陳幸生芒針透刺聯合項叢刺治療后循環缺血性眩暈經驗*

王磊，陳幸生，沈玥，邢怡

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230001

后循環缺血性眩暈是較為常見的腦病科疾病，發病率高，約占缺血性腦血管病的20%，且發病率呈逐年升高趨勢[1]，同時本病出現年輕化趨勢，且年紀大的人更容易出現眩暈[2-3]，其通常表現出眩暈、眼花、惡心等癥狀，對人體損害較大[4]，最常見的癥狀為眩暈，其與動脈粥樣硬化與動脈栓塞等發生有關?；颊叩男詣e、年齡、有無煙酒史等因素也與本病的發生有關。后循環缺血性眩暈在中醫學中歸屬為“眩暈”的范疇。西醫治療多用血管擴張藥、改善血流變藥物等，從而使眩暈癥狀明顯改善甚至消失，顯效較為迅速。但西醫藥物較為昂貴，且不良反應大，停藥后復發率高，同時在解決“眩暈”的伴隨癥狀上如頭脹、惡心、耳鳴等，并沒有達到很好的治療效果。針灸療法作為傳統中醫療法有著獨特優勢[5]，針刺方法安全、有效，得到業界推崇。

陳幸生主任醫師、江淮名醫、碩士生導師，有著近40年的中醫針灸臨床及科研工作經驗，研究芒針透刺療法數十年，在治療眩暈方面有獨特的經驗[6-7]，他根據芒針透刺特點結合自身工作經驗，通過芒針透刺督脈結合“項叢刺”疏通經絡、調和氣血來改善后循環缺血性眩暈的癥狀，筆者有幸拜入恩師門下學習，現將吾師治療后循環缺血性眩暈的臨床經驗做出如下總結。

后循環缺血性眩暈的病因病機

1 現代醫學對后循環缺血性眩暈的認識

西醫學認為，其主要是由于動脈粥樣硬化、栓子脫落、血黏度增高、勁椎病等多種原因導致椎動脈、基底動脈和大腦后動脈血管管腔變窄、血管壁硬化及血液流速緩慢，從而使腦干前庭系統和小腦缺血[8]導致出現眩暈。某些學者在對后循環缺血性眩暈進一步研究后，了解到其患者的血管內皮功能受到損害，表現為內皮素1（ET-1）、降鈣素基因相關肽（CGRP）水平失衡，使得癥狀加重[9]。

2 中醫學對后循環缺血性眩暈的認識

祖國醫學中并未有后循環缺血性眩暈這一病名，根據其癥狀，歸屬為中醫學中“眩暈”的范疇。通常表現為頭暈眼花、視物不清、惡心嘔吐甚至昏倒等一系列癥狀[10]。中醫學對眩暈的認識源遠流長，最早可追溯到甲骨文時期，后代祖國醫學古籍文獻中也多有描述?！秲冉洝分刑峒啊澳垦！薄把＾D”“眴”等；《金匾要略》言：“眩者，目眩轉而乍見玄黑也”。歷代醫家對眩暈的病因病機多有論述，目前祖國醫學對于眩暈病因病機的認識已趨于完善，認為“風、火、痰、瘀、虛”為其主要的發病機制[11]。

2.1 因風致眩 風邪分為外風和內風，兩者皆可致病，主要為內風?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分醒浴爸T風掉眩，皆屬于肝”，最早提出了導致眩暈的病因，因為肝體陰而用陽，為陽臟，一旦肝氣郁滯、肝失疏泄，就易化火生風，上擾清竅，從而致眩，這是內風致眩?！吨T病源候論》中點明“風頭眩者，由血氣虛，風邪入腦，而引目系故也”，說明了外風也可致眩。若機體氣血虧虛，腦竅失卻濡養，外風可趁虛而入，上擾頭目，導致眩暈。

2.2 因火致眩 金元四大家之一的劉完素提出了“風火致?！钡睦碚?，其在《素問·玄機原病式·五運主病》中云“所謂風氣甚，而頭目眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉?！北砻鞣谓鸩恢聘文?，肝旺則火長，風火皆為陽邪，易襲陽位，可上擾清竅，發為眩暈。

