基于五運六氣理論運用補腎活血調周治療不孕癥

呂夢瑤 李 佶

不孕癥的定義是指在沒有采取避孕措施的情況下,男方正常,有至少12個月的規律性生活而未能成功妊娠者,其是低生育力的表現,對育齡期女性的生殖健康有著嚴重危害。廣義上來講,其包括無法妊娠及不能成功分娩兩方面?，F代醫學根據女方既往有無妊娠史可分為原發性和繼發性不孕癥;根據病因分析,包含女性因素不孕癥和不明不孕癥[1]。不孕癥在婦科中涉及范圍廣,病因復雜,多種疾病均可導致不孕。不孕癥常見的病因有下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等導致的排卵障礙,慢性輸卵管炎癥和子宮內膜異位癥等引起輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢,生殖器官畸形或炎癥,以及抗精子抗體陽性等免疫因素[2],精神、心理因素對不孕的影響也至關重要,正如《婦人秘科》說:“種子者,女貴平心定氣……憂則氣結,思則氣郁,怒則氣上,怨則氣阻,血隨氣行,氣逆血亦逆。此平心靜氣,為女子第一緊要也”。不孕癥除了病因復雜,在社會科學進步的過程中,女性意識崛起,晚婚晚育逐漸突出,而研究表明,女性35歲之后,生育能力開始明顯下降,不孕癥的發病率因而增加。在全球范圍內,不孕癥發病率為8%～12%,表示至少有1.86億人確診不孕癥[3,4]。近年來中國婚后1年內未妊娠率上升到35.9%[5],世界衛生組織預測不孕癥的發病率將僅次于腫瘤及心腦血管病變的發病率,調查顯示不孕夫婦離婚率是正常人群的2.2倍[6]。不孕癥不僅關乎家庭的幸福穩定,更關系到社會的進步發展,不孕問題亟待解決。

在中醫方面對不孕癥有著豐富的認識,《周易·九五爻辭》曰:“婦三歲不孕”[7],在兩千多年前古人便認識到了不孕癥?！端貑枴す强照摗吩?“督脈者……次生病……女子不孕”,正式提出了不孕癥的病名,《素問·上古天真論》載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發長。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[8]。從中意識到隨著衰老生殖功能減退而致不孕的生理現象。此后歷代醫家在醫書中對不孕癥又有“無子、絕子、斷緒、全不產”等稱呼,而“無子、全不產”應相當于今天所說的“原發性不孕癥”,“斷緒”則相當于“繼發性不孕癥”,由此看來中國古代醫家早就從不同的病因入手辨證治療不孕癥,并取得不錯的治療效果。目前,西醫對不孕癥的治療尚無滿意療效,主要以激素、改善子宮內膜血供藥物、手術、輔助生殖等對癥治療,治療效果欠佳。近年來世界各國學者意識到中醫藥治療不孕癥的重要性,其不僅可以防治不孕癥,還對患者進行多角度、多途徑的整體調治,以此來提升患者整體治療幸福感[9]。五運六氣學說作為內經的重要篇章,以整體觀念為指導,以陰陽五行為基礎,以天人相應為準則,探究六氣的變化對人體先天稟賦和健康的影響,將五運六氣理論運用于不孕癥的防治中,提高臨床療效,為患者提供一種有益的選擇。

1 五運六氣理論的含義

五運是按十天干(甲乙丙丁戊己庚辛壬癸)推算的木火土金水五行的年運變化,因而五運與五行有其固定的對應順序,其不同在于五運是按照星宿推演而來,五行則是對氣象變化的比類。五運包括大運、客運、主運,全年運氣以大運為基礎,對人體臟腑功能形成直接影響,是人體生理、病理變化最重要的因素;主運年年如此,固定不變,其主要是明確一年五紀常令運行的次序;客運以歲運為初運,10年為一周期而變化?！端貑枴ぬ煸o大論》云:“甲己之歲,土運統之;乙庚之歲,金運統之;丙辛之歲,水運統之;丁壬之歲,木運統之;戊癸之歲,火運統之”。其中,甲丙戊庚壬為陽干,乙丁己辛癸為陰干,陽干表示太過;陰干表示不及。

