經方治療下肢靜脈性水腫的臨床應用

張博姝 張建強 仝光照 李華先

隨著外周血管性疾病研究的深入,中醫藥被廣泛用于外周血管性疾病的治療,并取得了較大的進步。經方在外周血管性疾病中有很好的療效。其以“使用廣泛、組方簡單、價格低廉、療效顯著”的特點,在臨床大力提倡運用。

慢性靜脈疾病(CVD)是指由于靜脈結構和功能的改變,造成靜脈血液循環受阻,靜脈壓力升高,會引起一系列的癥狀。其臨床表現主要為下肢沉重、疲乏、慢性水腫、靜脈曲張、肌膚營養不足以及靜脈潰瘍。下肢水腫是許多患者就診的首要因素,是病情發展與轉歸關鍵所在,進行適當干預處理后可使靜脈的結構和功能得以修復,并獲得好轉,若處理不當或不及時,對疾病發展產生不可逆性組織破壞,則可導致更嚴重的不良結果。

《傷寒雜病論》是一部不朽巨著,內容豐富,其方藥之中蘊含獨特的理法,被歷代醫家尊為經方而成臨床各科之圭臬。南京中醫藥大學黃煌教授對此的主要看法是“對于經方派來說,方證相應永遠是臨證始終追求的最高境界”。針對慢性靜脈疾病(CVD)下肢水腫有很好的方藥散見于條文中,筆者進行了深入挖掘和總結以饗大家。

下肢靜脈水腫的主要原因有如下幾方面:原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全和深靜脈血栓形成后綜合癥,都屬于下肢靜脈系統倒流性疾病[1]。在中醫學中,水腫指的是由于多種原因引起的水液滯留,外溢于皮膚,從而引起頭顱、眼眶、四肢、腹部,乃至全身浮腫。水腫主要有2種,一種是陽水,一種是陰水。外邪襲肺,飲食不節等導致的是陽水,勞倦和內傷導致的脾腎陽虛是陰水。慢性患者下肢靜脈的水腫則以老年人居多,而該癥病位偏下、由于勞累乏力或內傷性頭痛而引起的脾腎機能失司所引起,故當為陰水。在《金匱要略·水氣病脈證并治》記載了預防心血管水腫的方法:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈”。因此,對于下肢水腫,應以利水消腫為基本原則。臨床接觸的下肢靜脈水腫往往單純利水的效果雖有,但病情容易反復,所以仍然需要辨證施治?！秱摗放c《金匱要略》雖未對外周血管性疾病進行直接論述,但對外周血管性疾病提出了科學、嚴謹的辨證學說,并提出了一套具有經驗性的藥方,尤其是一些具有健脾祛濕、活血通絡、補虛益氣等作用的方劑,在臨床上,對周圍血管疾病的治療有很大的研究和應用價值。故歷代各研究和治療周圍血管疾病的大家無不把經方置于重要的位置。經方在對周圍血管疾病的研究之初就受到了重視,經過歷代學者的研究和發展,使得經方在治療周圍血管疾病中的應用日臻廣泛和完善,針對下肢靜脈水腫,茲綜述如下。

1 防己黃芪湯

防己黃芪湯在《金匱要略·痙濕暍病脈證》用于治療風濕、脈浮身重、汗出、惡風者;《外臺秘要》用于治療腰以下當腫及陰,難以曲伸;《金匱要略·水氣病脈證并治》記載:“風水,脈浮,身重,汗出,惡風者,防己黃芪湯主之”?？偨Y起來,這個方子所對應的臨床表現為:①全身浮腫,特別以下肢為甚,肢體疲乏沉重;②多汗或惡風;③關節疼痛,尤其是膝蓋腫脹,屈曲障礙和伸展障礙。岳美中用此方主治下肢脛骨腫脹,牽涉足跟疼痛,并伴有出汗惡風、脈浮、舌質蒼白、舌面有齒痕等癥狀[2]。服用防己黃芪湯療效顯著。王付運用防己黃芪湯加味治療因內分泌失調導致的下肢靜脈性水腫以奏其效,比如根據患者體檢指標正常,體型偏胖可診斷為內分泌失調性肥胖[3]。臨床表現為下肢輕微水腫,體型偏胖,肌肉不致密,手足不溫,多汗,小便少,大便溏,乏力少氣,倦怠嗜臥,舌質淡,苔薄白。筆者恩師張建強教授用方經驗:防己15 g,黃芪30 g,白術15 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大棗10 g。本方中黃芪、防己的用量宜大,但防己不宜使用時間過長,因為防己草中含有馬兜鈴酸,容易引起腎臟損傷,對腎功能不全者不宜使用。

