腮腺良性腫瘤術式及切口選擇研究進展

聶廷洪 張碧荷 高麗榮

1 天津市寶坻區人民醫院 天津醫科大學寶坻臨床學院口腔科 301800; 2 北京大學口腔醫學院口腔頜面外科

唾液腺腫瘤是口腔頜面部常見的一種腫瘤,占頭頸部腫瘤的3%～10%,臨床上腮腺腫瘤約占唾液腺腫瘤的80%,且以良性為主,占75%～80%,其中常見有多形性腺瘤和腺淋巴瘤[1]。手術切除是臨床上腮腺腫瘤的主要治療方式。隨著醫療技術的發展,尤其功能性外科、微創外科的技術進步以及患者對美學和功能需求的提升,如何行腮腺手術術式及切口選擇及改進,預防和減少手術并發癥,提高患者術后生活質量,成為醫生和患者共同關注的問題。

1 腮腺腫瘤術式

1.1 剜除術 早在1823年Bernard 首次報道了“剜除術”術式。由于對面神經區域解剖及腫瘤生物學特性認識尚不充分,這種循腫瘤包膜剝離的術式早期在臨床上被大量使用。隨著臨床應用數量的增加,該術式弊端也逐漸呈現,研究表明其術后良性腫瘤復發率可達14.3%[2]。由于該術式不能完整切除腫瘤包膜或保證切緣陰性[3],術后復發率較高,目前這種術式臨床上已不再使用,見圖1a。

1.2 腮腺全葉或淺葉切除術 20 世紀中期,隨著對腮腺腫瘤生物學特性以及對腮腺術區解剖結構的進一步認識,臨床學者發現單純的“剜除術”其術后腫瘤復發率較高,影響手術效果。為降低腫瘤術后復發,人們嘗試通過擴大手術切除的范圍來解決,如不保留面神經的腮腺全葉切除(見圖1b)或保留面神經的腮腺淺葉切除(見圖1c)。這類手術方式也確實使得腮腺腫瘤術后的復發率大幅降低,據報道其復發率下降至1.4%～2.8%[2]。但由于手術范圍大,術后面神經功能障礙、Frey’s綜合癥、涎瘺、面部瘢痕畸形等并發癥的發生率也較高[4]。

1.3 腮腺部分切除術 20世紀后期,隨著保留性功能性外科理念的提出,腮腺良性腫瘤切除術中是否應該徹底解剖分離面神經,是否需要將腮腺淺葉或腮腺全葉切除,成為大量學者關注的問題。有學者建議對一些體積較小的良性腫瘤或低級別惡性腫瘤行小范圍切除,即腮腺部分切除或腮腺區域性切除(見圖1d)。其要求在保證腫物徹底切除的前提下,保護好面神經,盡可能保留周圍正常腺體組織,以期保存腮腺功能[5]。腮腺部分切除術僅解剖分離與腫瘤關系密切的面神經,在腫物周圍 1.0～2.0cm 的正常腺體組織內徹底切除腫瘤,其雖是相對保守的一種手術,但與傳統腮腺淺葉切除術相比,手術時間短[6],術后腫物復發率沒有明顯區別,面神經損傷顯著減少,而且減少了術區過多腺體組織摘除形成的面部塌陷畸形,保留了腺體唾液分泌功能[7]。

1.4 包膜外切除術 隨著醫療技術的發展,微創技術理念逐漸進入臨床,1979 年 Gleave等[8]對腮腺部分切除術技術進行改良,提出了新的術式包膜外切除術(見圖1e)。該術式僅切除腫瘤及其包膜外2～3mm范圍的腺體組織[9],同時手術操作中,直奔腫瘤,無須解剖分離面神經,降低了面神經暴露損傷的風險。與傳統腮腺淺葉切除相比,包膜外切除術不僅降低了術后并發癥面癱、Frey’s綜合征、手術部位凹陷等風險,而且術后腫瘤復發率無明顯增高,術后整體預后更好[9]。故近年來在臨床上深受術者青睞,尤其是包膜完整,直徑<4cm,位于腮腺淺葉的良性腫瘤[10]。

