不同劑量納美芬復合托烷司瓊在術后靜脈自控鎮痛中的臨床應用*

何曉英 倪玉霞 陸 會 梁國誠 楊光超 前海人壽廣西醫院麻醉科,廣西南寧市 530023

骨折為臨床的常見病,近年因城市化進程的加速,骨折的患病人數急劇增長[1-2]。手術為臨床治療骨折患者的重要手段,能夠有效糾正骨折斷端,恢復肢體功能[3-4]。然而,骨折患者因疾病與手術創傷的影響,其術后常感劇烈疼痛,不利于骨折部位功能快速恢復[5-6]。因此,術后輔以一定的鎮痛措施至關重要。靜脈自控鎮痛為臨床常用的術后鎮痛手段,而舒芬太尼是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成阿片類藥物,被廣泛運用于術后靜脈自控鎮痛中。但在臨床實際應用中發現,舒芬太尼容易引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。托烷司瓊為5-HT3受體拮抗劑,廣泛用于預防外科手術后的惡心與嘔吐,然而部分患者在使用托烷司瓊后仍然會發生惡心嘔吐。近年,伴隨醫學技術的進步,納美芬的出現為術后惡心嘔吐的防治提供了新的方向。納美芬是阿片類藥物受體拮抗劑,主要作用于部分逆轉或完全逆轉阿片類藥物引起鎮靜、低血壓、呼吸抑制等不良反應。但臨床關于納美芬復合托烷司瓊在術后靜脈自控鎮痛中的報告較少?；诖?本研究以2021年4月—2023年3月本院收治的行術后靜脈自控鎮痛的120例骨科手術患者為研究對象,分析兩者聯合的具體作用。報道示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月—2023年3月本院收治的行術后靜脈自控鎮痛的120例骨科手術患者。納入標準：年齡18～65歲;生命體征平穩;依從性良好。排除標準：低血壓者;肝功能嚴重障礙者;存在中樞神經系統疾病,難以正常交流者;有慢性疼痛病史者;長時間服用鎮靜藥、抗抑郁藥或酗酒者;術前合并各類感染性疾病者;有阿片類藥物過敏史者;存在自身免疫性疾病者;伴有血液系統疾病者。按隨機數字表法分為三組,各40例,A組男21例,女19例;年齡18～65歲,平均年齡(43.21±2.49)歲。B組男23例,女17例;年齡21～61歲,平均年齡(43.58±2.20)歲。C組男24例,女16例;年齡23～60歲,平均年齡(43.50±2.28)歲。三組各項資料對比,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組給予3μg/kg舒芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20203651)+10mg托烷司瓊(海南美蘭史克制藥有限公司,國藥準字H20193070)+200μg右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司,國藥準字H20213921)+200mL生理鹽水行術后靜脈自控鎮痛,控制首次負荷劑量為5mL,背景劑量4mL/h,自控鎮痛劑量4mL/次,鎖定時間15min,鎮痛時間48h,若48h內200mL藥液用盡,則由專人按原配方再配制鎮痛藥液持續鎮痛至48h,泵參數設置不變。B組在A組基礎上加用0.25μg/kg納美芬(成都天臺山制藥有限公司,國藥準字H20080645),自控鎮痛具體用法同A組;C組在A組基礎上加用0.5μg/kg納美芬,自控鎮痛具體用法同A組。

1.3 觀察指標 (1)疼痛程度：術后12h、24h、48h,以視覺模擬疼痛評分法(VAS)[7]評估,量表共10分,分數越高,疼痛越重。(2)鎮靜效果：于術后12h、24h、48h,以Ramsay鎮靜評分[8]評估,其中1分為煩躁不安;2分為清醒、安靜合作;3分為困倦嗜睡,對指令反應敏捷;4分為淺睡眠,可迅速喚醒;5分為入睡,對呼叫反應遲鈍;6分為深睡眠,呼喚不醒。(3)認知功能：術后12h、24h、48h,以簡易智能量表(MMSE)[9]評估,量表共30分,分數越高認知功能越好。(4)不良反應：包括惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制。(5)滿意度：以本院自制量表評估,其中0分：不滿意;1分：一般;2分：滿意;3分：非常滿意。滿意度=(一般+滿意+非常滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 疼痛程度 術后12h、24h、48h,B組的VAS評分均低于A組與C組,C組的VAS評分低于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組疼痛程度對比分)