六氣是按十二地支(子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥)推算的歲氣,將一年二十四節氣分為六氣,即4個節氣為一氣。六氣主要包括主氣與客氣,客氣之中司天之氣以及在泉之氣是關鍵。主氣運行次序是固定的,厥陰風木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水依次主時,即初之氣(每年大寒節元月21日至3月21日)、二之氣(每年3月21日至5月21日)、三之氣(每年5月21日至7月22日)、四之氣(每年7月22日至9月22日)、五之氣(每年9月22日至11月22日)、終之氣(每年11月22日至次年1月21日);客氣按照厥陰、少陰、太陰、少陽、陽明、太陽依次排序。其中,司天統領上半年,為三之氣,在泉統領下半年,為終之氣。十天干和十二地支有60種組合方式,因而天干與地支相合六十年為一大循環。運氣相合,包括運氣同化、運氣異化和平氣,其以各年運氣相互結合的方式來總體評估各年物候演化規律。天符、同天符、太乙天符、歲會、同歲會代表運氣同化,其對于發病,通常會加重彼此對疾病的影響;運氣異化又稱運氣盛衰,是依照氣與運之間的相生相克關系演繹而來;平氣指五運之氣中既非太過,又非不及,或太過之氣被抑制,而不及之氣反得相助,進而達成一種各守其平的形態。因此,在臨床中應運用運氣理論去減輕運氣同化對疾病的影響。

2 運用五運六氣治療不孕癥的理論基礎

根據現有研究,大部分學者明確表示,不僅時間節律對疾病有影響,出生日期對疾病也有著密切聯系,其中,出生年的運氣影響最為顯著(出生年>受孕年>受孕月、日>出生月、日),通過對患者出生年月的分析,探討出疾病的分布規律,演變為“患者出生日期-先天運氣稟賦-易患疾病傾向(體質)-疾病防治”?！端貑枴毭握摗吩?“人以天地之氣生,四時之法成”,人與自然密切相關,隨著大自然周期性變化,人體的氣血陰陽會隨之改變,因五運六氣氣化偏性變化,進而形成不同的先天胎孕稟賦,因而后天發病傾向也各有不同[10-12]。

天人相應是中醫陰陽五行學說的靈魂,五運六氣是這一思想的集中體現[13],《黃帝內經》中的五運六氣確立了天地人大統一的系統,其涵蓋3個部分:①構建了疾病發生的原理系統;②確立了指導疾病治療的原則系統;③確立了疾病治療的選藥用藥原則系統[14]。在治療不孕癥時,首先運用五運六氣分析患者先天稟賦以及就診時所處的運氣狀態,將病位、病性與運氣相聯合,進行個體化的運方化裁,使臨床用藥更加靈活,療效更加顯著[15],同時一在定程度上避免一證配一方的模式化中醫治療。

3 運氣學說與補腎活血調周的關系

對于不孕癥的治療,李佶等[16]通過臨床研究發現,補腎活血法確能改善患者卵巢功能,通過中藥整體調節的優勢提高婦女卵巢儲備功能,從而提高受孕,《婦科要旨·種子》云:“種子之法即在于調經之中”,夏桂成教授表示:“胎兒逐月生長發育至分娩的先決和必備條件是月經的調和,月經調和之后,健康的精卵才能順利結合”[17]。種子先調經,調經即調周,可見補腎活血調周對于不孕癥的治療極其關鍵。李佶教授在調周時遵循月經的發生、發展和氣血盛衰變化的規律,分期辨證,因勢利導,合理用藥[18]。夏桂成教授根據月經各階段的生理變化特點及各階段的陰陽變化規律,提出了月經周期的七期分類法,即行經期、經后初期、經后中期、經后末期、經間排卵期、經前前半期、經前后半期[19]。

五運與月經周期有著重要關系,以五運推導而論,春季相當于月經周期中的排卵期,夏季相當于月經周期中的經前期,長夏屬于月經周期中的經前后半期,秋季相當于月經周期中的行經期,冬季相當于月經周期中的經后期[20]。李時珍的《本草綱目·婦人月水》[21]云:“女子,陰類也,以血為主,其血上應太陰(指月亮),下應海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水、月信、月經”。此清楚地描述了月經與天地間的關系,亦有研究發現受孕生殖的高峰時期是春生春溫。運氣與婦科一直緊密相連,運氣學說在婦科學中非常重要[22],將運氣學說與補腎活血調周相結合來治療不孕癥將取得顯著療效。

