外治法治療中風后便秘研究進展*

劉昱瑩 胡曉麗

隨著近些年來中國人口老齡化程度的增加,中風的發病率也呈逐年上升趨勢,因其具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率等特點[1],中風已成為威脅老年人生命健康安全和生活品質的主要疾病之一。中風后便秘是中風的常見后遺癥,發病率在30%～60%。中風的嚴重程度會直接影響患者便秘的嚴重程度及治療時間的長短;患者用力排便血壓升高會進一步加重中風的病情,甚至產生新的病變問題。

1 病因病機

便秘是指排便次數連續3個月,每周少于3次,至少1/4患者排便時有大便干燥,排便費力,具有大便不盡感甚至需要用手輔助的一組臨床癥狀[2]。中醫按照病機分類可分為氣秘、熱秘、冷秘、氣虛秘、陰虛秘、陽虛秘、血虛秘7個證型。中風多因陰陽失衡、氣血逆亂而發病,又兼風、火、痰、瘀、虛為病機六端,故而便秘是中風患者常見的后遺癥。

便秘病名首見于《黃帝內經》,其指出便秘與脾、胃、小腸等臟腑密切相關。如《素問·厥論》有言:“太陰之厥,則腹滿脹,后不利”。東漢時期,張機則將其命名為“脾約、陽結、陰結”等以闡述其病機與寒、熱、脾氣郁滯相關,按寒、熱、虛、實作為便秘的發病機制。金元時期,則將便秘歸因為血虛,無以濡養潤澤腸道,或腸道受風,涸燥秘澀所致。

中醫認為中風后便秘的發病機制大致可歸為以下幾類:①素體陽盛。中醫所言中風的基本病機則為陰陽失調,若患者素體陽盛,則余熱留戀于五臟六腑。若邪氣留于肺,則會導致肺熱肺燥,邪熱下移于大腸,影響大腸的正常傳導功能,發生便秘;若邪熱留于腸道,則煎灼津液,使大腸失于濡潤,發之為便秘。②情志失調?；颊咧酗L后易對自己的病情神思憂慮,脾在志為思,思慮過度則脾氣郁滯,氣滯無力推動,則糟粕停于胃腸。且中風后患者多會出現半身活動不遂等癥狀,久臥不動亦會氣結于內,導致便秘。③年老體虛。中風患者多為高齡老人,平均發病年齡為63歲,老年人素體虛弱,氣血陰陽具虛,氣虛則推動無力,血虛則腸道干燥,無以濡潤,陰虛則津虧,榮養不足,陽虛則無以溫煦傳送,發而為便秘。

現代醫學則認為,當腦血管疾病發生時,大腦皮層功能受到不同程度的抑制,導致神經沖動和電信號發生紊亂,不能有效地引起腸道反射,自主神經系統以及胃腸平滑肌緊張和自動節律障礙?；疾『?患者的食物攝入量減少,胃排空減慢,腸道壓力降低,5-羥色胺釋放也相應減少[3]。由于老年患者身體虛弱,長期臥床休息,胃腸道肌肉無力,胃腸道消化功能低下,胃腸蠕動減少,導致腸道對水分的過度吸收和大便干燥。此外中風患者多會服用非甾體抗炎藥、抗抑郁藥或阿片類鎮痛藥等,這些藥物會引起嚴重的胃腸道不良反應,導致消化功能障礙,并導致胃腸蠕動緩慢,患者攝入的水被人體吸入進而導致糞便干燥,難以排出[4]。

2 中醫外治法

2.1 體針療法何冬青[5]將對照組采用傳統毫針針刺治療,治療組在傳統針刺的基礎上加胃之募穴中脘、大腸募穴天樞以及足三里、上巨虛二穴,分別為胃和大腸經之下合穴。治療后,2組的癥狀評分對比之前都發生降低,證明2種針刺方法都可以改善患者便秘癥狀。2組評分比較差異具有統計學意義,說明治療組改善效果較為明顯,胃腸合募配穴針刺法治療中風后便秘效果更好。袁星茹[6]通過臨床觀察得出結論靳三針針法聯合口服乳果糖可對中風后便秘患者癥狀進行明顯改善,具有確切的療效。在改善患者排便時間及下墜、不盡、脹感、腹脹不適癥狀方面,靳三針聯合乳果糖作用更為突出。楊然等[7]研究表明在治療中風后便秘上,腸三針聯合生物反饋療法的治療組與單純用以生物反饋療法的對照組血清胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)、神經降壓素(NT)水平,2組患者在治療3個療程后,血清中VIP、NT水平較前明顯降低,血清MTL水平均顯著升高,且觀察組上述指標較對照組改善效果更明顯。