2.2 鎮靜效果 術后12h、24h、48h,B組的Ramsay鎮靜評分均高于A組與C組,C組的Ramsay鎮靜評分高于A組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組鎮靜效果對比分)

2.3 認知功能 術后12h、24h、48h,B組、C組的MMSE評分均高于A組,差異有統計學意義(P<0.05);B組與C組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組認知功能對比分)

2.4 不良反應 B組不良反應發生率低于A組與C組,差異有統計學意義(P<0.05);C組與A組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組不良反應對比[n(%)]

2.5 滿意度 B組滿意度高于A組與C組,差異有統計學意義(P<0.05);C組與A組相比,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討論

骨折指骨的完整性和連續性中斷,多是因外傷所受暴力而引起?；?、反?；顒邮枪钦鄣奶攸c,嚴重的多發性骨折會引起休克,危及生命。因此,對骨折患者行積極的治療,對于改善患者預后具有重要意義。針對骨折患者,臨床多選用手術治療,但患者術后疼痛明顯,會增加免疫系統應激,延長切口愈合,不利于術后快速恢復。因此,術后采取有效的鎮痛措施意義重大。

舒芬太尼+托烷司瓊+右美托咪定為臨床常用的術后靜脈質控鎮痛方案,能夠在一定程度上緩解患者的疼痛。但在臨床工作中發現,舒芬太尼會誘發出疼痛敏感現象,并可作用于μ2受體,引起惡心嘔吐等不良反應。盡管患者自控鎮痛泵內亦注入托烷司瓊預防,但仍有部分患者會出現惡心嘔吐。惡心嘔吐的發生,會影響靜脈自控鎮痛效果。術后劇烈疼痛一方面會給患者帶來痛苦,引起緊張、煩躁等負性心理,另一方面會造成機體兒茶酚胺的異常釋放,擾亂機體正常免疫系統與內分泌系統的平衡,影響患者術后康復。因此,選擇合理有效的措施以減少惡心嘔吐的發生,保證鎮痛效果,對于改善患者預后意義重大。納美芬屬于新型的高選擇性與特異性的長效阿片受體拮抗劑,其能夠與μ、κ、δ等各阿片受體結合,特別與μ受體結合能力最強,生物利用度高,能夠有效拮抗μ2受體介導的惡心嘔吐、呼吸抑制等[10-11]。同時,納美芬的半衰期在2h左右,代謝產物仍具有局部鎮痛效果,故其鎮痛效果持久,與舒芬太尼和托烷司瓊等藥物聯用,可提升鎮痛、鎮靜效果,更有效地緩解患者術后疼痛,減輕術后應激,促進認知功能恢復,減少惡心嘔吐的發生[12]。但臨床關于納美芬的使用劑量尚未形成統一標準,還需進一步分析,為臨床選擇合適的納美芬配伍劑量提供參考。本研究結果顯示,術后12h、24h、48h,B組的VAS評分均低于A組與C組,Ramsay鎮靜評分均高于A組與C組;術后12h、24h、48h,B組、C組的MMSE評分均高于A組;B組不良反應發生率低于A組與C組,滿意度高于A組與C組。由此可見,與大劑量納美芬相比,小劑量的納美芬具有更強的鎮痛、鎮靜效果,更能夠促進患者術后認知功能恢復,還可減少惡心嘔吐發生,提高患者滿意度。分析原因認為,納美芬將阿片受體激動藥物從Gs偶聯受體結合位點置換出,可阻斷痛覺過敏反應的發生,而當阿片受體激動藥物用量過高時,因其會競爭性結合Gi/Go蛋白偶聯受體,導致阿片類藥物與Gi/Go蛋白失偶聯,產生拮抗鎮痛作用,故大劑量的鎮痛效果較弱。而小劑量的納美芬可增加μ受體密度,使得μ受體親和力上調,由此提升鎮痛、鎮靜效果,減輕患者術后的應激反應,維持機體內分泌與免疫系統維持平衡,促進認知功能恢復。同時,小劑量納美芬還可抑制舒芬太尼誘導的術后痛覺過敏,減少術后舒芬太尼的用量,減少惡心嘔吐等不良反應,提高患者滿意度。

綜上所述,納美芬復合托烷司瓊在術后靜脈自控鎮痛中效果顯著,且小劑量納美芬可提升鎮痛、鎮靜效果,促進患者術后認知功能恢復,同時還可以降低惡心嘔吐發生率,提高滿意度。