集束化護理對防治腦出血術后下肢深靜脈血栓及緩解負性情緒的應用效果分析*

韋 穎，賴海燕，梁自貞，陳羿如

廣西醫科大學第一附屬醫院神經外科，廣西 南寧 530021

腦出血是指非外傷性腦實質內毛細血管破損所致的大出血，也稱自發性腦出血，在全部腦卒中約占20%～30%，而急性期死亡率高達30%～40%［1］。腦出血的產生原因與腦血管病變相關［2］，通常是在心情興奮、費勁用力等原因影響下驟然出現，早期的死亡比例相當高，在存活者中也常常伴隨著后遺癥，如認知功能失調、體育運動功能障礙和言語吞咽障礙等［3］。腦出血術后發生下肢深靜脈血栓的幾率很高，一旦發生，增加治療難度，加重病情，不利于預后［4］。集束化護理指當患者正處于難以避免的危險下實施護理時，由醫護人員進行各種安全有效的護理干預措施的組合形式，是把循證醫學原則導入治療與臨床護理管理中并對重癥患者普遍存在的特殊病癥提供最好的護理指導。本研究探討集束化護理在預防腦出血術后患者下肢深靜脈栓塞及緩解負性情緒方面的應用效果，為臨床護理提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月—2020 年3 月廣西醫科大學第一附屬醫院收治的118 例腦出血患者作為研究對象，根據入院的先后順序將其分為對照組和實驗組，每組各59例。對照組男34 例，女25 例；年齡42～79 歲，平均年齡（57.29±5.28）歲。實驗組男37例，女22例；年齡41～75歲，平均年齡（58.31±4.27）歲。納入標準：符合《成人自發性腦出血治療指南》的診斷標準；滿足手術主要指征，患者或家屬均簽知情同意書，無嚴重顱內病毒感染。排除標準：因腦動脈瘤、腦外傷等造成的繼發性腦出血，血腫侵入腦干，嚴重心、肝、腎功能不全，重度身體病毒感染、顱內病毒感染，凝血功能障礙，腦出血24 h后進行手術。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組患者采用常規護理干預。包括遵循醫囑、科學用藥、術中術后的監護、告知其注意事項、觀察雙下肢皮膚顏色和測量周徑的變化等。

實驗組患者在常規護理基礎上實施集束化護理干預，具體措施如下：（1）成立集束化護理小組。由護士長任組長，組員包括主管醫生、責任護士、患者家屬。對患者實施護理檢查，制定護理措施。（2）評估下肢深靜脈血栓的危險性因素。應用血栓風險評估表（Caprini 評分表），從患者年齡、臥床時間、中風、手術時間等方面，對患者下肢深靜脈血栓的危險程度進行評價。0～1 分表示低危，2分表示中危，3～4 分表示高危，≥5 分表示超高危。對高?；颊哌M行針對性干預與指導。（3）心理護理。護士積極評價患者身體基本狀況，與患者及家屬互動交往，介紹病情知識，告知可能出現的并發癥及其預防措施，耐心聽取患者傾訴，回答患者提出的疑問，盡量滿足患者的理想需求，減少消極心態，提高患者的治療依從性。護士應充分重視理解患者，分享一些成功個案，給予患者幫助和引導，必要時，請康復期的腦出血患者現身說法，緩解其自身壓力，增加戰勝疾病的自信心，從而獲得患者及家屬的理解與支持。（4）健康宣教。護士通過口頭傳授、面對面示范、書面材料、多媒體播放、集中宣教、用平板電腦拍攝錄像等多種形式，向患者講述介紹腦出血的基本知識，并介紹術后出現下肢深靜脈血栓的機理和危害原因，以引起患者的重視，積極配合醫護人員進行治療。（5）病情護理。術后需密切監護患者生命體征的改變，1 周組織2 次雙下肢深靜脈血栓危險因素評估，對中危、高危以及超高?；颊叨ㄆ诒O測凝血功能與D-二聚體水平，1 周測定2 次雙下肢周徑。嚴密觀察患者有無出現胸悶、胸背酸痛以及昏迷、咯血等癥狀，并警惕肺栓塞，必要時，開展肺動脈造影CT 檢查。此外，密切觀察患者下肢皮膚顏色以及足背動脈搏動，并檢查有無出現腫大、疼痛等情況，以警惕下肢深靜脈血栓的發生，必要時開展下肢彩超檢查，盡早發現，及時治療。（6）康復訓練。中危、高危以及超高?；颊?，在病情穩定的情況下，一般建議早期開展康復訓練，通常是指48 h～2 w以內。早期指導患者家屬開展被動鍛煉，直到患者能夠下床走動時，再引導患者患側上肢手部活動，如屈肘、握拳、伸展等，以患側下肢協助踝關節被動運動以及膝關節與髖關節被動運動，由下至上對下肢肌肉進行按摩，每日2 次，每次15 min，醫生綜合評價患者病情，循序漸進，慢慢增加運動量。同時，可以開展主動運動踝泵練習，可以幫助患者將雙腿放松，動作緩慢，保持輕度的疼痛感，腳尖盡量向下踩，堅持5 s，將腳尖還原，接著向上勾腳尖，然后再開展足部回轉運動，將雙腿保持伸展，以踝關節為軸心，根據順時針和逆時針的方向進行轉動，每天2～3 次，每次20～50 下。此外，利用康復訓練器械輔助鍛煉，通過壓力循環治療儀直到患側能活動為止，從下至上，對偏癱一側軀干依次充氣施壓，每天2 次，每次30 min，2 周為1 個療程；下肢功率車，放松髖、膝以及踝關節，收縮下肢肌，每天2 次，每次20 min，并按照耐受程度，逐漸提高鍛煉的速度。（7）靜脈護理。在靜脈輸注血管內刺激性藥物前后，首選0.9%氯化鈉注射液進行脈沖式沖管。護士應熟練掌握穿刺治療技巧，并盡可能地一次性穿刺治療成功，以防止在同一個靜脈系統中重復幾次穿刺治療。盡可能選用上肢的健側靜脈穿刺治療，并預留針時間在4 d 內。針對患者經濟條件與血管要求，可以采用PICC 置管，或鎖骨下深靜脈置管，以完成補液步驟。置管處或局部涂喜療妥，對預防靜脈炎有積極效果。（8）飲食指導。為患者制定正確的膳食計劃，術后當天進行全流質飲食，在癥狀逐步改善后再予富含營養、蛋白質的食物，多攝食新鮮果蔬，并注意營養的平衡，多喝水，每日1 500～2 000 mL，可以降低血液的黏稠度。

