李丹丹運用柴胡加龍骨牡蠣湯改善肝郁型失眠患者過度覺醒狀態臨證經驗*

周鼎，陳壯志，李丹丹

湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

失眠是以頻繁而持續的入睡困難，或者睡眠維持困難并導致睡眠滿意度不足為特征的睡眠障礙[1]。目前失眠已經成為全球第2大流行性精神疾病，我國普通人群患有睡眠障礙的比例約在15%[2]。根據2012年《中國成人失眠診斷與治療指南》[1]，失眠可按病因分為原發性失眠與繼發性失眠2種。其中，原發性失眠是指缺乏明確病因，或是在排除有可能引起失眠的病因之后仍存有睡眠障礙癥狀。有學者指出，過度覺醒因素既是原發性失眠的發病機制，也是原發性失眠的嚴重后果，更是原發性失眠患者的維持因素[3-4]。有研究表明，降低失眠患者過度覺醒水平能有效改善患者失眠癥狀[5]。在治療上，西醫主要有藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要是以緩解癥狀為主，某些藥物一定程度上能夠降低患者過度覺醒狀態，但長期服用具有成癮性、耐藥性、戒斷反應等副作用[6]。非藥物治療以認知行為療法為主，但其對于改善患者過度覺醒狀態的有效性尚未肯定[7]。而祖國傳統醫學，因其療效確切、毒副作用小及治療方法豐富等特點，已逐漸成為原發性失眠的主要治療方式。

李丹丹教授現任湖南中醫藥大學第二附屬醫院針灸推拿康復科、工傷康復科主任，主任醫師、碩士生導師；全國第5批名老中醫藥專家嚴潔教授學術經驗繼承者，湖南省針灸學會腦病專業委員會主委，中國中醫藥協會腦病專業委員會眩暈學組常務委員，從事針灸臨床工作30余年，擅長運用針灸、中藥等中西醫結合方法治療不寐、中風病、眩暈等多種內科疾病?，F將李教授對原發性失眠過度覺醒狀態的認識及選方用藥經驗總結如下。

過度覺醒狀態的中醫認識

原發性失眠的過度覺醒狀態，雖在中醫中并無明確病名或證型，但可大致歸納于“不寐”“躁郁”。其病機主要在于體內陰陽失衡，陽氣相對過勝，陽不入陰。陰主靜，陽主動。陰氣勝則精神內收，從而產生睡眠；陽氣勝則精神亢奮，繼而產生醒覺，失眠患者體內陽氣相對過勝，進而處于一種精神過度亢奮的覺醒狀態。同時，原發性失眠的過度覺醒狀態不僅僅是單純的不寐病證，還涉及了多個病證，如汗出、內熱、心悸等。當機體陰陽失和，若陽氣亢盛，陰液偏虛，陽加于陰，則蒸發陰液而汗出[8]。若陰氣盛，陽氣虛，則陽氣失于固攝而致出汗。與此同時，如《醫學真傳》[9]：“人身陰陽和則無熱，陰陽不和則發熱?！?，陰陽失和也會導致內熱。另從臟腑角度看，腎為水火之宅，當腎陰不足，無力制陽時，陰虛不能戀陽，真陽無所依附，浮越于外，陰陽不相維系，陽不入陰，機體也會內熱，一派熱象[10]。除此之外，陽盛內熱，臟腑可內生火邪，以心、肝兩臟居多。心藏神，心有火則心陽浮越而熱，心神不能潛斂，肝藏魂，肝有火，則肝陽亢盛而熱，魂不得歸，以致心悸不安、夜臥不寧。綜上，睡眠是正常的生理現象，當陰陽失衡，有時則會導致機體產生過度覺醒狀態，引發不寐、汗出、內熱、心悸等癥狀，中醫的理論框架很好地解釋了其發病因素。