體針治療中風后便秘,按照“虛則補之,實則瀉之”的治療原則,結合經絡巡行理論,運用穴位配伍方法,通過對不同證型的辨證論治,以調和陰陽、補脾益氣、行氣導滯,達到改善便秘癥狀的療效。綜上,體針療法在治療中風后便秘中可起到行氣通腑,潤腸通便的治療作用。

2.2 頭針療法吳玉敏等[8]對中風后便秘進行頭針聯合溫針灸治療,頭針組選取雙側足運感區,溫針灸取穴為天樞、關元,治療3周后,患者臨床癥狀評分較前具有明顯改善。得出結論頭針配合溫針灸治療中風后便秘具有確切療效。田曉芳等[9]對觀察組了針刺足運感區聯合體針治療,對照組予口服番瀉葉治療,經2個療程的治療后,有效率達到73.33%。2組治療后臨床癥狀評分均較治療前評分均降低,其中觀察組臨床癥狀評分低于對照組。由此認為頭體針結合治療中風后便秘方法安全有效。王彥華[10]認為大腦皮層及腰骶部的脊髓低級中樞支配人的排便動作。在中風發生后,旁中央小葉因大腦的供氧供血不足而受累,亦產生缺血改變,同時使正常生理功能受到損害,便秘也因此發生。針刺足運感區及頂中線,可使該部位的血液運行得到改善,進而改善排便中樞的功能,以緩解中風后便秘癥狀。

頭針療法是從傳統針灸理論的基礎上演化而來,《素問·脈要精微論》指出:“頭者,精明之府”。頭亦為諸陽之會,手足六陽經皆上循頭面,所有陰經經別與陽經相合后同上達于頭面,則可使氣血調和,陰陽平衡,疾病改善。此外中風后選取頭針療法屬于局部取穴,可通過針刺對應位置的頭皮,以近治作用直達患處大腦皮層,促進其功能恢復。目前頭針已經成為針灸治療的臨床常用的方法之一。

2.3 眼針療法郭寶全[11]應用眼針聯合體針的方法,眼針選取雙側肺區、大腸區、下焦區,體針取穴為上巨虛、天樞等脾經及胃經相關穴位,采用平補平瀉手法。治療2周后,改善情況總有效率達到93.33%,且無不良反應發生,證實眼針聯合體針治療安全有效。王成攀等[12]對34例中風后便秘患者行眼針聯合體針治療,治療組14例采取眼針加體針,總有效率為95.00%,對照組20例行單純體針治療,總有效率為78.57%。由此,眼針結合體針療法能夠有效治療中風后便秘。趙曦彤[13]使用眼針埋針療法,結果表明,針刺組總有效率相較于西藥組更高,且針刺組未發生不良反應,相較于西藥組具有明顯優勢,在中醫證候評分及癥狀評分亦優于西藥組。表明眼針埋針療法治療中風后便秘遠期療效更好,且眼針埋針療法安全有效無不良作用。

眼針療法是由彭靜山教授根據“觀目可驗內之何臟腑受病”首創而成,指在眼眶內外的特定穴區進行針刺等操作,用以治療全身疾病的一種方法。眼針療法在古代醫籍中從未有過記載,結合眼與臟腑、經絡之內在聯系,結合中醫基礎理論與針灸學首創而成,體現了中醫學見微知著的診療特點。