1.3 觀察指標

（1）下肢深靜脈血栓發生率。統計兩組患者下肢深靜脈血栓發生情況。（2）心理狀態。采用焦慮自評量表（SAS）［5］與抑郁自評量表（SDS）［6］對兩組患者干預前后的心理狀態進行評估，評分越高，表明焦慮、抑郁程度越重。（3）D-二聚體水平。比較兩組患者干預前后的D-二聚體含量。（4）護理滿意度。采用自制調查問卷表調查患者及家屬對護理服務質量的滿意度，滿分為100 分，60～100分表示滿意，0～59分表示不滿意。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者下肢深靜脈血栓發生情況

實驗組患者下肢深靜脈血栓發生率為1.69%，明顯低于對照組的8.47%，差異有統計學意義（χ2=4.867，P＜0.05）。

2.2 兩組患者干預前后SAS評分、SDS評分情況

干預前，兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組患者SAS 評分、SDS 評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后SAS評分、SDS評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預前后SAS評分、SDS評分情況（±s） 分

組別實驗組（n=59）對照組（n=59）χ2值P值SAS評分干預前55.93±4.12 56.26±5.67 0.822 0.197 SDS評分干預前52.37±4.56 51.96±3.88 0.485 0.518干預后33.57±3.48 38.95±4.01 4.985＜0.001干預后30.29±4.56 35.67±3.82 5.012＜0.001

2.3 兩組患者干預前后D-二聚體水平情況

干預前，兩組患者D-二聚體水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，實驗組患者D-二聚體水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后D-二聚體水平情況（±s） mg/L

表2 兩組患者干預前后D-二聚體水平情況（±s） mg/L

組別實驗組（n=59）對照組（n=59）χ2值P值干預前6.98±2.17 6.57±1.98 0.327 0.689干預后1.09±0.45 2.48±0.71 4.586＜0.001

2.4 兩組患者護理滿意度情況

實驗組患者護理滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度情況 例（%）

3 討論

腦出血術后患者由于長時間臥床休養，肢體活動障礙加重，易引起關節僵硬、肌腱松動、深靜脈泵能力下降，從而直接影響心血循環回流，降低毛細血管舒縮反應及血流速率，易造成下肢深靜脈血栓［7］。如果血栓產生并脫落極易造成腦栓塞、肺栓塞等重大的疾病，甚至直接危及到患者的生命安全。有研究［8］已經證實，相比臥床3 天者，臥床2 周以上的腦出血患者產生下肢深靜脈血栓的概率明顯提高。由于腦出血術后患者經常出現缺乏營養、腦水腫等一系列癥狀，因此必須通過甘露醇調節顱內壓，并輔以氨基酸與脂肪乳類的營養補充，但上述藥物都是高滲藥物，易影響血管壁，引起靜脈炎，并破壞血管內膜，引起下肢深靜脈血栓［9］。腦出血與手術創傷等因素，都可能引起應激反應，促使機體分泌大量的D-二聚體，造成纖溶亢進，處于高凝狀態，增加下肢深靜脈血栓發生幾率。此外，腦出血患者病情嚴重，病程比較長，需靜脈補液，如果中心靜脈導管的留置時間太長，血栓容易附著在管壁上面，引起下肢深靜脈血栓［10-11］。

本研究結果顯示，實驗組患者下肢深靜脈血栓發生率、干預后SAS評分、SDS評分及D-二聚體水平均低于對照組，護理滿意度高于對照組，表明集束化護理干預在腦出血監護中的使用價值較高。針對腦出血術后患者實施集束化護理干預，通過分析患者出現下肢深靜脈血栓的危險因素，并按照風險程度實施個性化引導和干預，同時做好心理護理與健康宣教，幫助患者術后康復訓練，引導患者認識病情，減輕患者精神壓力，維持樂觀積極心態，注重病情護理，密切監測病情變化等，早期識別下肢深靜脈血栓，強調康復護理與靜脈護理，督促患者早日康復訓練，采取措施保護靜脈，預防下肢深靜脈血栓，改善預后，促進神經功能的恢復，有助于患者盡早康復。

綜上所述，對腦出血術后患者實施集束化護理干預，能夠預防患者下肢深靜脈血栓，改善患者負性情緒，降低D-二聚體水平，提高患者的護理滿意度。