中醫藥基于“扶正宣肺”治則抗病毒性肺炎作用研究*

韓繼成，楊春輝

長春中醫藥大學中西醫結合學院 吉林長春 130117

病毒性肺炎是臨床上的一種常見病、多發病，主要指的是因為感染病毒導致肺間質或肺實質部位的一種急性炎癥，四季均可發病，其中春季和冬季具有較高的發病率，其流行具有散發性或爆發性的特點，經糞口、接觸以及空氣等傳播，以氣喘、干咳、發熱以及頭痛等癥狀為主要表現[1]。在社區獲得性肺炎中，病毒性肺炎是比較重要的一種類型，約占27.5%～39.2%，其病原體類型有很多如腺病毒、呼吸道合胞病毒以及流感病毒等[2，3]。對于病毒性肺炎，西醫治療以抗病毒藥物為主如阿糖腺苷、干擾素、阿昔洛韋以及普魯巴韋林等，雖然具有一定的效果，但是存在副作用多、耐藥性等缺陷，在一定程度上限制了臨床運用。而中醫學上劃分病毒性肺炎為“溫毒”“風溫”“外證”“外感病”等范疇，并且因為這一疾病具有較高的病死率，通常在中醫學上歸入“發熱”、“咳嗽”等范疇。同時，病毒性肺炎雖然具有復雜的發生機制，但是中醫針對其病機病因可歸納為兩個方面，即“邪氣”“正氣”，并且我國中醫源遠流長，對于“疫病”的治療有著悠久的歷史，具有豐富的臨床經驗，且獲得了較好的效果，對減輕癥狀和縮短治療時間有著極其重要的意義。因此，本文在對相關文獻和經驗進行總結的基礎上，以“扶正、宣肺、除疫”的治療原則為基本出發點，探討了中醫藥在病毒性肺炎治療中的作用機制。

病毒性肺炎的概述

1 現代醫學對病毒性肺炎的認識

1.1 病因 病毒性肺炎作為呼吸道的一種急性傳染性疾病，其發生與病毒感染有關，四季均可發病，其中冬季和春季的發病率較高，并且可暴發流行或者散發流行。研究認為，導致肺炎的病毒有很多如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒、副流感病毒以及流感病毒等[5]。近年來，由于受到諸多因素的影響，病毒性肺炎在我國的發病率呈現出明顯的上升趨勢，其中因為甲型H1N1流感病毒、SATS-CoV、MERS-Cov病毒等導致的病毒性肺炎的傳染性較高，不僅對人類生命健康造成了嚴重的威脅，還為社會帶來了一定的經濟損失和巨大的危害[6]，所以越來越受到人們的關注。

1.2 病機 一般來說，病毒導致的下呼吸道感染以肺間質病變為主，人體感染病毒后，先累及纖毛柱狀上皮細胞，然后感染黏液腺細胞、巨噬細胞以及肺泡細胞等其他呼吸道細胞，并且細胞中存在病毒后可不斷進行復制，釋放大量感染性病毒，對相鄰病毒產生感染，而纖毛細胞在感染后，可出現一連串的病理變化如細胞水腫和核固縮、形成空泡以及顆粒變形等，最后出現崩解和壞死[7]。研究發現，細胞壞死后脫落的碎片在氣道內聚集且對小氣道造成阻塞，導致呼吸道腫脹，在鏡下可見肺泡間隔的炎癥反應明顯，并且合并不同程度的上皮細胞水腫和炎癥細胞浸潤，還有纖維蛋白血栓出現于肺泡毛細血管內，可見肺泡內的嗜酸性透明膜[8]。一些重癥病毒性肺炎患者可表現出急性呼吸窘迫綜合征或者急性肺損傷，其原因主要為肺內組織在化學趨化因子和多種細胞因子如IL-12、IL-6、IL-1以及TNF-α等作用下出現一連串的級聯反應，出現“細胞因子風暴”效應，從而誘發肺不張、肺實質壞死以及肺水腫等，不僅加重病情，嚴重的情況下，甚至危及患者生命安全[9，10]。

1.3 診治 對于病毒性肺炎，西醫尚無特異性的有效治療方法，以對癥治療為主如改善氧合、糾正水電解質紊亂等，常用的藥物則為核苷酸類似物如三氮唑核苷，作為廣譜的一種抗病毒藥物，能夠對多種RNA和DNA病毒復制進行抑制，對呼吸道多種病毒具有較好的效果[11]；而阿昔洛韋作為單純皰疹病毒治療中的一個首選藥物，可以作用于巨細胞病毒和帶狀皰疹[12]；更昔洛韋作為一種抗RNA病毒藥物，也是治療兒童嚴重巨細胞病毒感染的一種有效藥物，但是用藥期間容易出現諸多不良反應，尤其是骨髓抑制，在停藥后可恢復[13]。

2 中醫對病毒性肺炎的認識

2.1 病毒性肺炎病名的中醫認識 對于病毒性肺炎，中醫學上尚無統一命名，既往納入“外感病”“喘證”“咳嗽”范疇，并且根據病機和病因，若傳染性較高，劃入“疫癘”“溫毒”范疇[4]，一般為“春溫”和“風溫”[14]。