2 牡蠣澤瀉散

《傷寒論》第395條:“大病瘥后,從腰以下有水氣者,牡蠣澤瀉散主之(牡蠣30 g,澤瀉10 g,天花粉15 g,葶藶子30 g,海藻20 g)”,在醫學上的應用中,還以將長期腫脹、浮腫的病史說明清楚為宜。本方也是治療痰濕或兼有瘀滯水腫者的典型方,屬利水重藥。小便利,止后服,但恐其性烈熱而傷正,故不可多服。曹穎甫[4]認為該方主治久病水滯兼痰濕;檉坤[5]摘譯《日東醫志》中也認為,牡蠣澤瀉湯比較適合于治療久病浮腫,而虛證卻不明顯的疾病。但若大病瘥水虛證明顯者,則需根據證型用補虛藥以瀉實而扶正。如果病后陽氣不足者,則可加附片、人參,氣虛者可加人參、白術,血虛者可加川芎、當歸、熟地黃、白芍,陰虛者可加大補陰丸。

3 五苓散

五苓散(豬苓20 g,茯苓20 g,澤瀉30 g,白術20 g,桂枝15 g)是利水滲濕的代表藥方,主要治療因三焦水道機能障礙,水液不能上下均勻布輸運化所引起的水腫。具有利尿的作用,通調三焦,運化水液,調氣布津。五苓散的經典方證為:口渴而小便不利,或水入則吐,或汗出,或嘔吐,或口燥,煩,或悸動,或癲眩,或下利者。五苓散最常見的癥狀就是小便不利。所以五苓散通過健脾促氣化以達到利水的效果,也可以通過利水而達到調氣通體的目的,氣不化水者都可使用。在治療周圍血管疾病中常用五苓散加味或與他方合用治療水濕浸淫、濕毒郁結或濕瘀互結的病癥。張靜生運用五苓散治療的特發性水腫,最常見的癥狀是雙下肢和眼瞼浮腫[6],這類浮腫多見于中年婦女,浮腫一般與月經周期相關聯,并且具有一定的周期性,而且一般還會出現排尿不利的情況,浮腫會在活動和勞累之后變得更加嚴重,在休息和平臥之后會有所緩解,病情會持續很長一段時間,因為大部分的化驗都是正常的,所以并沒有特別的原因。以五苓散為基本方取得較好的療效。趙向麗[7]運用五苓散治療雙下肢水腫伴反復胸悶疼痛,納眠差,小便不利,大便尚調,舌淡紅,苔白稍膩,脈滑數,療效顯著。武洪方等[8]用五苓散和理中丸,以治風濕浸漬型的下肢深靜脈血栓形成非急性期,患者肢體水腫明顯,按之凹陷,沉重,輕微水腫,且皮下有色素沉著,身體疲乏無力,口不渴,小便不利,舌質淡紅,苔薄白,脈沉細。經利水除濕,消腫止痛,有很明顯的效果。王大光[9]經臨床研究后表明,當肢體嚴重骨折后,實施石膏外固定或手術復位時,骨折部位的深靜脈回流會出現阻礙,而由此引起的四肢水腫且長期不易消失,給患者五苓散和當歸補血湯的治療可有效地減輕水腫、酸痛等癥狀,并緩解了排尿不利的表現,提高骨骼新陳代謝水平并促使骨痂正常生長,對骨折愈合效果良好。

4 真武湯

真武湯出自《傷寒雜病論》,治療陽虛水泛證最有效?！案雇?小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔,真武湯主之”。主治:①神志萎靡,面色黃暗,倦臥欲寐,畏寒,甚至全身四肢冰冷,尤其是在下半身、雙膝以下比較冰冷;②脈弱、沉伏、細弱;③頭眩暈,甚至全身站立不穩;④心慌、氣短,或肌肉跳動;⑤身體困重,嗜睡,四肢沉重酸疼,腰部乏力,關節動作不靈活;⑥大便量少,且大便不成形,氣脹痞滿,或惡心嘔吐;⑦周身浮腫,尤以下肢最為明顯;⑧或咳或喘,且痰液清稀;⑨舌淡胖,苔白滑或黑潤。上述前2條是必須的,在③～⑨條中,若能看到其中2條或3條,即可服用真武湯劑。

在周圍性血管病的患者群體中,臨床表現多為腎陽虛證,即周身浮腫,下半身尤甚,面色蒼白、無熱憎寒、尿少、腰酸腿軟、脈沉細弱,舌質黃淡,舌苔薄白或少苔,上述即選真武湯。劉燕玲教授運用真武湯治療腎陽虛衰、陽虛水泛引起特發性水腫療效尤為明顯[10]。王志剛運用此方的辨證為脾腎陽虛的青蛇毒,患者癥狀為患者下肢腫脹,夜間尤其,雙下肢怕冷,便溏,納差,寐差[11]。舌紅、苔薄,14劑后病情全部減輕。恩師張教授運用該方治療糖尿病周圍神經病變引起的下肢水腫時,用附片15 g,茯苓15 g,白術10 g,白芍15 g,生姜15 g?；颊咭话闩R床表現為:患者年長,雙下肢水腫,舌上津液水滑,脈弱,療效顯著。