1.5 聚焦腫瘤外切除術 目前臨床上腮腺良性腫瘤首選術式為腮腺部分切除術和包膜外切除術,但其在術后復發率、并發癥等多方面仍存有一定爭議[11],而且術中切除的腫瘤包膜是否完整及腫瘤性質的良惡性等用肉眼難以判定。相關學者通過對多形性腺瘤的連續切片觀察發現該腫瘤具有包膜厚度不均或不連續,或有包膜外延伸,偽足、衛星結節的特點[3,12],研究還發現從腫物包膜到衛星結節外周的距離大部分在1cm以內[13]。此外,衛星結節在直徑>4cm 的腫瘤中比較常見,且衛星結節與原發腫瘤包膜間的距離也最大[14]?；诖?有學者就提出了聚焦腫瘤外切除術的新術式,該術式是將腫瘤包膜外 5～10mm界定為擴大切除的最小安全范圍(見圖1f)。因此,聚焦腫瘤外切除術相比于包膜外切除術,手術切除范圍更安全有保障;相比于腮腺部分切除術則能更多地保留正常腺體組織,可作為臨床腮腺腫瘤手術術式的一種選擇[15]。

臨床上腮腺腫瘤的切除方式往往需根據術前輔助檢查所獲得的腫瘤部位、大小及可能性質決定。腮腺全葉切除術主要適用于體積較大且累及腮腺全葉或位于腮腺深葉的良性腫瘤或惡性腫瘤。腮腺淺葉切除術適用體積較大且位于腮腺淺葉的良性腫瘤或低度惡性腫瘤。包膜外切除術則適用于一些體積較小,邊界較清,與周圍組織無粘連活動度好的良性腫瘤,如腺淋巴瘤。聚焦腫瘤外切除術、腮腺淺葉部分切除術,適用于體積不大,邊界尚清的良性腫瘤,如多形性腺瘤;對一些位置表淺、體積尚小、低度惡性腫瘤需審慎使用,且術后應定期隨訪復查[16],以了解臨床遠期效果。

2 腮腺腫瘤手術切口

腮腺腫瘤術式不同則切口設計可能也不同。如何在保證術后臨床效果的同時,保留患者術區的功能和外形美觀等研究焦點促使腮腺腫瘤切口設計不斷地演變,目前臨床上使用的切口設計總結如下。

2.1 傳統經典“S“形切口 1941 年,Bailey 對學者Blair 提出的耳前“反 L形”切口進行改良,通過添加頸部和頜后區切口,形成了目前臨床常用的經典“S”形切口,也稱改良Blair切口[17]。該切口自耳輪角附近沿耳前褶皺向后下繞過耳垂、下頜角,平下頜下緣下1.5～2cm延伸向前(見圖2a)。該切口暴露范圍廣,可暴露整個腮腺及周邊區域,術野清楚,便于操作,臨床應用廣泛,被視為腮腺腫瘤手術的經典切口。另外術者還可根據手術需要對切口走形進行適當調整,以暴露頸部等區域重要解剖結構[18]。該切口雖術野暴露清楚,但其瘢痕較長,影響美觀。此外,術后術區感覺麻木、涎瘺、Frey’s綜合征等并發癥的發生率也較高[19]。

2.2 耳前—耳后發際內切口(改良的“N”形切口) 1984 年,Appiani等[20]將經典“S”形切口的頜后下部分向后上反折于發際內,形成耳前—耳后發際內切口。該切口自耳輪角附近,沿耳屏前皺褶向下繞過耳垂向后上,沿耳郭后皮膚褶皺外3～5mm向后上走行至枕部發際水平,再沿發際線內側0.5～1.0cm向后延伸4～6cm,最后止于頸上部,形似“N”[18](見圖2b)。相關研究報道該切口術野暴露范圍、術后并發癥發生率與經典“S”形切口相比無統計學差異[21],可適用于腮腺任何部位的腫瘤切除。與經典“S”形切口相比,切口后半段隱匿于發際內,瘢痕較隱蔽術后美觀效果佳。切口位置由于相對靠后,術中常選擇順行法解剖面神經,術后即刻面神經功能運動障礙的發生率也較低[22]。該切口缺點是切口長且曲折,翻瓣范圍大,損傷大,術中不能靈活調整或變化切口[23]。

2.3 耳后發際內切口 耳后發際內切口僅選擇性地保留了耳前—耳后發際內切口的耳后部分,即從耳后溝的下端開始,沿耳郭后皮膚褶皺外3～5mm向后上延伸至枕部發際,再沿發際線內側 0.5～1.0cm 繼續向后延伸(見圖2c)。該切口相對靠后,對腮腺前部腺體組織暴露不足,臨床上多用于腫瘤位于腮腺深葉后部或淺葉后部及尾部的病例[21]。該切口主要位于耳后及發際內,切口瘢痕較為隱蔽,美容效果好。研究表明改良耳后發際切口加下蒂胸鎖乳突皮瓣在腮腺良性腫瘤切除術中具有較好的臨床效果,且不會增加手術時間或引起明顯的術后并發癥[24]。對于大多數位于腮腺中下極區域的中小型良性腮腺腫瘤來說,耳后切口是一種可行且安全的方法。

