CP聯合PBL教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用

廖國龍

[摘要]?目的?探討臨床路徑（clinical?pathway，CP）聯合基于問題學習（problem-based?learning，PBL）教學法（CP-PBL）在泌尿外科臨床實習教學中的應用效果。方法?選取86名實習生作為研究對象，選用1∶1隨機數字表法將其分為2組，實驗組實施CP-PBL教學，對照組實施傳統教學；出科時對兩組實習生進行理論考試和技能考試，并通過問卷調查進行教學滿意度評估。結果?實驗組學生的理論、技能操作考試成績以及對教學滿意度評分均顯著高于對照組（P<0.05）。????結論?在泌尿外科實習教學中行CP-PBL教學法，有助于學生系統牢固地掌握理論知識及臨床技能，且教學模式獲得學生認可，教學價值較高。

[關鍵詞]?臨床路徑教學法；PBL教學法；泌尿外科；實習

[中圖分類號]?R684??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.024

泌尿外科是實踐性很強的臨床?？?，在其臨床實習帶教中，教師注重培養學生臨床思維和實踐操作技能。臨床路徑（clinical?pathway，CP）是指針對單病種所建立的一套標準化診療模式及管理程序，CP教學法是將CP理念引入教學工作中，對醫學生組織教學的方法，已在臨床教學中得到廣泛應用[1-2]?；趩栴}學習（problem-based?learning，PBL）教學法是一種以問題為驅動、以學生為主導的教學方法，注重培養學生的自主尋求知識解決實際問題的能力。實踐證明，PBL聯合其他教學方法教學，可以顯著提高學生的臨床綜合能力[3-4]。本研究在泌尿臨床實習帶教中引入CP聯合PBL（CP-PBL）教學法，與傳統的實習帶教方法比較，取得了滿意的教學效果。

1??對象與方法

1.1??研究對象

選取2020年1月至2022年12月在中山大學附屬第七醫院泌尿外科實習的本科生共86名作為研究對象，實習時間為2周。納入標準：①所有學生均為中山大學醫學院五年制臨床醫學專業實習生；??②所有學生均接受了泌尿外科相關基礎理論知識的學習，對泌尿外科常見疾病有一定的認知。同時排除部分依從性較差、不能配合研究的學生。按照1∶1隨機數字表法將研究對象分為兩組：實驗組43名，男29名，女14名，年齡20～23歲，平均年齡（22.5±?0.9）歲，在校理論成績：65～94分，平均（86.24±5.42）分，實施CP-PBL教學；對照組43名，男26名，女17名，年齡19～24歲，平均（22.4±0.8）歲，在校理論成績：67～93分，平均（84.54±6.46）分，實施傳統教學模式。兩組研究對象的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2??研究方法

實驗組實施CP-PBL教學，教師根據疾病臨床路徑指南，結合實習大綱的要求制定相應的教學方案，教學流程做到具體化、程序化，由單一病種向多個病種逐步推進。以精索靜脈曲張為例：實習生入科后，完成入科宣教（包括科室基本情況、常見病種，實習注意事項等），發放精索靜脈曲張臨床路徑的文本資料，讓學生提前熟悉教學內容，針對教學內容提出問題，如精索靜脈曲張有哪些臨床表現？體檢要點有哪些？各輔助檢查的意義？手術適應證、禁忌證有哪些？學生圍繞問題，通過查看患者，經問診、體格檢查以及查閱相關資料，盡快熟悉精索靜脈曲張的路徑內容；教學實施時，學生按2～3名分組討論，討論過程中教師安排學生輪流進行發言，組內其他學生予以補充、糾正，最后老師根據學生討論情況及教學大綱的要求進行總結，總結過程中教師要注重知識的整合，突出精索靜脈曲張章節教學內容的重點、難點，以便于學生掌握；嚴格按照精索靜脈曲張臨床路徑的要求，在帶教老師的示教和指導下，全程參與精索靜脈曲張的診療，包括完善術前檢查、病歷書寫、術前討論、手術操作及術后患者管理等等。

對照組實施傳統教學，學生入科后，帶教老師根據實習大綱的要求，開展以“以教師為主導”的帶教模式，教學過程中可結合科室現有住院患者進行針對性講解，如無相關患者則以理論授課為主。教學過程中學生提出問題，教師針對性給予回答。教學內容包括：教學查房、疑難病例討論、理論授課、技能操作培訓等，課前教師告知學生教學內容并要求預習，課后督促學生復習。

1.3??教學效果評價

1.3.1??理論考試??學生實習結束后，根據教學大綱要求，從中山大學附屬第七醫院外科教研室教學試題庫里隨機抽取1套試卷進行理論筆試，考試時間2h，成績以百分制計算。