5 當歸芍藥散

當歸芍藥散出自《金匱要略》婦人篇,用當歸、芍藥、川芎、茯苓、白術和澤瀉6種藥物配伍而成,能活血化瘀、化痰、健脾。也可認為是血水同治,調氣血和治水的聯合藥物,心脾氣兩調、養肝與理脾氣同治的好藥物。這也就是說,所謂血水同治者,是張仲景所說的“血不利則為水”之意。此全方由“血分藥”白芍、當歸、川芎和“水分藥”白術、茯苓、澤瀉等構成。白芍為血分氣血藥物,養血以行活血,可用來論治心氣虛病癥;而當歸、川芎為血中氣藥,補血而行氣血,論治瘀血凝滯日久。而白術、茯苓、澤瀉健脾而運水,升清而利濕。而且由于水分與氣血運行在生理上同屬陰陽,故水能氣血運行同源,互濟并行。如果經絡氣血的運動障礙或失常,水病就會跟著顯現出來,如水病會引起血瘀,而瘀血的凝滯又會引起水腫等。張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》又提到:“血不利則為水”;《血證論》亦謂:“瘀血化水,亦發水腫”,由此可見氣,瘀,水三者之間的關聯關系十分緊密,又說氣血運行水同質性,氣血行則水行,水行則氣血暢通,反之,氣血運行郁滯則血管水腫。嚴興茂等[12]根據有血絡瘀阻,水停肌腠,或對太陽經不利者,用當歸芍藥散,以活血利水,與健脾之氣固分離,并佐解肌祛風。該病的癥狀表現主要有:周身浮腫,顏面部和四肢腫脹,面色蒼白,乏力,口唇青紫,頸部酸痛嚴重,引枕后疼痛,頭難以向側。舌質暗淡,苔薄黃,脈弦。14劑后諸癥皆失,迄今未發。陳艷紅[13]用當歸芍藥散治療患者月經將至,下肢浮腫,按之隨手而起,眼袋加深,面浮心煩,善嘆息,腹脹納差,失眠多夢,大便不爽,日1～2次,月經先后不定期,量少,色暗,苔薄黃,脈弦細。辨證為氣血不足,水濕停滯。治以理氣活血,利水消腫,共服藥4個療程,藥后病痊愈。張麗芬等[14]研究,發現當歸芍藥散對育齡婦女原發性水腫的防治效果好,對高齡患者下肢血管硬化、狹窄、深靜脈瓣的功能下降,由小血管曲張等因素所致的水腫,療效顯著。筆者的恩師張教授經常以張仲景的“血不利則為水”立論,從“血水同治”中立法遣方,每獲佳績。對于某些常規治療無效的水腫癥狀,臨證施藥,效果卻是出類拔萃。如特發性水腫、雙下肢靜脈血栓、酒精性肝硬化等者。臨證時,浮腫之嚴重,可加車前子或冬瓜皮以利水消腫;脾虛之重者,加黨參、薏苡仁健脾利水;瘀血凝滯日久顯者,加丹參、桃仁或紅花活血化瘀作用以行水。方予當歸芍藥散活血利水、健脾祛濕,并酌情隨證加減而收恒效,臨證受益非常之大。

6 防己茯苓湯

《金匱要略》記:“皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之”。對于患者以下肢靜脈性水腫為特征的水腫,治療當以調理脾腎為主,并活血化瘀。李浩杰等[15]用該方治療因下肢深靜脈栓塞后遺癥所致的水腫效果明顯,臨床表現為凹陷性水腫,為深靜脈瘀血所造成的靜脈高壓,使水液停留在下肢。吳劼揚等[16]以苓桂術甘湯加上防己茯苓湯,加減方治慢性阻塞性肺炎的急性加重期伴雙下肢浮腫醫案,中醫辨證學認為水濕瘀滯,而水飲困阻于中焦,故中焦氣化失利,轉輸失司,而脾主四肢,運化機能受阻,故四肢水腫,治當溫化水飲,以健脾化痰。張建強教授曾用此方對下肢淋巴水腫的患者進行治療,辨證為水聚下焦,舌淡紅苔薄白,舌尖紅,舌下脈絡瘀滯,用防己茯苓湯(防己10 g,茯苓15 g,桂枝15 g,黃芪20 g,甘草6 g)合四妙散加軟堅、行氣等藥物,療效顯著。