2.4 耳前發際內切口 耳前發際內切口也稱為耳屏前拐杖切口是以耳垂為起點,沿耳前皮紋向上,于耳輪角附近轉向前上,于發際線內側0.5～1.0cm向前延伸,形似“拐杖”[18](見圖2d)。該切口主要位于耳前區,術野范圍較為局限,但對于腮腺淺葉前部或上方且腫瘤位于耳垂水平以上的良性腫瘤病例是可行的[25]。術中手術術野主要涉及面神經的顴支和顳支,應注意解剖分離及保護。該切口位于耳前褶皺并隱蔽于耳前發際內,術后美觀效果好,患者可獲得較高滿意度。

2.5 耳前—耳后切口 耳前—耳后切口是近些年興起的一種美容切口,其于耳輪角下沿耳前皺褶向下繞過耳垂,在耳郭后皮膚褶皺外 3～5mm向上走行約止于耳郭后中點,形似“V”(見圖2e)。術者可根據腫瘤的部位和大小靈活調節耳前和耳后切口長度和形態[18-19],若術中暴露范圍不足可通過增加耳前、耳后發際內切口及頸部切口以滿足手術需要。近年來,因其切口短小、瘢痕隱蔽在臨床上深受女性患者青睞。其主要適用于耳周附近、腮腺淺葉后部和尾部中小體積的良性腫瘤。臨床證實該切口也不會增加與腮腺切除術相關的并發癥發病率[26];但是單純耳前—耳后切口可提供的術野較為局限,只有經驗及技能豐富的術者才能靈活應用,否則會相應增加手術時間。

2.6 頜后切口 頜后切口僅保留了經典“S”形切口的頜下部分,其自耳垂水平,向下繞過下頜角,平下頜下緣下1.5～2cm延伸向前(見圖2f),術野中主要涉及面神經的下頜緣支及頸支,術中需注意識別保護。該切口為腮腺后下部入路,臨床適用于腮腺淺葉下部和尾部的腮腺良性腫瘤[27]。單純頜后切口創傷小,且無須過多解剖面神經,術后并發癥低于傳統術式,術后頜面美容效果更為理想。

臨床上選用何種切口,需根據術前相關輔助檢查初步判斷的腮腺腫瘤位置、大小,甚至良惡性質來選擇手術切口。一般選擇既能順利到達病變,又可提供良好手術視野和操作空間的切口。如從美觀要求出發,首選美容切口或小切口,切口越小瘢痕越小。但是切口小并不意味著微創,因切口小,術野會相對暴露不充分,術中需大量潛行分離周圍組織,以及長時間的鈍性牽拉,以顯露術野,易對鄰近組織甚或面神經造成意外損傷,引起術后組織腫脹、感染及相鄰面神經損傷等并發癥發生。

3 內鏡輔助下腮腺腫瘤切除

隨著內鏡技術在其他相關學科應用的成熟,口腔頜面外科手術也逐漸開始應用內鏡技術。目前內鏡輔助下腮腺腫物切除術采用小切口下腮腺部分切除術和包膜外切除術,其具體切口位置和設計主要取決于腫瘤位置,一般選擇在耳后溝、發際內等隱蔽區域設計 1～2個小切口[28],根據目前臨床研究,內鏡輔助下腮腺腫瘤切除術適用于腮腺淺葉前部或下部體積較小(直徑≤3cm)的良性腫瘤[29],對于體積大、位置深的良性腫瘤或疑似惡性腫瘤暫不建議使用。與傳統術式及切口相比,其手術切口更短小,出血量更少,并發癥發生率較低,住院時間短和術后美容效果好[30]。內窺鏡輔助下腮腺腫瘤切除術是傳統手術方法的一種替代方法,尤其對美觀要求強烈的患者。但該技術需要醫師熟練掌握內鏡操作技術,術前需綜合評估,謹慎篩選病例。目前臨床應用尚不廣泛,仍需要更多病例長期觀察隨訪來評估不同類型腮腺腫瘤之間的手術效果。

4 小結與展望

臨床上腮腺腫瘤手術選擇何種術式及切口,首先要根據腮腺腫瘤的部位、大小、病理學類型來考慮,其次要結合術者的專業知識和技能水平。內鏡輔助下腮腺腫瘤切除是功能性外科和微創外科在腮腺腫瘤手術中的新方向、新趨勢,但需嚴格掌握適應證?？傊?無論是采用何種術式,何種切口,所有的改進和創新均應以提高手術效果,降低腫瘤術后復發率,減少術后并發癥,改善患者生活質量為目的。