局麻下經超聲引導行真空輔助乳腺微創旋切治療男性乳腺發育癥的護理體會*

李 本，梁 鑫，周思雨，高 俞，吳文君

重慶市婦幼保健院·重慶醫科大學附屬婦女兒童醫院乳腺甲狀腺科，重慶 401147

男性乳腺發育癥（GYN）是因體內雌激素水平升高、雄激素水平降低，雌/雄激素比例失調引起的男性乳腺導管組織、基質或脂肪的過度或異常增大，是常見的男性乳房疾?。?-2］。據報導，32%～65%的男性有不同程度的GYN癥狀［3］。GYN表現為男性乳房一側或雙側增大，增大范圍個體差異較大，并可在乳暈下觸及實性腫塊，嚴重者外形可達女性化，增大的乳房會導致患者社交尷尬、焦慮、自卑，對其造成較大的心理壓力，嚴重影響生活質量［4］。國內外臨床上對GYN 以外科治療為主，包括銳性切除手術、腔鏡手術、吸脂溶脂術、微創旋切手術等［5-8］，手術療效理想，但多在氣管插管全身靜脈復合麻醉下進行。近年來，真空輔助乳腺活檢系統（VABB）發展迅速，在臨床應用廣泛［9］，其在超聲、X 線或MRI 等影像學引導下，對乳房病變尤其是微小病灶進行可視化的實時監測切除，具有定位準確、操作便利、出血量少、恢復時間短、美容效果顯著的優點［10-11］，但局麻下行VABB治療GYN的相關報導較少。實施規范化、細節化、全方位的護理是保障局麻下行微創手術治療GYN質量與安全的關鍵環節。本研究總結局麻下經超聲引導行真空輔助乳腺微創旋切治療GYN患者的護理經驗，為臨床護理提供依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年11 月—2021 年10 月重慶市婦幼保健院收治的4 例GYN 患者的病歷資料。4 例男性患者年齡18～29 歲，身高161～178 cm，體重54～79 kg，術前均診斷為GYN。4例患者中1例為單側乳腺發育，3例為雙側乳腺發育，通過Simon 分級法［12］對4 例患者乳腺發育情況進行分級，即Ⅰ級：輕度但肉眼可見的乳房增大，不伴多余皮膚；Ⅱa級：中度乳房增大不伴有多余皮膚；Ⅱb級：中度乳房增大伴少量多余皮膚；Ⅲ級：明顯乳房增大伴有多余皮膚，伴乳房下垂。該4例患者為Ⅰ～Ⅱb級?；颊呔騁YN嚴重影響生活質量與日常工作社交，與主治醫生溝通后行外科手術治療GYN意愿強烈，術前完善檢查，排除手術禁忌證并簽訂手術同意書后，在局麻下行VABB手術治療。

1.2 手術方法

手術采用VABB 方式，VABB 系統是由真空泵與旋切刀組成，通過影像學引導的乳腺活檢系統，旋切刀所帶有的凹槽通過負壓吸住待切除部位并完成旋切過程，真空裝置由電腦控制保持負壓抽吸乳腺病灶，進行旋轉切割，通過標本運送系統將切取的組織運出體外［9］?；颊呷∑脚P位，雙側上肢外上展放置于頭部兩側，術前B 超探查雙乳見術側胸壁乳頭后方乳腺腺體樣稍低回聲，超聲體表定位，確定探針最佳進針方向。消毒術區，鋪無菌巾，局部浸潤麻醉后，于術側乳房外側作一約0.3 cm 切口，在超聲引導下插入旋切刀導針，將旋切刀的收集槽置于需要切除的腺體組織下方，通過負壓吸住待切除部位并完成旋轉切割，再由標本運送系統將切取的腺體組織運出體外，完整切除術側乳房腺體組織。超聲復查術腔殘留及活動性出血情況，用腎上腺素生理鹽水沖洗術腔后立即壓迫創面止血，留置負壓引流管。行雙側手術者再以同樣方法完成對側乳房手術。術畢予胸部彈力繃帶加壓包扎。4 例患者手術時間為20～50 min，術中出血量為20～100 mL。

2 結果

4例患者于術后2～4 d拔除引流管出院，術后病理學檢查診斷符合GYN標準，均未發生術后出血、皮下氣腫、皮下積液、傷口感染及乳頭乳暈壞死等術后并發癥，術后3個月對患者的美容效果評分及乳頭敏感度進行評價。美容效果評分［13］使用5項4級評分法，包括乳房對稱性、乳房形狀、乳頭情況、皮膚狀況及瘢痕5 個項目，每項評分計0～3 分，總分15 分為非常滿意，11～14 分為比較滿意，6～10 分為尚可，＜6 分為差。乳頭敏感度［14］由患者自評，分為非常敏感、敏感、一般敏感及不敏感。乳頭敏感度與第4肋間神經外側皮支的損傷程度呈負相關，乳頭越敏感，提示神經損傷越小。4例患者臨床資料及手術結果，見表1。

