈骨、大白、失音諸穴結合焦氏頭針言語一區促進神經功能恢復，前會與后會為倒馬針并用，靈骨與大白穴倒馬針并用，取健側穴，鼓動健側旺盛氣血以協助疏調患側瘀滯之經絡[16]，達益氣活血養陰，諸穴協同，增強療效，肩中穴治中風之半身不遂、舌強難言，失音穴一穴可透肝、脾、腎三經[17]達通絡開竅、調補臟腑氣血之效；雙側言語一區可刺激大腦皮層，激活語言中樞，促進言語功能恢復；百會穴屬督脈穴，其內入于腦，針刺可醒腦開竅，啞門為督脈與陽維脈交會穴，刺之振奮陽氣。三陰交為足三陰經的交會穴，刺之疏通氣血，健脾滋腎，太溪、復溜、涌泉穴屬腎經，腎經支脈循喉嚨挾舌本，配以廉泉、風池穴，具有醒神開竅、暢達舌部經脈、補益先后天之本的作用，大量研究表明[18]針刺言語區及大腦功能區能有效改善病變部位的血液循環，提高腦血流供應量，促使言語功能得以恢復；方藥以熟地黃、黨參、巴戟天等補益脾腎，石菖蒲、膽南星、郁金等化痰開竅醒神，逐瘀消積[19]，針藥結合，共奏醒腦開竅、調補脾腎之效。

結 語

綜上，王師明確指出，腦卒中后失語病性以虛證為主，病及五臟，腎精內奪、脾虛失運是腦卒中后失語的重要因素，王師臨床以董氏奇穴、焦氏頭針促進語言功能恢復，以督脈及脾、腎經穴開竅醒神、補益脾腎，結合解語開竅類方劑常用之石菖蒲、川芎、膽南星等中藥，奏醒神開竅、疏通頭部經絡、活血化瘀之效，共同協助大腦半球語言功能區進行修復工作，疏通舌部經絡，改善患者血液循環，增強腦部功能，從而改善言語功能[20]，充分發揮中醫藥臨床治療優勢，為臨床治療腦卒中后失語提供一種可靠的方案。專家認為[21]腦卒中導致優勢大腦半球語言功能區受損而引起的獲得性語言障礙，以針刺為主導聯合中藥等療法對于其具有良好療效[22]。王師重視臟腑辨證，治以補虛為要，針刺結合中藥共奏醒神開音、疏通經絡之功。臨床研究表明[23]，針藥結合可以改善腦卒中后失語患者機體血液循環，增加腦動脈血流，建立腦側支循環，激活語言中樞細胞，興奮大腦皮層語言中樞，促進患者語言功能恢復。王師立足中醫經典文獻，在臨床實踐中不斷探索，逐漸形成治療腦卒中后失語的一套方法，取得了良好的效果。