2.2 中醫對病因病機的認識 根據《兒童病毒性肺炎中西醫結合診治專家共識（2019年制定）》[1]中的相關內容：病毒性肺炎的病因由兩個部分組成，分別是內因和外因，其中前者以時行疫癘之邪火感受六淫為主，而后者則是由于衛外不固、肺臟嬌嫩，因為肺為主要病位，其中肺氣郁閉為主要病機，而病理因素則包括多個方面如毒、痰以及熱等。鄒敏等在研究中，在對病毒性肺炎患者基本資料進行分析的基礎上，再結合臨床癥狀，采用衛氣營血辯證法，認為病因為風、熱，病機主要為風熱犯肺、肺氣失宣，并且將其劃分為三種證型，即熱灼營陰、氣分熱盛、風熱犯衛[15]。宋連英等通過總結相關學者的研究資料，提出病毒性肺炎的病機病因有三種：一是血絡瘀阻、痰阻氣道；二是內毒續生、正邪相爭；三是肺氣不宣、正氣不足[16]。

中醫藥應用于病毒性肺炎治療中的方法

1 中藥注射劑

當前在治療呼吸道疾病如急性支氣管炎、肺炎等時，痰熱清注射液作為一種常見中藥制劑，其組成中藥包括熊膽粉、黃芩、連翹以及山羊角等[17]。比如，許淑新在文獻報道中，將80例病毒性肺炎患者分為兩組，分別行利巴韋林和痰熱清注射液治療，結果發現，治療組和觀察組治療7d后的有效率分別為95.0%、82.5%，且治療組的癥狀緩解時間短，提示痰熱清注射液治療病毒性肺炎效果顯著，具有退熱、消炎、抗病毒以及抗菌等功效，尤其適用于老年人和兒童[18]。而在感染病毒小鼠中運用熱毒寧注射液，可以增加干擾素誘導的跨膜蛋白3（IFITM3）和信號蛋白（MAVS），使NK-kB蛋白和kB抑制蛋白（p-IkB）等磷酸化核因子水平下降，減少IL-1βmRNA表達，提高肺組織中的INF-γ水平，從而減輕機體炎性反應。同時，臨床上采用利巴韋林治療病毒性肺炎時，再聯合熱毒寧注射液治療，有助于改善肺部病變，但單一藥物療效較差。

2 中成藥口服

連花清瘟顆粒作為一種中藥制劑，其成分有魚腥草、炙麻黃、炒杏仁以及連翹等，功效為清熱宣肺、清瘟解毒。研究認為，連花清瘟顆粒對SARS-CoV病毒的抑制效果較好[19]，也能作用于其他病毒如H7N9、H1NI等[20]。比如國內學者程德忠等選擇新型冠狀病毒肺炎患者54例進行研究，在常規治療的基礎上，再運用連花清瘟顆粒聯合治療，經過3d治療后，23例有效，占46.9%；15例咳嗽癥狀消失；25例發熱消退；24例咳嗽緩解，經過7d治療后，40例有效，有效率為81.6%，并且治療期間，患者沒有出現嚴重不良反應，尤其是肝腎作用，具有較高的安全性[21]。而金葉敗毒顆?？梢砸种平瘘S色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，功效是清熱解毒[22]。賀衛川在研究中，給予上呼吸道感染患者金葉敗毒顆粒聯合奧司他韋治療，經過7d治療后，對照組和觀察組的有效率分別為72.50%、92.5%，并且兩組的炎性指標、氣促評分、咳嗽評分、肺部濕啰音消失以及退熱時間比較有統計學意義，治療效果顯著[23]。

3 湯劑口服

在中醫藥臨床用藥中，中藥湯劑作為最廣且最早的一個制劑，其特點主要為能夠將患者的病情變化作為基本依據進行辯證加減，且藥物副作用小、起效快，比如在新冠肺炎疫情中采用的清肺排毒湯[24]，比如說疫情中清肺排毒湯的效果就得到了臨床的認可。其中，麻杏石甘湯這個中藥經典配方在治療各種肺炎患者上表現良好。在針對MERS-CoV、流感病毒、SARS-CoV以及SARS-CoV-2等病毒性肺炎的國家診療方案中，麻杏石甘湯的推薦頻率很高，抗病毒和免疫調節效果很好[25，26]。有研究發現，用麻杏石甘湯治療流感病毒感染的小鼠，可以降低肺組織中的蛋白、MyD88表達和腫瘤壞死因子受體相關蛋白6（TRAF6）mRNA，增加小鼠的體重，提高脾指數和胸腺指數。還可以使TNF-α和IL-4水平下降，使肺中IL-6、IL-1β、TNF-α水平下降，使小鼠肺組織和血清中的IL-2水平升高，具有較好的效果[27，28]。給小鼠感染流感病毒時，麻杏石甘湯能保護免疫器官，也是調整免疫反應的基礎。研究發現，對付H1N1、H6N2和H9N2等甲型、乙型流感病毒，麻杏石甘湯效果不錯，還能阻止IL-6、IP-10、TNF-α、IL-8以及炎性趨化因子（CCL5）的表達[29]。有文獻報道，采用蒿芩清膽湯治療流感病毒肺炎患者，可以促進CD4+和CD3+水平的提高，使NF-κB表達水平降低，尤其是能夠促進CD3+CD4+/CD3+CD8+水平的升高[30]。在一項動物實驗中發現，在流感病毒肺炎模型小鼠中，蒿芩清膽湯可以對體內細胞因子分泌進行調節，使血清中的IFN-γ含量降低，還可以下調TNF-α和IL-6表達，抑制NF-kB表達水平，通過下調細胞膜表面中的NF-kB和TLT2 mRNA表達，抑制NF-κB活化，調節體內內分泌細胞因子，使Th1/Th2類細胞失衡狀態得到改善，使炎癥因子導致的免疫損傷減輕，可以對肺組織進行保護，從而實現治療目的[31-35]。雖然當前蒿芩清膽湯尚未進入國家診療方案，但是作為具有免疫調節和抗病毒作用的一個經典明方，在COVID-19及導致細胞分子風暴免疫紊亂的治療中具有一定的效果。在病毒性肺炎模型小鼠中，還有其他的一些中藥方劑如清瘟化瘀湯[36]、清養湯[37]、羌跖湯[38]等，能夠調節抗炎和促炎細胞因子，還能改善免疫功能紊亂，截斷細胞因子風暴，減輕肺組織炎癥損傷，從而促進肺組織炎性病變修復。