4 五運六氣學說在不孕癥中的應用

在不孕癥的治療中,五運六氣學說可以對不孕癥的發生、發展做出具體推測,并在辨證用藥時給予指導,對于備孕人群做出未病先防。

現代研究表明,胎孕期及出生時間的五運六氣影響人體先天稟賦的形成,進而影響出生后疾病易患傾向,不同體質的形成既源于先天稟賦,又與后天因素密切相關[23,24]。黎小斌教授表示,人體生理、病理變化與大自然變化密切相關,人與自然不可分割,“同者盛之,異者衰之”,人應順應自然,維持機體內外環境平衡。疾病發生、發展及轉歸與大自然變化相關,分析各年的五運六氣,了解自然盛衰虛實變化,從而為醫者組方用藥提供參考[25]。運氣理論已廣泛應用于呼吸系統、循環系統、消化系統等多系統疾病的治療當中[26,27],根據“種子先調經”的理論,運用運氣學說調治月經來治療不孕癥的情況,文獻中亦有所記載,例如將五運與月經周期相結合,從主運的常規推導,再運用于不同的月經周期中,便形成行經期肅肺降氣,引經下行;經后期滋水補腎,意在滋補;經前期扶火助陽;經間期疏肝調肝,助升散以促排卵;經前后期運土益氣。在臨床治療時,其不足者或其太過者,先為調之,如水不足或水太過,則金水期調治,金期尤為重要;火不足或火太過,則木火期調治,木期尤為重要;同時,在治療時應陰中求陽,陽中求陰,維持平衡。此外,女子治療應考慮心-腎-子宮軸的調節中心,將五運六氣推導與人體生物鐘節律變化相結合,調治機體機能,為五運六氣治療婦科疾病提供廣闊前景[28]。再如,著于宋代的《婦人良方大全》,所載方藥以大量溫陽藥為著,究其原因,以其太陽寒水司天,太陰濕土在泉,天地之間一派寒濕之氣,故陳自明發現經期不調成因為:“勞傷氣血致體虛,風冷之氣乘也。若風冷之氣客于胞內,傷于沖任之脈,損手太陽、少陰之經”。此外,陸懋修的《文十六卷》著于少陽相火司天,天地之間以火熱之氣為主,故其認為經期不調成因為:“經水先期者,水中火旺也。經水后期者,火旺水虧也。先后無定期者,水與火不調也”[29]。陳無擇認為:“凡欲求子,當先察夫妻有無勞傷、痼害之屬,依方調治,使內外和平,則婦人樂有子矣”,亦是運用運氣學說辨證治療不孕[30]?！安恢我巡≈挝床　迸c中醫學“預防為主”的策略相契合,如《素問·上古天真論》云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術數,飲食有節,起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。五運六氣學說以研究氣象周期變化為主,其核心是研究五運六氣對生命活動的影響,推測疾病發生傾向,未病時便超前干預,同時,推演疾病轉變趨勢,運方處藥,全面實現未病先防、已病防變[31,32]。

5 醫案舉隅

黎某,女,35歲,已婚,出生于1985年10月7日。2020年7月25日初診,因婚后4年不孕就診,行IVF治療半年,花費6萬,流產2次,分別是2020年1月,彩超示未見卵黃囊及胚芽,2020年6月,彩超示未見胎血管搏動,故現求中醫治療?；颊吣┐卧陆?020年6月23日,經行6 d凈,量正常,色暗,有血塊,無明顯痛經,月經周期28 d左右,現自訴乏力,乳房脹痛,腰膝酸軟,怕冷,胃納可,二便調,夜寐一般,舌淡紅,苔白厚膩,脈滑。診斷為不孕癥,治療以五運六氣理論為基礎,聯合補腎活血調周助孕?；颊攥F經期將至予行經方,治以行氣活血、逐瘀通經。處方:當歸9 g,川芎12 g,丹參15 g,赤芍12 g,生地黃15 g,川牛膝12 g,艾葉9 g,炮姜炭6 g。5劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監測基礎體溫。

