ICU呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型構建及應用研究

代 曉，邢妍妍，郭東玲，李曉娟

1.河南中醫藥大學人民醫院·鄭州人民醫院重癥醫學科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學人民醫院·鄭州人民醫院感染與預防控制辦公室，河南 鄭州 450000；3.河南中醫藥大學人民醫院·鄭州人民醫院心臟大血管外科，河南 鄭州 450000

重癥監護（ICU）呼吸衰竭機械通氣患者譫妄發生率約為35%～80%［1-2］。相關研究［3］顯示，臨床預防護理措施干預后，ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄發生率僅降低了3%～5%，而譫妄發生后患者的精神、心理飽受折磨，對臨床預后影響極大，導致病死率與并發癥發生率升高，機械通氣時間與住院時間顯著延長。有研究［4］顯示，譫妄發生會顯著增加誤吸、壓力性損傷及肺部感染風險，明顯增加機體損傷?，F有研究多集中于對譫妄風險因素及預防護理措施的研究，而缺乏對風險預測模型的研究，導致臨床預防護理缺乏科學依據。本研究構建ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型，并對其預測效果進行驗證，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年8 月—2020 年8 月河南中醫藥大學人民醫院ICU 收治的280例呼吸衰竭機械通氣患者作為研究對象，將2017年8月—2018年12月收治的140例呼吸衰竭機械通氣患者納入構建組，將2019 年1 月—2020 年8 月收治的140 例呼吸衰竭機械通氣患者納入驗證組。構建組：男92例，女48 例；年齡＜65 歲58 例，≥65 歲82 例；學歷水平為初中及以下100 例，高中及以上40 例；合并糖尿病72例，非合并糖尿病68 例；合并高血壓68 例，非合并高血壓72 例；疼痛評分≤4 分83 例，＞4 分57 例；入住ICU 時長≤1 周73 例，＞1 周67 例；急性生理學及慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分≤13 分63 例，＞13 分77 例；ICU 環境壓力源評分≤72 分69 例，＞72 分71 例；PaO2＜60 mmHg 64 例，≥60 mmHg 76 例（1 mmHg=0.133 kPa）。根據譫妄發生情況將患者分為譫妄組與非譫妄組。兩組患者年齡、合并糖尿病、合并高血壓、疼痛評分、入住ICU 時長、APACHEⅡ評分、ICU 環境壓力源評分、PaO2等一般資料具有可比性（P＜0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。（1）納入標準：①符合呼吸衰竭臨床診斷標準及ICU 收治標準。②符合機械通氣指征，通氣時間≥48 h。③患者入住ICU 前意識清楚，能實現正常語言溝通。④患者及家屬均知曉研究詳情，且已簽署知情同意書。（2）排除標準：①既往有精神疾病藥物治療史。②既往有視聽功能障礙或缺乏正常溝通能力。③入住ICU時長不足24 h。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 護理人員通過回顧性分析臨床資料對患者基礎資料進行整理，包括性別、年齡、學歷水平、合并糖尿病、合并高血壓、疼痛評分、入住ICU 時長、APACHEⅡ評分、ICU環境壓力源評分、PaO2等基礎資料。

1.2.2 評估工具 （1）譫妄評估。采用ICU 患者意識模糊評估量表（CAM-ICU）判斷患者是否出現譫妄，量表共有4個方面分別為：①精神狀態突然波動。②意識水平波動。③思維無序。④注意力不集中。如符合①、④，則為陽性；如同時伴有②、③癥狀，則判定患者出現譫妄［5］。（2）疼痛評估。采用ICU疼痛觀察量表（CPOT）評估患者疼痛狀況，量表有面部表情、身體活動、肌肉緊張度及機械通氣順應性4個條目，每個條目分值為0～2分，總分為8分，評分越高，表示疼痛感越強烈，0分表示無痛感。量表Cronbach’sα系數為0.903［6］。（3）APACHEⅡ評分。采用急性生理和慢性健康量表評估患者病情危重程度，量表包括年齡、慢性健康狀況、急性生理3 個部分，3 個部分得分之和即為總分，量表評價總分與病情嚴重程度成正比［7］。（4）ICU 環境壓力源評分。采用ICU 環境壓力源量表（ICUESS）評價患者入住ICU 感知壓力及其程度，量表共有42 個條目，均采取4 級評分法，分值為1～4 分，1 分表示無，4 分表示重度，評分高低與壓力大小成正比。量表Cronbach’sα系數為0.851［8］。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。組間比較所得差異性因素采取多因素logistic 回歸分析。采用OR及95%CI表示各因子預測能力，借助ROC 曲線評價模型預測譫妄風險的能力。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險多因素logistic 回歸分析結果

將組間比較得到的差異性因素作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型，因變量為譫妄，變量賦值見表1。