表1 4例患者臨床資料與手術結果

3 護理方法

3.1 術前護理

（1）心理護理。在安靜環境下與患者密切交流，取得患者信任，充分了解其心理狀態。4 例患者均表示自己心理壓力較大，害怕周圍人知曉病情，有著尷尬自卑的心理，與既往研究結果相似［15］，故在查房、檢查、巡視及交接班等環節應注重保護患者隱私，杜絕在病房及床旁談論患者病情。（2）術前評估。協助患者完成乳腺彩超、血常規、凝血功能、傳染病、甲狀腺功能及心電圖等術前檢查，做好患者對局麻手術及疼痛的耐受評估。指導患者如何使用疼痛數字分級評分法，便于術中、術后更準確地對疼痛進行評估。協助手術醫生按Simon 分級評估患者乳腺發育程度。（3）皮膚準備。備皮范圍上起下頜，下至臍平，后過雙側腋后線，包括術側上臂上1/3的皮膚及腋窩、乳暈、胸部的毛發?；颊咝g前一晚沐浴后協助手術醫生完成手術范圍標記，叮囑患者避免對標記進行擦洗。（4）健康宣教。一對一介紹VABB 手術流程及注意事項，指導患者手術當日適量進食清淡早餐，局麻下患者意識清醒，容易產生情緒波動，對疼痛的應激更敏感，耐受性可能下降，故術前告知患者在局麻手術過程中可聽見器械與VABB 設備調試、旋切及負壓吸引等聲音，屬正常手術過程，避免過度緊張或恐懼。

3.2 術中配合護理

（1）嚴格執行查對制度。術前、術中及術后同患者、手術醫師核對患者信息及手術方式，再次詢問患者過敏史、既往史等。組織切出后經三方核對收裝標本，添加固定液送檢。（2）藥品準備。根據手術醫生需求配置局麻藥物及沖洗液體，常規以2%利多卡因20 mL+羅哌卡因10 mL+鹽酸腎上腺素0.3 mg+生理鹽水200 mL。（3）手術配合。術前協助患者取仰臥位，將術側上肢固定于頭架，協助手術醫生消毒鋪巾、局部麻醉；術中根據切除部位協助醫生調整患者體位，按需提供術中用物；術后協助醫生使用無菌紗布、棉墊及彈力繃帶加壓包扎，避免壓迫乳頭乳暈區致該區域壞死。（4）疼痛護理。術中密切觀察患者對疼痛的耐受情況，及時評估疼痛等級，鼓勵其保持體位配合完成手術。播放舒緩音樂分散其注意力，降低患者對手術操作及設備聲響的關注，同時緩解患者緊張情緒以減輕疼痛感［16］。

3.3 術后護理

（1）病情觀察。皮下瘀血、積液是VABB 治療GYN 術后最常見的并發癥，多由患者自身凝血障礙、術中止血不徹底及加壓包扎力度、時間不足引起［9］。因此，術后需加強巡視，重點關注包扎松緊度、手術切口敷料干燥程度與滲血情況，遵醫囑予以藥物止血。彈力繃帶加壓包扎力度以容納一手指為宜，脫敏膠布少量粘貼，如包扎過緊或患者對膠布不耐受，易引起接觸性皮炎，表現為表皮水泡、破損甚至形成瘢痕，同時還需注意觀察患者腋窩、后背等包扎邊緣區皮膚情況，出現皮膚壓紅或患者主訴皮膚疼痛時及時予以減壓、潤膚處理，避免壓力性損傷的發生。（2）休息活動?；颊咝g后于病床取半臥位休息，半臥位不僅可減輕術區疼痛，還可緩解因胸壁加壓包扎引起的呼吸受限。同時鼓勵患者多下床活動，指導患者進行功能鍛煉，有效的功能鍛煉有利于促進恢復和患者自理能力的重建。術后從松握拳、屈展手腕等鍛煉，循序漸進到上肢伸屈肘、伸屈手臂等鍛煉，應保持肩關節相對制動，避免牽拉傷口。保持胸部加壓包扎7～10 d，期間保持包扎敷料清潔干燥，避免劇烈運動及提重物等致術后出血或出汗浸濕敷料。（3）引流護理。保持引流管固定、通暢、標識清楚，避免管路受壓、折疊，活動、翻身時避免牽拉引流管。密切觀察并準確記錄引流液的量、顏色、性狀，更換負壓引流器時嚴格無菌操作，待24 h 引流液量少于15 mL時通知醫生并協助拔管。（4）人文關懷。4 例患者在康復期均對手術效果表示擔憂，通過向患者展示既往成功案例的照片，引導患者對康復后以正常男性外形重返日常生活與社會活動的積極展望，激勵其正向情緒，樹立康復信心。（5）出院指導。使用出院準備度評估量表對患者進行出院準備度評估，該量表包含自身狀況、疾病知識、出院后應對能力及出院后期望得到的社會支持4 個維度，良好的出院準備度對患者出院后過渡期的康復、安全、滿意度及疾病的轉歸起著重要的作用。同時，根據出院準備度評估結果對GYN患者進行針對性的強化出院指導，彌補健康教育等方面的不足，避免患者因過早出院導致并發癥發生。出院后3 個月患者于門診隨訪，評價其美容效果評分及乳頭敏感度。

4 小結

GYN 雖多無明顯癥狀，但因其造成男性外形改變，對患者日常學習、工作及社交等活動造成較大困擾，引起不同程度的心理問題。國外研究［4］顯示，72.9%的GYN患者會出現社會適應障礙，16.7%的GYN 患者出現焦慮、抑郁表現。采用局麻下VABB 治療GYN，具有手術時間短、切口隱蔽、術后美容效果好、出血量及并發癥少、住院康復周期短等優勢，同時也對護理工作提出較高的要求。本組4 例患者經術前充分準備與評估，術中人文關懷與疼痛護理，術后對并發癥及醫源性損傷的及時觀察預防，同時注重圍手術期的心理護理與隱私保護，做好出院準備度評估與出院指導。全面、系統的圍手術期護理保障了手術治療與美容效果，提高了患者滿意度。