病因病機

原發性失眠過度覺醒狀態在中醫屬“不寐”范疇，而陽不入陰是“不寐”的核心病機?！安幻隆弊畛Ｒ姷陌Y狀為入睡困難、夜寐不安、晨醒過早，三者可合并或單獨出現，其中入睡困難就是由于陽氣不能入于陰，致使陰陽不能交接，即所謂的“過度覺醒”狀態?！额愖C治裁·不寐》[11]載：“陽氣自動而之靜，則寐；陰氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”，陽不入陰既是失眠的總病機[12]，也是導致機體處于過度覺醒狀態的病機。就“過度覺醒”的理論而言，其本質是體內陽氣相對過勝。人體睡眠生理活動的發生，是自然界與機體間陰陽消長出入變化的體現[13]。對于自然界的陰陽消長而言，早在《素問·金匱真言論篇》就有提到：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也……故以應天之陰陽也”，揭示了晝夜的節律變化與天地陰陽消長密不可分。陰氣盛則寐，陽氣盛則寤。寤為陽，主白天精神活動；寐為陰，主夜晚身體的憩息、神的潛藏、臟腑功能和氣機的休整。入夜時陽氣潛藏于陰中以涵養陽氣，維持白天的精神活動，稱之為“陽入于陰”。當人體內陽氣入陰的機制出現了問題，機體就處于一種“過度覺醒”狀態，進而發生失眠。

“陽不入陰”解析

“陽不入陰”理念雖然得到了大部分醫家認可，但對于其中的陰陽內涵以及分類并不相同。歷代醫家基于“陽不入陰”的理論基礎，對不寐病機再次進行了探析，目前有營衛論、臟腑辨證等相關理論。

1 營衛論

《靈樞·衛氣行》言：“陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟”。白天之時，衛氣按照太陽經—少陽經—陽明經—陰分順序流行于陽經從而發生覺醒，循行二十五周后晝夜交替，衛氣此時開始從“陽”入“陰”，由足太陽膀胱經經別陽蹺脈進入足少陰腎經，按照腎-心-肺-肝-脾順序流行于五臟從而產生睡眠[14]?！鹅`樞·邪客》：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹻滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑”。指出引起失眠的陰陽失交致陽不入陰的重要機制之一就是衛氣亢盛，獨行于陽，陽經氣盛，不入于陰，陰經氣虛，陰陽失調，故不寐。

2 臟腑辨證

從臟腑角度出發，“陽不入陰”可涉及肝膽、心腎、脾胃等臟腑。

2.1 肝膽失調 對于肝而言，肝主疏泄，主要體現在調暢全身氣機、推動血、津液運行輸布、促進脾胃運化以及調暢情志等方面。氣血是人體陰陽的主要物質基礎，若氣血運行失常，則體內陰陽平衡將被打破，至陽不入陰而失眠。脾胃運化功能障礙，陰陽升降失調，也會導致“胃不和則臥不安?！备沃鞑匮?，可以化生和濡養肝氣和魂，“人臥氣血歸于厥陰肝”，夜間陰血能夠制約肝的陽氣，維持肝的陰陽平衡，同時又能滋養魂，使神魂靜守于內，不至飛揚在外而成失眠。對膽而言，其為少陽經，是三陽開闔之樞，可樞轉三陽之經氣，是陰陽動態變化的關鍵點。樞機其主要功能就是樞轉陰陽之氣的運化，使氣機升降自如，交接有序，開合有度，保證人體陰陽的協調[15]。當少陽樞機不利時，六經開闔失司，陽氣不能正常與陰氣交接，則會出現煩躁、難以入睡等癥狀。對肝膽而言，肝膽兩者相為表里，可助陽出陰、助陰潛陽。肝與膽同主疏泄，若其中一環出現異常，則會導致樞機不利，陰陽轉換失調，陽不入陰而致失眠。