1.3.2??技能考試??學生的技能考核采用美國內科醫學會推廣迷你臨床評估方法（mini-clinical?evaluation?exercise，Mini-CEX）進行評估[5]。該方法操作簡單、考核全面客觀、重視醫學人文培養，評估項目有7項：醫療面談、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現，每個項目評分方法：1～3分為“不合格”，4～6分為“合格”，7～9分為“優秀”。

1.3.3??教學滿意度調查??實習結束后，給學生發放教學滿意度調查表，通過學生匿名填寫的教學滿意度調查表評價兩種教學方法的應用效果。滿意度=非常滿意例數+滿意例數/總例數×100%

1.4??統計學方法

采用SPSS?22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計數資料以例數（百分數）[n（%）]表示，采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??理論考試成績比較

實驗組理論考試成績明顯優于對照組[（91.56±3.20）分vs.（84.93±4.89）分]，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2??技能考核比較

在對學生技能考核的Mini-CEX測評中，7項指標的評分實驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3??教學滿意度比較

實驗組43名實習生中非常滿意的為22名，占51.16%；滿意的為16名，占37.21%；滿意度為88.37%。對照組43名實習生中非常滿意的為14名，占32.56%；滿意的為17名，占39.53%；滿意度為72.09%。兩組滿意度比較，差異有統計學意義（Z=–2.097，P=0.036）。

3??討論

臨床實習是醫學生臨床理論和實踐相結合、知識向能力轉化的過程，是醫療教育與教學的深化和延伸，實現理論聯系實際的過程[6]。實習生掌握理論及實踐操作知識與帶教老師的教學模式息息相關。泌尿外科作為臨床實習輪轉的重要科室之一，以往傳統教學模式是一種以“教師講、學生聽”為特征的“填鴨式”的教學模式，雖然在知識點的把握，理論整體性等方面存在優勢，但學生完全依賴于教師，學習缺乏主動性和創造性，這顯然已不符合新時代泌尿外科醫師培養的需求[7]。隨著泌尿外科向更細的亞專業及更高程度的微創方向發展，學生在實習期間能接觸到的病種以及能親身參與手術操作的機會反而相對減少，導致臨床參與感下降，學習積極性不高，學習效率低下，達不到預期實習目標。為此，探尋更適合的教學方法，調動學生的積極性，有效提高學生的實際臨床能力，成為了泌尿外科實習教學亟待解決的問題。

CP為某些疾病提供了系統的、標準的診治流程，其主要目的是避免醫療資源浪費，促進患者康復。20世紀末，哈佛醫學院首次將CP融入教學，顯示效果良好[8]。CP教學法傳入我國后，經我國教學工作者驗證，確實有助于提高學生的實踐能力[9-10]。該教學法依據疾病CP制訂教學計劃，教學過程可做到標準化、規范化和程序化，教師可以依據時間線，由淺入深、有序地講解知識點，這種教學模式有利于學生全面、系統地掌握和理解相關醫學知識，從而提高對臨床實際問題的處理能力；不足之處是無法做到因材施教，對于學員的溝通能力、合作技能和團隊精神重視不足。

PBL教學法是由問題驅動、教師引導、學生分組討論并解決問題的教學方法。自1969年流行于北美地區以來，已被應用于世界各大醫學院校的醫學教學中，并得到世界醫學教育聯合會和世界衛生組織的認可。該方法的優勢是可調動學生學習的積極性、注重培養學生分析和解決問題的能力；缺點是對學生能力的要求較高。受知識和思維的限制，對于一些復雜的問題，學生自身無法解決，需要老師的指導和幫助才能實現學習目標[11-13]。

CP教學法與PBL教學法各有優缺點，為做到優勢互補，部分教師探索將兩者融合實施教學，取得了很好的教學效果[14-17]。本研究以傳統教學法為對照，探討了CP-PBL教學法在泌尿外科臨床實習教學中的應用效果。研究表明：實驗組理論考試成績及教學滿意度評分均明顯高于對照組（P<0.05），提示：CP-PBL教學法被學生的認可度更高。相對于傳統教學法，CP-PBL教學法更重視鍛煉學生的主觀能動性，提高參與度，激發學習熱情，從而更有助于學生系統牢固地掌握理論知識。對于實習生臨床技能，本研究采用Mini-CEX進行測評。Kogan等[18]認為Mini-CEX是評價住院醫師臨床技能最佳的工具，最開始Mini-CEX主要在住院醫師培訓中使用，之后部分院校也將Mini-CEX用于醫學生實踐教學的評價。本次測評結果表明：實驗組學生的醫療面談、體格檢查?、人文關懷?、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體表現評分均明顯高于對照組（P<0.05），說明CP-PBL教學法比傳統教學法更注重培養學生的臨床操作技能，有助于臨床綜合實踐能力的提升。

綜上所述，CP-PBL教學法在泌尿外科實習教學中的應用效果良好，具有較高的教學價值。但是該研究為單中心研究，樣本量較小，觀察時間較短，需要在以后的教學實踐中進一步驗證。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–16）

（修回日期：2023–11–16）