7 桂枝芍藥知母湯

桂枝芍藥知母湯是即桂枝加附子湯、麻黃加術湯加防風知母?！督饏T要略》記載:“諸肢節疼痛,身體魁贏,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之”。概括桂枝芍藥知母湯主癥有:①嚴重的關節疼痛、伴關節腫大;②惡風高熱、或汗多或汗少;③面色暗黃或有浮腫,或者四肢浮腫。在臨床上周圍血管病的范疇中多見的表現為雙下肢水腫伴肢體關節疼痛等,即可用此方。桂枝芍藥知母湯是張仲景的經方,有溫陽散寒、祛風除濕、清利濕熱的作用。因此方證過程中治的水腫乃寒、濕、熱內郁所引起,故在臨床辨證中常見四肢皮膚顏色出現潮紅,抬高時患肢的顏色蒼白,而降低時皮色潮紅,甚至肢體冷痛,在氣候變化時遇寒嚴重,常感惡寒高熱,或四肢無力。唐文生等[17]運用此方治療下肢靜脈血栓形成的療效確切且明顯?；颊叩闹饕Y狀為:左腿浮腫、潮紅,抬高時癥狀減輕,下垂時體征明顯,行動不便,遇寒劇烈,身常覺惡寒,四肢無力,身體較胖,面色微黃,舌質白淡,苔黃膩,脈滑數。服藥10劑后腫脹及疼痛較前明顯減輕。閻艷麗總結性運用此方治療下肢水腫伴身體沉重,關節腫脹收獲頗豐[18]。張教授運用此方治療糖尿病足的患者,表現為患肢腫脹伴肢體關節疼痛,用藥1周后,紅腫、疼痛均有不同程度的緩解。

中醫經方是張仲景對中國漢代和中醫學知識和藥方所作的系統總結、推廣,主要分為有疏利三焦、益腎氣、實脾健胃、宣肺和利水、理血、祛風、調中氣等法?？梢?張仲景繼承和發展了《黃帝內經》的“水”病論。上述7個方劑都是在臨床上常用的經方,在治療下肢靜脈性水腫中療效顯著。防己黃芪湯主要用于太陽表虛癥,脾虛失運、水濕困脾為主引起的下肢靜脈性水腫,伴有汗出惡風者,當選此方。牡蠣澤瀉散適用久病或久腫、積濕成痰,以及痰濁膠固阻滯血脈的患者,以久病和痰濕為主要指征。牡蠣澤瀉散與當歸芍藥散均系于水路的阻塞不通,其分別在于:前者為痰飲所阻,而后者則為血瘀所阻。由五苓散可以說明,由于邪氣?？缭接诒韮?而表內三焦為水阻不通者,故在治療上疏利內外三焦,以發汗逐表邪,以利尿作用祛水飲,以表內同治而邪去則安,以小便減少為主要指征。真武湯則主要治療腎陽虛損而寒濕內侵者,取其溫陽化水功效。五苓散與真武湯不同之處,是沒有“腎虛”之說。五苓散不含“腎虛”之說。桂枝芍藥知母湯往往出現的是除了水腫外伴隨肢體的疼痛。

張教授關于經方在臨床上的使用,經常說經方最大的優點是:組方精、法度嚴、藥味少、見效快、治大病、起沉疴等。而中醫在治病方面最大的優點,是辨證論治?！饵S帝內經》中指出:“有諸于內,必行于外”。中醫治的是“證”,而不是“病”,但因為理論體系的差異,中醫和西醫的研究方法也有差異。因此,現在的中醫,特別是在疑難病癥的治療上,已經展現出了無與倫比的優勢。在這方面,必須不斷更新和完善自己的理論體系,不斷學習和吸收新的醫學知識,把辨病和辨證結合起來?，F代醫學還需要在流行病學調查、病因、病理、癥狀學、影像學等諸多方面均進行更高水平的深入研究,使之與現代醫學的理論研究成果相結合,才可以提高中醫辨證論治的水平,使中醫理論得到進一步升華,以便于更好地發揮中醫藥經方對疑難病癥的治療作用。綜上所述,臨床上遵循“觀其脈證,知犯何逆,隨癥治之”的原則聯合應用經方,以治療臨床表現癥狀為基礎,采用謹守的病因病機遣方用藥原則,以有效治療各種疑難重癥。上述經方治療下肢靜脈性水腫疾病療效顯著,在臨床工作中,應將經典知識融會貫通,對其進行深刻的研究,并對其進行積極的總結。充分利用中醫在治病方面的獨特優勢,從而使中醫在臨床上發揮更大的作用。