中醫“扶正、宣肺”治療病毒性肺炎的作用機制分析

1 中醫“扶正、宣肺”治療病毒性肺炎的作用機制

在病毒性肺炎的發生和發展中，炎性細胞因子增加是一個重要的因素，在一定程度上與疾病的嚴重程度有著密不可分的聯系。所以，在治療病毒性肺炎時，對炎癥因子的表達過度進行抑制，促進免疫功能增強是比較關鍵的一個環節，而一些中藥作為天然的一種抗炎藥物，調節細胞因子和免疫分子。有文獻報道，連花清瘟膠囊能夠將病毒RNA核酸蛋白輸出削弱，使MCP-1、IL-8以及IL-6基因表達減輕，從而對病毒進行抑制。KUN等在文獻報道中發現，在感染呼吸道合胞病毒的小鼠中，板藍根可以抑制炎癥因子表達，減輕炎癥反應[39]。而Lingmiao等通過研究呼吸道合胞病毒感染導致的病毒性肺炎中，加味定喘湯可以抑制TLT4和NF-kB激活，減輕機體炎癥反應，發揮抗病毒效果[40]?？梢园l現，中醫藥是一種天然抗炎藥物，治療病毒性肺炎，能夠調節機體細胞因子和免疫因子，增強機體“正氣”，還能減輕癥狀，從而達到“宣肺”的目的。

2 中醫“除疫”治療病毒性肺炎的作用機制

有研究指出，甘草中含有豐富的甘草酸，能夠將核轉錄因子B、酪蛋白激酶II以及蛋白激酶C激活，對冠狀病毒復制進行抑制[41]。Hong等在文獻報道中，通過研究甘草水提取物和甘草作用于呼吸道合胞病毒，通過黏附和內化病毒來抑制其活性，從而減輕癥狀[42]。Manfei等通過研究黃連解毒湯發現，小檗堿能夠對A549病毒和細胞復制進行抑制，使神經氨酸酶活性下降，治療流感可以獲得較好效果[43]。而Yelu等在文獻報道中提出，三物黃芩湯可以對流感病毒不同階段的病毒復制和增殖進行抑制，還能使病毒靶蛋白和病毒滴度降低，從而使肺損傷減輕[44]。因此，在疾病的發生和發展中，中醫藥具有多途徑、多組分的優勢，可以直接抑制病毒復制，從而充分發揮“除疫”的功效。

病毒性肺炎雖然具有復雜的發病機制，但是可從2個方面概括其病機和病因，即“邪氣”和“正氣”[45]。在疫病的中醫藥防治中，“扶正、宣肺、除疫”理論發揮的作用比較重要，尤其是“扶正氣”，可以對機體免疫功能進行調節，使宿主的抗病毒感染能力增強，從而實現“正氣存內，邪不可干?！盵46]因此，在病毒性肺炎的臨床治療中，在抗病毒感染治療的基礎上，還需要對機體免疫抑制炎癥進行調控，促進宿主免疫功能恢復正常，從而達到治療目的。

結 語

綜上所述，病毒性肺炎作為急性的一種呼吸道感染，當前西醫尚無特異性治療藥物，中醫基于“扶正、宣肺”基本原則，再與辨證分型相結合，采用合適的治療方法，可以對病毒的增殖和復制進行抑制，控制病情進展，減輕癥狀，從而達到治療的目的。

但需要注意的是，中醫治療病毒性肺炎還存在著一定的局限性，因為一些患者的病因比較復雜，合并多重感染，中醫治療不能抑制病情進展，無法獲得較好的效果。所以，在今后的研究中，應該及時完善各項檢查，并且充分考慮到中醫辨證分型，選擇合適的治療方法，以改善癥狀，從而促進患者預后恢復。