2.2 心腎失調 對心而言，心主血脈，主藏神。若心神被擾，會出現健忘失眠等癥狀?！缎l生寶鑒》云：“晝夜不得眠，乃因心事煩擾，心火內動，上乘陽分，衛氣不得交于陰分，故使然也?！闭f明心火亢盛，陽不入陰，從而導致不寐。若心血虧虛，不能制約陽氣，則陰虛陽亢，陽浮而上，從而導致陽不入陰，引發失眠。對腎而言，其主封藏，為水火之宅，臟腑陰陽之本，對于睡眠的作用，體現在腎的生理特性。對于心腎而言，兩者在生理上密切相關。孫思邈在《備急千金要方》中首次提出了從“水火相濟”來解釋心腎陰陽的關系：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟”。腎水上注于心，心神方能得以寧靜，心腎相交，水火既濟，故而入睡。

2.3 脾胃失調 對于脾胃而言，《素問·逆調論篇》中寫道：“胃不和則臥不安?！蔽覆缓蛣t陽氣在足陽明胃經中循行不暢，不能夠順利進入足太陰脾經，故產生失眠?！端貑枴医狻吩唬骸爸袣庹?，陰陽升降之原，精神交濟之樞也。中氣虛敗，水火失交，止郁思動，脾主思。多夢所由來也。此皆五臟氣虛，陽氣有余，陰氣不足之故?！逼⑽笧樯抵畼?，是陰陽轉換的關鍵所在，若脾胃功能失司，或思慮過度，則體內陰陽失調，陽氣過勝，導致不寐的發生。

治療經驗

李丹丹教授認為，失眠的發生關鍵在于人體各種原因導致的陰虛不納陽或陽盛不入陰，而這種“陰陽失交”就可表現為我們所說的“過度覺醒”狀態，其從本質上來說仍是“陽不入陰”。換而言之，陽不入陰既是失眠的病機，也是過度覺醒的核心病機，故治療過度覺醒的關鍵，在于調和體內陰陽之氣的平衡。

李教授指出，當代社會人們生活工作壓力普遍偏大，易產生焦慮、抑郁、驚恐、強迫等多種情緒[16]，致使肝失疏泄，樞機不利，陰陽失交，夜寐難安，現代人多以肝郁型不寐為主。因此，李教授根據傳統中醫基礎理論和原發性失眠的現代醫學機制，結合多年來的臨床經驗，從肝論治失眠，創新性地以過度覺醒為切入點，以平衡陰陽為治療原則，采用柴胡加龍骨牡蠣湯改善肝郁型失眠過度覺醒狀態，從而治療失眠。

原方出自《傷寒論》197條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。其組成為：柴胡、龍骨、牡蠣、半夏、人參、黃芩、大黃、桂枝、茯苓、鉛丹、生姜、大棗。李教授認為，原發性失眠過度覺醒狀態主要的病機在于陰陽失衡。而少陽為陰陽樞紐，可用經方柴胡加龍骨牡蠣湯樞轉氣機，和解少陽，從而達到陰平陽秘的睡眠狀態。柴胡加龍骨牡蠣湯屬于引陽入陰類方劑[17]，可調和陰陽，鎮靜安神，這與失眠的總病機以及過度覺醒的中醫機制不謀而合，在治療失眠上療效顯著[18]。方中小柴胡湯去甘草用以和解少陽，梳理肝氣，調和陰陽；陰陽出入的平衡則依靠陰陽、表里的樞機功能維系，而少陽經正是此樞機之處?！吧訇栔鳂?，除主表里之樞外，亦主陰陽之樞”，因而調節機體陰陽平衡可以要通過調節少陽經來實現。方中半夏是引陽入陰類使用頻率最高的藥物[17]，為調和陰陽之要藥。桂枝、茯苓、大黃疏通陽氣，宣泄熱邪。桂枝可通陽散熱，助陽化氣行津；茯苓又可寧心利水；大黃常用于泄陽明實熱，以泄中焦實熱，且對于久病久郁有奇效。此3味藥從三焦入手，桂枝宣上、大黃泄中、茯苓利下。鉛丹有毒，李教授多用龍齒、珍珠母代替。龍骨、牡蠣常配伍使用，主鎮靜，既可鎮心神，安神志，又能益陰潛陽，引陽入陰，能治療陽不入陰之失眠。龍骨，牡蠣，磁石3藥共奏調和陰陽，安神鎮靜之功；諸藥合用，以調節機體陰陽平衡。