2.4 穴位埋線療法劉偉新等[14]選取90例中風后便秘患者,分為對照組與觀察組。以口服大黃通便片的45例患者作為對照組,以運用子午流注埋線法的45例患者作為觀察組。經過2周治療后,結果顯示與對照組總有效率低于觀察組。從而證實運用子午流注埋線法治療中風后便秘具有使大腸傳導功能增強的作用,從而治療便秘。杜嘉等[15]認為穴位埋線治療便秘的機制可能是通過刺激相關穴位,引起副交感神經興奮,從而使腸道蠕動加快,以推動糞便在腸道中運行,同時抑制交感神經,促進大腸液的分泌,進而使腸道潤滑;并且可以促進排便反射恢復,便秘患者的胃腸道電節律可由減弱恢復至正常,增強胃腸道快波活動,增大腸道壓力,使腸道收縮更加有力,而利于排便。鄭婷等[16]通過臨床試驗證明采用大腸俞、上巨虛、足三里、胃俞之俞募配穴埋線法聯合大黃敷臍可改善中風后便秘患者癥狀,提高生活質量,臨床應用效果明顯且簡便易行。

穴位埋線法是在穴位中置入外科縫線,通過線對穴位的不間斷刺激以達到治療疾病的目的。其優點為作用持久、適用證廣。穴位埋線法除了可對穴位進行長期的刺激外,還可隨著時間的變化而使治療強度發生改變。初期則刺激更強,可以消解臟腑偏亢之實證,后期刺激減弱,則可以補益臟腑陰陽之虛證[17],達到陰平陽秘的狀態,以治療疾病。

2.5 艾灸治療艾灸具有溫通經脈、扶陽固脫、散瘀活血等的作用?！夺t學入門·針灸》云:“藥之不及,針之不到,必須灸之”?？芍R床上艾灸常與針刺聯合應用,互相補充,相輔相成。汪梅林等[18]采用穴位貼敷聯合艾灸的方法治療中風后便秘的治療組與常規治療的對照組患者進行對比。治療組在對照組的基礎上加以艾灸雙側足三里、天樞。連續2周治療后結果顯示觀察組總有效率(93.3%)優于常規治療對照組(66.7%)。徐晶等[19]通過大鼠實驗得出結論,無論電針、毫針針刺、艾灸均可以不同程度地使胃腸蠕動加快,從而減少排便時間,改善中風后便秘癥狀。有研究表明,功能性便秘大鼠結腸組織中SCF、c-kit mRNA表達均降低,推測其可能導致功能性便秘,而多個治療組均可提高兩者表達,表明毫針針刺、電針及艾灸3種針灸外治法與藥物均可促進ICC的發生,從而調節胃腸動力,改善功能性便秘的癥狀,其中3種刺灸方法均可對SCF、c-kit mRNA表達起到良性調節作用,且與陽性藥物的治療作用沒有明顯差別。其中艾灸組對c-kit mRNA表達的影響略優于毫針針刺組及電針組[20]。

經查閱文獻,筆者發現艾灸治療中風后便秘的研究并不詳見,臨床數據缺乏。運用艾灸療法,患者無需承受針刺所帶來的恐懼感及酸麻脹痛等針感的不適感,可接受性遠高于針刺療法,且可減輕患者心理負擔;同時,艾灸療法具有溫熱作用,對于臟腑虛寒,脾腎陽虛等陽虛秘及冷秘患者更具針對性,可起到事半功倍的效果。綜上,筆者認為,艾灸療法對治療中風后便秘的機制及如何增強治療療效,延長療效持續時間可進行進一步的深入研究,且艾灸療法可在臨床中進行進一步推廣。

2.6 耳穴壓豆治療吳珺等[21]對中風后便秘患者使用耳穴壓豆法治療,選取肺、大腸、直腸、脾、胃等對應的耳穴部位,采用按、壓、揉耳穴的手法聯合中藥封包熱敷治療。經治療2周后,結果表明:耳穴壓豆聯合中藥封包治療可有效緩解便秘癥狀,無不良反應發生。有研究表明王不留行籽含有豐富的異肥草皂苷、黃酮苷等物質,有通經活絡,改善微循環等作用。耳穴可作用于自主神經,興奮腸道副交感神經,促進腸道激素分泌,從而加快腸道運動,以改善便秘患者的癥狀[22]。

