頸腦血管一體化超聲在缺血性腦血管病中的應用價值

郭 曼 吳 桐 劉 犇 南京醫科大學附屬腦科醫院物理診斷科,江蘇省南京市 210000

近年來腦血管病發病人數不斷上升,且發病年齡逐漸年輕化,已成為全球第二大死因,其中約85%為缺血性腦血管病[1]。研究表明,缺血性腦血管病的主要病因為動脈粥樣硬化引起的血管狹窄閉塞性病變,可導致的相應腦組織缺血壞死,由于其具有高致殘率及高致死率的特點,如何早期診斷并精確定位對于制定治療方案和改善疾病預后至關重要[2]。臨床診斷中,數字減影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)被認為是診斷血管狹窄的金標準,但由于其有創、存在并發癥風險且部分基層醫院無法開展等原因,臨床應用受到一定限制。CT血管造影(CT angiography,CTA)相對于DSA而言創傷小,通過造影劑在血管內顯影診斷狹窄程度,可清晰顯示顱內外動脈的解剖結構,以及是否存在血管狹窄,具有較好的靈敏度及特異度[3],但對造影劑過敏或腎功能不全患者無法應用。頸部血管超聲作為一種無創、價廉且患者接受度較好的影像學檢查方法,可直觀探查血管內動脈粥樣硬化斑塊及狹窄情況,并對血流動力學進行評估。而在檢查頸部血管的同時進行經顱彩色多普勒超聲(Transcranial color-coded Doppler, TCCD)檢查可以進一步了解顱內血管情況,對顱內外血管狀態相互驗證,形成頸腦血管一體化超聲評估體系,提高對狹窄閉塞性病變診斷的準確性。本文旨在探討頸腦血管一體化超聲與CTA在缺血性腦血管病中的診斷價值,為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月—2023年6月期間我院收治的缺血性腦血管病患者117例,其中男71例,女46例,年齡32～86歲,平均年齡(64.9±10.3)歲。納入標準：(1)臨床診斷為缺血性腦血管病;(2)檢查結果完善,所有患者均在住院期間接受頸腦血管一體化超聲和CTA檢查。排除標準：(1)心源性病變、大動脈炎性病變、動脈夾層等原因導致的頸腦血管狹窄患者;(2)患者資料不完整;(3)合并頭頸部腫瘤或腦外傷患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 頸腦血管一體化超聲檢查。采用PHILIPS EPIQ7超聲診斷儀,使用線陣探頭L12-3及凸陣探頭C5-1檢查頸部血管,包括雙側頸總動脈、頸內動脈、椎動脈及鎖骨下動脈。記錄參數包括內中膜厚度、斑塊大小、病變位置,狹窄處殘余內徑、原始內徑、直徑狹窄率、各節段收縮期及舒張期血流速度、阻力指數、血管搏動指數。使用相控陣探頭S5-1,經顳窗及枕窗分別探查雙側大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段及基底動脈。觀察顱內各支動脈主干及其分支動脈的走行、血流充盈狀態、血流方向性及各節段收縮期及舒張期血流速度、阻力指數、血管搏動指數。根據首都醫科大學宣武醫院2015年中國腦卒中血管超聲檢查指導規范[4]對頸部及顱內血管病變程度進行分級。

1.2.2 CTA檢查。采用GE Optima CT660型64排128層螺旋CT掃描儀進行頭頸部CTA掃描?；颊呷⊙雠P位,掃描范圍自主動脈弓至顱頂部,先進行平掃,然后進行增強掃描,管電壓120kV,管電流280mA,層厚0.625mm。增強掃描使用碘佛醇對比劑(50～55mL)經肘部靜脈注入,流速4.0～4.5mL/s。在工作站中對原始數據進行多平面重建、容積再現、最大密度投影以及曲面重建等,血管狹窄程度分級參照北美癥狀性頸動脈內膜切除術分級標準[5]。

1.3 統計學方法 使用SPSS23.0統計學軟件處理所得數據,計數資料采用χ2檢驗。以CTA作為診斷標準,診斷結果狹窄或閉塞為陽性,正常為陰性,計算頸腦血管一體化超聲診斷符合率、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比及陰性似然比。應用Kappa一致性檢驗分析兩者檢查結果的一致性。P<0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 頸腦一體化超聲與CTA診斷結果比較 117例缺血性腦血管病患者共檢測1 989支血管,以CTA為血管狹窄的診斷標準,頸腦一體化超聲的診斷符合率為93.6%,靈敏度76.5%,特異度97.0%,陽性預測值83.4%,陰性預測值95.4%,Kappa值0.760(P<0.05),見表1。繪制頸腦一體化超聲與CTA診斷缺血性腦血管病ROC曲線圖,曲線下面積0.865,診斷準確度較好。相應的標準誤為0.014,95%的置信區間為(0.837,0.893),見圖1。

圖1 頸腦血管一體化超聲與 CTA 診斷血管狹窄的 ROC曲線

表1 頸部血管超聲與CTA檢查頸部血管狹窄情況比較(支)

2.2 頸腦一體化超聲與CTA對不同程度血管狹窄診斷結果比較 1 989支血管中CTA診斷輕度狹窄129例,中度狹窄82例,重度狹窄85例,閉塞32例,見表2。以CTA作為診斷標準計算頸腦一體化超聲診斷不同程度血管狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比及Kappa值,見表3。結果顯示,頸腦血管一體化超聲診斷血管重度狹窄及閉塞的靈敏度、陽性預測值、陽性似然比均顯著高于輕、中度狹窄,Kappa值分別為0.813和0.887,說明頸腦血管一體化超聲與CTA診斷血管重度狹窄及閉塞的一致性較好。