2.3 因痰致眩 張仲景在《金匱要略》中言“心包下有飲邪停留，胸脅滿悶，人有頭暈眼花的痛苦?！敝赋鲋嘘柼澨?，痰飲水濕不化停于胸脅，可致痰蒙清竅，出現眩暈。朱丹溪在《丹溪心法》言明“頭眩，痰擾氣虛并火，無痰則不作眩?！敝赋鎏碉嬍菍е卵灥闹匾蛩刂?。

2.4 因瘀致眩 虞摶于《醫學正傳》中言“外有因墜損而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然”，提出瘀血可致眩的理論。瘀血停聚于胸中，迷閉心竅，氣血運行不暢，不能上榮于清竅，導致眩暈。楊仁齋于《仁齋直指方》中指出“瘀滯不行，皆能眩暈”?！堆C論·淤血》中言：“淤血攻心則會導致頭暈……甚則不省人事”。

2.5 因虛致眩 《靈樞·口問》中明言“故上氣不足，腦為之不滿……目為之?！?，《靈樞·海論》中點明“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見”，最早提出了因虛致眩的觀點。腦為髓海，若腎精虧虛，可致髓?？仗?，腦竅失卻濡養，發為眩暈。張景岳在《景岳全書》中言“無虛不能作眩，當以治虛為主”，指出造成眩暈的重要因素為虛，治療眩暈當以虛為主。

眩暈的病位在腦?！端貑枴の迮K生成篇》曰：“諸髓者，皆屬于腦”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦為髓海，精能生髓，陽虛精虧則骨髓生化不足，致髓?？仗?，精髓不能上充于腦，腦失榮養，可見眩暈?！峨y經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。頭為“諸陽之會”，督脈上行入腦，督脈與腎通，督脈空虛，髓海不足，清陽不升，則不能上榮于腦，可見眩暈。督脈總督全身陽經，為“陽脈之?！?，針刺督脈可振奮一身之陽，通督調神。項叢刺選穴位于頸項部，是髓海的輸注點，且其與督脈關系密切。因此，陳師認為，通過聯合兩種刺法，可起到固本補虛、濡養腦竅，治療因虛致眩的作用。若為因瘀致眩，兩種刺法可疏通經絡，使淤血得去，氣血運行順暢，從而治療疾病。對于因風致眩及因火致眩，陳師認為，督脈與肝經均循行入巔頂，針刺疏通督脈可疏肝行氣，則肝風自止，風火自消，眩暈得以治療。此上種種，為吾師選取芒針透刺督脈聯合項叢刺治療后循環缺血性眩暈的原因所在。

芒針透刺聯合項叢刺

1 芒針透刺法

芒針是由中國古代九針之一的“長針”演變而來的?！鹅`樞·九針論》中談到：“八曰長針，取法于篡針，長七寸，主取深邪遠痹者也?！薄鹅`樞·官針》有記載：“直針刺者引皮乃刺之”，這也是透刺法的初形。透刺法又名透針刺法、透穴刺法，是指將毫針刺入穴位后按一定方向、角度和深度透刺另一穴或幾穴或部位來達到 疏通經絡治療效果的特殊針刺方法[12]?！把浲复獭笔敲⑨樛复谭ǖ闹匾槾谭椒??！把浲复獭笔歉鶕膊∷诘慕浗j遠端取穴，經過經絡辨證和臟腑辨證后，針尖或針身循經透刺至病灶局部的腧穴[13]。吾師在臨床研究芒針療法數十年，對芒針透刺法的運用已經十分的熟練。吾師認為芒針透刺療法有刺激效果強、針感強的特點，使用芒針循經透刺法進針，能讓芒針透至病位，再使用提插捻轉等行針手法，起到貫通經脈、調理氣血的效果，芒針透刺相對于毫針刺法來說，刺激感要更強，更能夠疏通經絡，使清氣上榮于頭目，對于改善后循環缺血性眩暈的癥狀有較強的療效，且芒針透刺相較普通針刺治療“面”更廣，更能激發受損經脈的經氣，較普通針刺刺激量淺、少，有明顯優勢[14]。但同時要強調，芒針透刺需要施術者有較為熟練的針刺手法，同時要求施術者牢記其適用的人群和范圍，掌握正確的針刺部位，以達到確切的療效。