耳穴壓豆法以耳穴作為刺激部位,具有治療范圍廣、易于操作等優勢?！鹅`樞·五邪》中有述:“邪在肝,則兩脅中痛……取耳間青脈以去其掣”?？梢娮韵惹刂翝h代便有利用耳穴治療疾病的記載且療效確切?！饵S帝內經》云:“耳者,宗脈之所聚也……耳廓外連軀體,內連臟腑”可知耳穴可主周身之疾患。用于治療中風后便秘的消化道相關穴位大多位于耳輪腳周圍。

2.7 推拿治療有現代研究指出, 腹部推拿治療可以明顯提高乙酰膽堿(Ach)、免疫細胞(ICC)、一氧化氮(NO)數量,進而調節腸神經系統[23];還可以提升 CD80、波形蛋白的水平,以達到提高免疫水平的作用[24]。在馬曉燕[25]研究中,對36例中風后便秘患者采用腹部按摩法進行治療,每日10～15 min通過運用手掌跟部的力量以順時針方向按摩患者的腹部,相比于施以開塞露肛納的對照組總有效率69.4%,治以腹部按摩法的患者總有效率可達到91.7%。通過腹部按摩治療中風后便秘有確切的療效。王汝玲等[26]運用穴位推拿治療中風偏癱,得出結論穴位推拿結合家庭護理可對中風后偏癱患者肢體運動功能得到改善,也可對便秘及吞咽障礙進行預防。

推拿是用推、拿、提、捏、揉等手法在人體上按經絡、穴位進行治療。在治療中風后便秘時常施于腹部,或四肢足太陰脾經及足陽明胃經之特定穴,以促進脾胃運化,達通便消積之功。

2.8 中藥灌腸陳文君等[27]將120例患者隨機分為治療組60例和對照組60例進行治療,經1個月治療后,2組患者的試驗結果表明持續擠壓時間均縮短,且治療組遠短于對照組。這表明,中藥灌腸可對中風后便秘患者的癥狀改善,并促進腸道蠕動。吳勤娟[28]將40例中風后便秘患者隨機分為2組,采用常規治療的對照組平均排便時間短于采取芒硝液灌腸治療的觀察組;觀察組總有效率(95.0%)高于對照組(85.0%)。證明使用芒硝液灌腸的方法治療中風后便秘,平均排便時間縮短,可以提高治療有效率。宋雪梅[29]的臨床試驗表明,與口服中藥芒硝液治療比較,利用芒硝液灌腸的方法可有使患者排便時間縮短,亦可達到臨床滿意效果。

中藥灌腸治療便秘是傳統的中醫外治法,已有數千年的歷史。該方法因藥物可以直接與病灶處接觸,利用藥物可直接被直腸黏膜吸收而達到有效的治療目的。運用中藥灌腸法治療中風后便秘常用方藥多為含有芒硝、厚樸等承氣湯加減,具有行氣攻下通腑之功效。

綜上所述,近年來已發表的運用中醫外治法治療中風后便秘的文獻中,涉及方法包括中藥灌腸、穴位埋線、針刺、艾灸、推拿、拔罐、耳穴壓豆、中藥封包治療等,經臨床試驗研究均可達到緩解患者中風后便秘癥狀的效果。但多數文獻未對中風后便秘進行辨證分型,尚不能形成明確的辨證論治運用外治法治療中風后便秘體系,仍在今后的臨床試驗中有待改進。

3 小結

通過研究,近年來運用外治法治療中風后便秘能夠顯著改善便秘患者的癥狀,療效確切,可使患者的心理壓力減小,進而提高生活質量。相較于西藥而言,外治法更加簡單易行,綠色環保,且不會給患者造成可能產生依賴性的壓力。

但目前臨床上尚未完全掌握中風后便秘的發病機制,在信號、通路以及基因表達方面還未完全清楚。對于各種外治法治療中風后便秘的作用機制未能完全解釋清晰,仍需深入探索。且方案多為聯合治療,對于運用單一方法治療中風后便秘研究較少,所選取的臨床病例數較少,無長時間定期隨訪研究,對治療的長期療效尚不十分明確。今后,臨床亦可以此為切入點,進行深入研究。

綜上,可將中醫外治法作為治療中風后便秘的主要措施之一在臨床上推廣。且在需制定統一的臨床標準的同時進行大樣本的臨床觀察及定期隨訪可作為中醫外治法治療中風后便秘的科學依據。