表2 頸腦血管一體化超聲與 CTA 診斷血管狹窄程度對比

2.3 TCCD與CTA診斷顱內不同血管病變情況比較 117例患者共檢查顱內血管1 053支,CTA檢查結果顯示大腦中動脈狹窄閉塞52支,其中TCCD診斷狹窄閉塞42支,大腦前動脈狹窄閉塞6支,其中TCCD診斷狹窄閉塞4支,大腦后動脈狹窄閉塞15支,其中TCCD診斷狹窄閉塞8支,椎動脈顱內段狹窄閉塞35支,其中TCCD診斷狹窄閉塞25支,基底動脈狹窄閉塞14支,其中TCCD診斷狹窄閉塞8支。以CTA作為診斷標準計算TCCD診斷顱內各血管狹窄閉塞性病變的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、陽性似然比、陰性似然比及Kappa值。結果顯示TCCD診斷椎動脈顱內段及大腦中動脈的靈敏度、陽性預測值、Kappa值均顯著高于其他動脈,椎動脈顱內段Kappa值最高(0.810),說明TCCD與CTA對椎動脈顱內段狹窄的診斷一致性最好,其次為大腦中動脈,見表4。

表4 TCCD 與 CTA 檢查顱內不同血管狹窄一致性分析

3 討論

缺血性腦血管病作為臨床常見的腦血管疾病,嚴重者可導致永久性腦組織損傷,造成不可逆的神經功能缺失,因此早期診斷對患者的預后至關重要[6-7]。頸部血管超聲作為一種無創、無輻射、操作便捷且成像清晰的影像檢查手段,在患者中接受度較好,并可以在病程中多次進行便于隨時監測。但單獨進行頸部血管檢查無法整體全面地評估患者顱內外血管的病變水平,并可能會造成假陰性或假陽性的結果[8]。傳統的TCD可以對顱內血管的血流狀態進行評估,但只能顯示多普勒頻譜,無法直觀顯示顱內血管形態,且診斷準確性對檢查者經驗以及檢查手法依賴度較高[9]。TCCD作為近幾年快速發展起來的顱內血管檢查技術,可通過顳窗及枕窗直接觀察顱內動脈主干及其Ⅰ、Ⅱ級分支形態、血流充盈狀態和方向性,在此基礎上應用脈沖多普勒模式測量血流速度等相關參數評估血管狀態[10]。采用頸部血管超聲聯合TCCD形成的頸腦血管一體化超聲評估可較好地彌補單獨檢查直接征象不足、評估不全面的情況,提高對血管狹窄閉塞性病變診斷的準確性。

研究顯示,頸動脈重度狹窄可增加缺血性腦卒中的發生風險[11],而顱內大動脈的重度狹窄或閉塞是非致殘性缺血性腦血管疾病的重要病因,更是認知障礙的重要危險因素[12]。本研究通過對117例患者共1 989支血管的檢查結果進行對比分析,以CTA作為診斷標準,頸腦一體化超聲的診斷符合率為93.6%,靈敏度76.5%,特異度97.0%,Kappa值0.760,ROC曲線下面積為0.865,表明二者對缺血性腦血管病患者顱內外血管狹窄的診斷一致性較好,具有可靠的診斷價值。進一步對不同程度血管狹窄結果進行分析顯示,頸腦血管一體化超聲診斷血管重度狹窄及閉塞的靈敏度為75.29%和87.50%、陽性預測值為90.14%和90.32%、陽性似然比為203.49和583.33,顯著高于輕、中度狹窄,Kappa值分別為0.813和0.887,說明頸腦血管一體化超聲與CTA在診斷顱內外血管重度狹窄及閉塞方面的一致性更好。臨床上普遍認為,對于重度血管狹窄的患者,無論有無癥狀,均存在支架置入或內膜剝脫的手術指征,而頸腦血管一體化超聲作為一種便捷無創且兼具準確性的檢查手段,可為臨床制定診療方案提供可靠依據。

顱內血管病變在缺血性腦血管病患者中十分常見,可直接導致相應區域腦組織缺血壞死,引起認知功能障礙或偏癱等運動功能障礙,嚴重降低患者生活質量。TCCD檢查可清晰顯示顱內動脈形態,對狹窄閉塞性病變進行精準定位。既往有研究表明TCCD對后循環缺血患者具有較好的診斷價值,可準確判斷病變位置并通過血流動力學改變明確病變程度[13]。在此基礎上本研究結果顯示,TCCD診斷椎動脈顱內段及大腦中動脈的Kappa值>0.75,分別為0.810和0.785,說明TCCD與CTA在診斷缺血性腦血管病患者椎動脈顱內段和大腦中動脈的一致性較好。

本研究中頸腦血管一體化超聲與CTA的診斷符合率高達93.6%,但仍存在一部分假陰性和假陽性結果。綜合分析假陰性出現的主要原因：(1)病變血管起源位置較深或鈣化性斑塊聲影干擾時,導致局部血管二維圖像顯示受限,若存在輕度血管狹窄血流速度變化不明顯可能發生漏診;(2)存在多節段血管病變時,可能出現血流信號減弱的情況,影響醫師對血管狹窄的判斷;(3)側支循環與正常動脈走行接近,可能被誤認為正常血流信號。分析假陽性出現的主要原因包括：(1)血管痙攣或代償性血流速度升高可能被誤診為血管狹窄性病變;(2)顱內血管存在復雜的吻合支及走行變異情況,血流信號缺失時需綜合其他情況仔細辨別是否為病理性閉塞。

綜上所述,頸腦血管一體化超聲通過對頸部和腦部血管的綜合評估,能夠對顱內外血管狹窄閉塞性病變進行準確的定位、定性及定量綜合評估,與CTA的一致性較好?？梢宰鳛槿毖阅X卒中患者血管病變的首選篩查手段,為臨床診療提供可靠信息。