2 項叢刺

《靈樞·官針》：“齊刺者，直入一，旁入二?！表梾泊讨饕歉鶕褒R刺”法而演變出來的一種特殊的針刺方法。該針刺方法所選擇的穴位均位于頸項部，取意于“腧穴所在，主治所在”。項叢刺在治療后循環缺血性眩暈方面有獨特的效果，其原因有兩個，一個是用到了“齊刺”法，二是針刺的部位較為特殊。項叢刺所針刺的腧穴位置，多位于督脈、足太陽膀胱經以及足少陽膽經上?！鹅`樞·經筋》篇載足少陽經筋“出太陽之前……上額角，交巔上”?！鹅`樞·經脈》篇載：“膀胱是太陽之脈，起于目內毗，上額，交巔……其直者，從巔入絡腦，還出別下項?！倍矫}、足太陽膀胱經以及足少陽膽經均循行于頭面部，與腦有著密切的聯系。根據腧穴的遠治作用即“經絡所過，主治所及”，可知項叢刺所選取的穴位均與頭目有著密不可分的關系，故吾師認為通過針刺相關的穴位，能夠起到濡養腦竅、疏通經絡的作用，該針刺療法所取穴位并用，能夠貫通循行于頭頸的各個陽經，貫通經脈，升舉陽氣，使腦竅得以濡養，髓海充盈，從而達到治療眩暈的效果?！褒R刺”可取得更強的針刺感，同時其針刺傳導的范圍較為廣泛?！绊梾泊獭币罁褒R刺”的特點，沿后發際線一字排開進針，聯合所選督脈諸穴，利用督脈總督諸陽的作用，振奮一身之陽氣，刺激穴位，疏通經絡，保持全身血流運行的通暢，濡養腦竅，盡可能的增加對腦部的供血供氧，達到治療眩暈等癥狀的目的[15]，同時還起到鎮痛消炎的效果[16-17]。同時吾師認為通過針刺相關的穴位，從而刺激頸部與頭部相關的動脈血管，提高動脈血管內的血液流速，增加對腦部血液和氧氣的供給，改善大腦的缺血缺氧狀態，加快修復受損的腦組織。并且可運用脊神經和交感神經的體液調節整合作用，使交感神經釋放乙酰膽堿、5-羥色胺等化學介質，進一步加快腦部血管的血液流速[18]，有效改善大腦缺血缺氧的狀況，從而使眩暈等癥狀得以改善。故吾師提倡項叢刺治療應貫穿眩暈治療的全程。

穴位選擇和操作過程

因為眩暈的病位在腦，頭為“諸陽之會”，而督脈上行入腦且總督全身陽經，遵循“經脈所過，主治所及”以及“腧穴所在，主治所在”的針刺依據，吾師在治療后循環缺血性眩暈時常運用芒針透刺督脈及針刺頸部穴位，結合辨證選穴，常選擇長強透腰陽關，神道透腰陽關，神道透大椎，加上項叢刺[19]以兩個完骨穴為兩點沿枕骨下緣為一連線，分成6等分，每1等分點為1穴，共計7穴，來治療后循環缺血性眩暈。具體操作：患者一般取俯臥位，施術者消毒雙手并對針刺部位進行針刺前消毒，選用1寸（0.25mm×25mm）、1.5寸（0.25mm×40mm）規格毫針、7寸規格芒針。用7寸芒針行平刺手法（針尖約與皮膚表面呈15°沿皮刺入），由長強沿督脈向腰陽關透刺5～7寸，由神道沿督脈向腰陽關透刺5～7寸，由神道沿督脈向大椎透刺5寸，施以輕度捻轉補法，行針1min左右，以患者感到局部酸脹得氣為度，諸穴得氣后留針30min。項叢刺所選7穴，以1.5寸毫針，與皮膚表面呈90°直刺進針，進針深度為0.5～1寸，施以輕度提插捻轉補法，行針1min左右，以患者感到局部酸脹得氣為度，諸穴得氣后留針30min。每天針刺1次，10次為1個療程，1個療程結束后休息1天再行治療。