現代研究指出[19]，過度覺醒主要是皮層、生理、認知3個方面的過度興奮。有研究發現[20]，在皮層方面，柴胡加龍骨牡蠣湯能夠通過調節腹側通路里的中縫核中5-羥色胺能神經元，降低皮層興奮性。也能通過增加神經遞質GABA水平或增強GABA受體親和力改善過度覺醒狀態[21]。在生理方面，康大力等[22]發現，柴胡加龍骨牡蠣湯能夠有效降低下丘腦-垂體-腎上腺軸的興奮性，降低血漿促腎上腺皮質激素和皮質酮水平，從而降低機體過度覺醒狀態改善失眠。故使用柴胡加龍骨牡蠣湯能一定程度上改善失眠患者過度覺醒狀態，從而治療失眠。過度覺醒因素即是失眠的產生機制，也是原發性失眠的嚴重表現，運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠，不僅治標，同時也能治本，故臨床上使用往往有較好的療效[23-25]。

醫案舉隅

符某，女，31歲，2023年3月22日初診。主訴：反復入睡困難2年余?；颊哂?年前因工作壓力大而出現入睡困難，每晚睡眠時間約4～5h，醒后難以入睡。期間曾多次在外院服用中藥治療（具體用藥不詳）未見明顯好轉?，F癥見：反復入睡困難，醒后難以入睡，白天精神差，偶有頭痛，心煩不安。平素性急易煩躁，食納可，口干口苦，大便偏干，小便黃。舌暗紅、苔黃，脈弦。既往體健。月經史：既往月經正常。輔助檢查：過度覺醒量表評分：36分。中藥處方：柴胡15g，黃芩10g，法半夏15g，桂枝10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，茯神30g，黨參15g，煅磁石30g，石菖蒲10g，遠志10g，炙甘草6g，枳殼10g，熟地黃50g，丹參30g，7劑，水煎服，日1劑，午休及晚睡前服用。

2023年4 月1 日復診，患者自訴服藥后睡眠狀況明顯改善，每晚睡眠時間約6～7h，白天精神可，偶有頭痛，食納可，口干口苦較前好轉，大便稍干，小便黃。舌暗紅，苔稍黃，脈弦。輔助檢查：過度覺醒量表評分：30分。繼續予上方加川芎12g，白芍20g，7劑，并囑患者注意正確調節壓力，調暢情志，避免勞累、受驚，養成良好的睡眠習慣。

按：該患者因工作壓力過大，心生焦慮，情志失調，影響肝之疏泄，少陽樞機不利，陰陽出入失調，至體內陽氣過勝，陽不入陰，機體處于過度覺醒狀態，難以入睡。肝的陽氣升動太過，至頭疼、急躁易怒。李教授以疏肝解郁，平衡陰陽為治療原則，選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，復診患者病情好轉，繼續予以原方，加以川芎、白芍柔肝止痛，同時囑患者調整生活方式，療效較好。

結 語

隨著時代的發展，當前人們面臨著巨大的工作、生活、學習等壓力，失眠問題日漸嚴重?，F代研究表明[26-27]，長期失眠者存在24h覺醒水平增加的情況，表現為日間疲倦、煩躁不堪，夜間難以入睡，對生活產生了巨大的影響。對失眠的研究不能局限于夜間睡眠，應同時關注患者覺醒狀態。李丹丹教授結合當前失眠的主流機制特點與現代生活特點，將失眠的總病機與過度覺醒結合，提出從陰陽理論入手改善肝郁型失眠患者過度覺醒狀態的治療方案，在臨床上療效顯著，其方法和思路值得廣泛研究和推廣利用。