表1 變量和賦值

經多因素logistic回歸分析得到預測因子有年齡≥65歲、疼痛≥4 分、APACHEⅡ評分＞13 分、ICU 環境壓力源評分＞72 分、ICU 入住時間＞1 周、合并糖尿病、合并高血壓，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 ICU呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險多因素logistic回歸分析結果

2.2 ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型的構建情況

2.2.1 構建預測模型 結合ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險多因素logistic 回歸分析結果構建模型。確定Pzw 為譫妄風險概率，則有Pzw=1/［1+e-(-0.403+年齡×0.802+疼痛×0.947+APACHE Ⅱ×1.024+ICUESS×1.246+ICU 入 住 時間×1.179+合并糖尿病×1.029+合并高血壓×1.047)］。

2.2.2 譫妄風險分級 根據各風險因素OR（四舍五入）確定積分值，得到積分公式為Y=年齡×2+疼痛×3+APACHEⅡ×3+ICUESS×3+ICU 入住時間×3+合并糖尿病×3+合并高血壓×3，總分為20 分；根據模型對發生與未發生譫妄的患者計分，明確其95%CI。見表3。

表3 發生譫妄組與未發生譫妄組患者的譫妄風險模型評分情況

2.3 ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型的驗證情況

以模型預測評分為結果變量，以是否發生譫妄為狀態變量，繪制ROC 曲線，得到曲線下面積為0.764，95%CI為（0.711，0.843）；當ROC≥5.8 分，敏感性系數、特異性系數分別為0.633、0.781，約登指數達到最大值為0.414。將預測模型應用于驗證組患者中，當P≥0.414時出現譫妄，預測模型顯示，發生譫妄的患者38例，未發生譫妄的患者102 例，而實際結果為發生譫妄的患者40 例，未發生的100例，預測結果與實際結果接近。

3 討論

3.1 ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險多因素logistic 回歸分析結果

經多因素logistic回歸分析得到預測因子有年齡≥65歲、疼痛≥4 分、APACHEⅡ評分＞13 分、ICU 環境壓力源評分＞72 分、ICU 入住時間＞1 周、合并糖尿病、合并高血壓。相關研究［9-10］顯示，年齡≥65 歲的ICU 患者并發譫妄風險約為＜65 歲患者的1.968 倍，老年患者多伴有相關基礎疾病，且神經功能退化、中樞神經遞質出現變化，腦組織存在退行性改變，導致大腦功能下降，譫妄風險顯著增加。糖尿病、高血壓是老年人常見基礎疾病，隨著病程延長，糖尿病患者多伴有不同程度的血管或神經損傷，導致譫妄風險增加。高血壓可誘發微動脈或小動脈病變，導致血管內皮受損，機體器官供血不足，腦組織血液供應量下降，易誘發譫妄。疼痛在ICU 呼吸衰竭機械通氣患者中普遍存在，其與疾病、氣管插管、有創操作等因素有關，而疼痛誘發機體代謝變化，導致患者睡眠不足、疲勞感加劇或出現定向力障礙，極易引起其焦慮、煩躁等負性情緒，進而誘發譫妄［11］。APACHEⅡ評分能反映病情危重程度，相關研究［12-13］顯示，APACHEⅡ評分≥21 分患者譫妄發生率高達80%，APACHEⅡ評分越高，則缺氧越嚴重，多巴胺受體水平升高，腦血流量增大，加之呼吸衰竭患者多伴有炎性反應，腦組織對氧氣的需求量較大，如供給不足，則易造成高級神經中樞活動急性失調，進而引起譫妄。呼吸衰竭機械通氣患者病情重且發病快，醫護人員救治過程中操作迅速，與患者缺乏有效溝通，加之氣管插管、管路束縛，導致患者睡眠質量下降，恐懼、焦慮情緒加重，且易出現感知障礙，進而引發譫妄［14］。ICU 入住時間長短與病情危重程度及變化有關。此外，患者長時間處于陌生環境，產生恐懼、焦慮等負性情緒，譫妄風險顯著增加。

3.2 ICU呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型評價

本研究所構建的預測模型共有7 個評價項目，相關數據資料可通過回顧性分析臨床資料得到，評估方法簡單、便于臨床操作。同時，將譫妄風險劃分為3 個級別，以便于臨床識別高?；颊?，并采取相應措施。ROC 分析顯示，ROC 曲線下面積為0.764，95%CI為（0.711，0.843），均大于0.700，且曲線下面積趨向于1.000，表明預測模型預測能力處于中等以上水平，能準確判斷重點事件發生風險［15］。同時，本研究結果顯示，Youden 指數達到最大值為0.414，對應模型靈敏系數為0.633，特異系數為0.781，醫護人員可結合預測模型評分，預測譫妄風險，據此區分高?；颊?，并確定預防對策，實現對譫妄風險的有效防控。

綜上所述，研究構建的ICU 呼吸衰竭機械通氣患者譫妄風險預測模型預測效果良好，能實現對譫妄風險的有效識別，為臨床準確識別譫妄高?；颊?，并采取相應措施提供了依據。