驗案一例

付某，男，77歲，2022年8月12日第1次就診。因“多發性頭暈10月，伴惡心7d”入院?；颊哂?0個月前在家中干活站起時出現頭暈，時輕時重，蹲下站起、低頭以及旋頸過快時，癥狀加重，無惡心嘔吐，無視物旋轉，無雙上肢、雙手麻木，休息后緩解，未予治療。后反復出現頭暈，持續時間長短不一，常常在勞累后加重，伴左肩關節疼痛，后就診于安徽省立醫院，診斷為后循環缺血性眩暈，行相關治療后（具體不詳）癥狀改善。7d前自覺癥狀加重伴惡心，為求進一步診治，故來門診診治。在此期間，其飲食與睡眠較差，便溏，舌質淡，苔薄白，脈細弱。查體：神志清楚，神疲乏力，步入門診，對答切題，面色蒼白，爪甲不榮，頸肌緊張，C5-C7椎旁壓痛弱陽性，臂叢牽拉試驗陰性。中醫診斷：眩暈（氣血虧虛證）。治法：補養氣血，健運脾胃。選穴：長強、腰陽關、神道、大椎、百會、肝俞、腎俞、足三里、脾俞、胃俞，以及項叢刺所選7穴。針刺手法：長強透腰陽關，神道透腰陽關，神道透大椎，百會、肝俞、腎俞、足三里、脾俞、胃俞等穴均行補發，項叢刺所選7穴施以輕度提插捻轉補法，針刺得氣后留針30min。每天針刺1次，10次為1個療程，1個療程結束后休息1d再行治療。

8月24 日復診。初步針刺1個療程后，患者頭暈癥狀較前減輕，惡心癥狀較前好轉，頭暈次數變少，發作時持續時間縮短，飲食情況較前好轉，夜寐安穩，便溏情況有所改善。治療方案同前。

9月5 日三診?；颊咦允鲱^暈癥狀基本消失，無惡心，納寐可，二便尚調。囑其避風寒，注意休息，調暢情志，加強頸部功能鍛煉，避免長時間低頭。

按：患者為老年男性，氣血虧虛，清陽不展，且年高腎精虧虛，髓海不足，而致髓?？仗?，腦失所養，發為眩暈；勞則氣耗，所以勞則加??；因氣血虧虛，血不養心，故夜寐差；氣血不能上榮于面，充盈脈絡，故面色蒼白，爪甲不榮。選擇長強透腰陽關，神道透腰陽關，神道透大椎，旨在貫通督脈，激發經氣，上榮于腦，項叢針取穴體現了“腧穴所在，主治所在”的原則[20]旨在醒腦開竅、疏通經絡，百會用補法可升氣補血，肝俞、腎俞可培補肝腎、滋養精血以治本，足三里補氣生血，脾俞、胃俞健運脾胃，益氣生血。諸穴同用，共達補養氣血，健運脾胃之效，在三次治療后，患者基本痊愈，故予以暫停治療。

總 結

后循環缺血性眩暈是腦病科的常見病之一，中醫認為其病多與七情、飲食不節、跌仆、外傷以及年齡和體質虛弱有關?？偟膩碚f，其病因病機大體分為虛實兩端，實則為風、火、痰、瘀等邪上擾清竅，虛則為氣血虧虛，陽虛精虧，腦失濡養。吾師認為，在臨床診治過程中，既要注重辨證論治，也要注意在針刺治療后循環缺血性眩暈時經絡的辨證，從而達到疏通經絡、調和氣血，以確保針刺療法在治療后循環缺血性眩暈時有良好的療效。同時，吾師強調，在行芒針透刺法時，要熟練掌握針刺手法，確保進針方向以及深度的正確，同時要注意針刺時患者的自我感受，要做到盡可能的選取更少的穴位來達到更好的治療效果。陳幸生主任醫師的數十年臨床診治經驗表明，芒針透刺聯合項叢刺并結合辨證選穴在治療后循環缺血性眩暈較傳統治法效果更為顯著，值得借鑒。