8月1日二診:末次月經7月27日,量正常,怕冷,夜夢多,寐差?；颊呓浐笃谟枵{經方,治以養陰填精、益氣養血。處方:熟地黃30 g,當歸15 g,黨參12 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黃精15 g,淫羊藿9 g,澤蘭12 g,川芎12 g,丹參15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黃連6 g,肉桂3 g。12劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監測基礎體溫,并囑其8月7日測排卵。

8月15日三診:患者夜夢減少,夜寐較前改善,怕冷減輕?；颊吲怕哑谟枭戏郊訙p,治以陰陽并重,促卵排出。處方:熟地黃30 g,當歸15 g,黨參12 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黃精15 g,淫羊藿9 g,澤蘭12 g,川芎12 g,丹參15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黃連6 g,肉桂3 g,鎖陽9 g,巴戟天15 g。3劑。同時予經前期調肝方,治以理氣疏肝,補腎助孕。處方:柴胡6 g,香附12 g,薄荷3 g,白術12 g,白芍12 g,茯苓15 g,當歸12 g,生地黃30 g,澤蘭9 g,肉蓯蓉15 g,菟絲子15 g,山藥30 g,佛手12 g,杜仲15 g,續斷15 g,苧麻根12 g,橘葉9 g,橘核9 g,陳皮6 g。7劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監測基礎體溫,測孕酮、泌乳素及促甲狀腺激素。

8月25日四診:孕酮28 nmol/L,泌乳素245 mIU/L,促甲狀腺激素0.980 mIU/L,現患者月經第1天,腰膝酸軟,量正常,色暗,小腹隱痛,睡眠明顯改善,怕冷不顯,繼續中醫補腎活血調周治療1個月。

9月19日查血人絨毛膜促性腺激素:85 mIU/ml,孕酮143 nmol/L,泌乳素819 mIU/L,治以中藥補腎安胎方保胎,方藥組成:菟絲子15 g,續斷15 g,苧麻根15 g,桑寄生15 g,山藥15 g,當歸6 g,川芎6 g,丹參6 g,白術9 g,白芍9 g,杜仲12 g,佛手12 g,甘草6 g。7劑。囑每日肌肉注射黃體酮40 mg,連續7 d。方藥隨癥加減保胎至孕12周,后電話隨訪,患者情況良好,胎兒發育正常。

6 結語

從五運六氣理論而言,患者出生于1985年10月7日,屬于乙丑年,天干為乙,五行屬木,歲運為少金,司天太陰濕土,在泉太陽寒水,主氣、客氣陽明燥金,上太陰土,下太陽水,中少商金運,主客之陽明燥金之氣彌補歲運金不及,運氣總體以寒濕為主,治以驅寒散濕,兼疏肝。2020年屬于庚子年,歲運為太金,司天少陰君火,在泉陽明燥金,上少陰火,下陽明金,中太商金運,運氣總體以燥火為主,治以瀉火潤燥,該年的五運六氣彌補了患者先天運氣的不足,有利于患者在此時期受孕?；颊叱踉\時間2020年7月25日,主氣、客氣太陰濕土,治療時需兼健脾。因此,在治療該患者時行經期以膠艾湯加減,幫助子宮內膜推陳出新,經后期以八珍湯加減,助血?；謴?根據患者先天運氣,加予桂枝、川芎、香附、佛手等味辛、芳香之品燥濕兼理氣,經后腎虛,心腎不交,可見夜夢多,加予交泰丸,排卵期加予鎖陽、巴戟天等溫陽之品,經前期予逍遙散加減,理氣疏肝,補腎助孕,根據患者五運六氣,重視疏肝,同時予白術、茯苓、陳皮等兼顧燥濕健脾。如此治療2個月的周期,最終喜孕。

不孕癥作為一種常見病,影響著家庭和諧,社會穩定及國家發展,越來越多的人選擇晚婚晚育,使不孕癥的發生率也在不斷提高。通過五運六氣理論,從先天稟賦和后天疾病發展趨勢出發,了解其發病原理,再結合補腎活血調周辨證治療不孕癥,為不孕癥的臨床治療提供新思路,也體現了中醫“辨證論治”“三因制宜”的思想,為不孕癥患者提供更多的選擇,減少漫漫求子路的艱辛。