鞍區顆粒細胞瘤的診治分析1例

肖耀東 苗發安 陳洪福 張雅婕 楊烈馳 梁君

[摘要]?目的?探討鞍區顆粒細胞瘤（granular?cell?tumor，GCT）的臨床表現、影像特點及治療方案。方法?回顧性分析1例以頭痛為臨床表現的鞍區GCT患者的臨床資料，結合國內收集到的相對完整的鞍區GCT的病例報告資料共22例，探討鞍區GCT的影像診斷、手術方式及治療方案。結果?22例患者全部行手術治療切除腫瘤，其中14例行開顱手術，5例患者行經鼻內鏡手術治療，11例完全切除，5例部分切除，6例切除情況不詳。術后病理均提示為鞍區顆粒細胞瘤。結論?對于鞍區GCT，CT也可顯示有鈣化灶，MRI中T2WI顯示為等或低信號或可作為GCT的重要特征。術前及時評估和恰當治療尤為重要，手術方式可首選神經內鏡下經鼻蝶入路治療。

[關鍵詞]?鞍區顆粒細胞瘤；神經內鏡；鈣化；治療方案

[中圖分類號]?R651.1??????[文獻標識碼]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.08.033

顆粒細胞瘤（granular?cell?tumor，GCT）是鞍區罕見的一種腫瘤，2021年世界衛生組織（World?Health?Organization，WHO）中樞神經系統腫瘤分類將其歸為良性腫瘤，WHO分級為Ⅰ級，與垂體細胞瘤、梭形細胞嗜酸細胞瘤同屬于垂體后葉良性腫瘤，臨床上僅占原發性腦腫瘤的0.1%[1-2]。鞍區GCT多發于40～50歲患者，女性多于男性，比例約為2∶1[3]?，F對筆者醫院2023年9月收治的1例鞍區GCT患者，根據其治療方式及病理特點，并結合國內外相關文獻報道分析如下。

1??臨床資料

患者，男，50歲，因“頭痛1周”于2023年9月23日入院治療。查體：神志清楚，言語流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏。左側視力0.8，右側視力0.6。左側視野正常，右側視野部分缺損。四肢肌力5級，肌張力正常，病理反射未引出。實驗室檢查：垂體泌乳素（17.39ng/ml）升高，睪酮（0.01ng/ml）、雌二醇（0.01ng/ml）、生長激素（<0.05ng/ml）降低，余血清激素正常。外院顱腦CT檢查結果示左側鞍區見不規則稍高密度影，邊界欠清，內見條狀高密度影。

診斷為左側鞍區占位；入筆者院后磁共振平掃+增強示鞍背上方不規則團塊影，邊界稍欠清晰，體積為32mm×34mm?×33mm，呈不均勻等、稍長T1等、短T2信號，增強掃描呈明顯不均勻強化，病灶與垂體柄部分分界不清，垂體柄下段居中，抵達鞍底區，腫塊向上生長壓迫視交叉，鞍上池幾近閉塞（圖1）。初步診斷為鞍上區富血供腫瘤（顱咽管瘤？）。2023年9月26日患者在全身麻醉下行神經內鏡下經鼻腔-蝶竇顱底病損切除術。術中見腫瘤位于垂體上方，色黃，質地堅韌，血供一般，邊界清楚。術后病理確診為鞍區顆粒細胞瘤（WHO?Ⅰ級?NOS），伴較多淋巴漿細胞浸潤。免疫組化結果：腫瘤細胞S100（+），TTF1（SPT24）（+），Syn（+），Desmin（-），CKpan（-），CD163（-），CD68（-），Ki67（+2%），CAM5.2（-），ACTH（-），GH（-），PRL（局灶+），FSH（-），LH（-），TSH（-），SF-1（-），pit-1（-），T-pit（-），CK8（-），GFAP（-），Vimentin（+），NeuN（-）；特殊染色結果：PAS（+）。

2??國內22例GCT病例資料

通過檢索中國知網數據庫及中國萬方數據庫，檢索關鍵詞為垂體顆粒細胞瘤、鞍區顆粒細胞瘤、神經垂體、顆粒細胞瘤，通過篩選重復報道的病例，收集資料較為完整的病例共21例，時間為1998至2023年；加上本例，共22例。

本組中男性10例，女性12例；年齡14～63歲，平均年齡（47±13）歲。首發癥狀表現為頭痛11例，視力減退8例，閉經3例，多飲多尿2例，眼瞼下垂1例，嘔吐1例。有2例因體檢發現而就診。22例患者中有11例血清泌乳素水平升高，3例游離甲狀腺素降低，3例皮質醇含量升高，1例血清激素水平不詳，1例睪酮、雌二醇、生長激素降低，8例血清激素水平未示明顯異常。

所有患者均行手術治療，術后病理學檢查證實腫瘤為顆粒細胞瘤，有3例腫瘤直徑不詳，余腫瘤直徑為1.2～3.9cm，平均（2.4±0.8）cm。15例標本進行了免疫組織化學染色，其中5例TTF1陽性，13例S-100陽性，6例Vimentin陽性，5例特殊染色PAS陽性，6例CD68陽性，2例CD45陽性，2例CD56陽性，5例NSE陽性，4例GFAP陽性，4例Syn陽A.MRI平掃+增強示鞍背上方不規則團塊影，邊界稍欠清晰，大小約32x34呈不均勻等、稍長?T?等、短?T信號，增強掃描呈明顯不均勻強化，灶與垂體柄部分分界不清，垂體柄下段居中，抵達鞍底區，腫塊向上生長壓迫視交叉，鞍上池幾近閉塞；B.術后?MRI增強示鞍區及鞍上區大片狀低信號影未示明顯強化，垂體強化均勻，垂體柄未顯示，視交叉上抬性。Ki-67增生指數：3例<1%，2例2%，1例<2%，1例3%，1例5%。

本組中14例行開顱手術治療（包括翼點入路、胼胝體入路、眶上-鎖孔入路、經額底入路），5例行經鼻-蝶竇鞍區腫瘤切除術，剩余3例手術方式不詳。其中有11例完全切除，5例部分切除，6例切除情況不詳。7例患者有隨訪記錄，3個月到60個月不等，除1例因腎炎復發死亡外，余均未見明顯癥狀復發。

3??討論

GCT多見于皮膚及皮下軟組織、舌、消化道、乳腺、喉部等部位，鞍區GCT極為罕見[4]。梅奧診所收集的1364具尸體解剖中發現了91例GCT，占比6.45%，但是有癥狀的GCT并不多見，GCT生長緩慢，在其生長過程中需定期隨訪，如有明顯癥狀時需及時干預[5]。1893年，Boyce等[6]首次發現了神經垂體GCT，并對其進行了描述。鞍區GCT首發癥狀多為頭痛、嘔吐、閉經、視力減退、多飲多尿等。GCT起病隱匿，多數患者出現較明顯的臨床癥狀后才入院治療，本例患者也是因出現了明顯的頭痛癥狀才入筆者醫院診治。

GCT的組織病理學較為特殊，細胞呈橢圓形或多角形，細胞排列密集，不規則，胞質中含有豐富的嗜酸性顆粒，PAS?淀粉酶陽性。腫瘤細胞周圍常有淋巴漿細胞浸潤[7-8]。顱外GCT來源于施旺細胞，但神經垂體中不含施旺細胞，因此對于鞍區GCT的起源仍有爭議[2，?9]。神經垂體GCT的免疫染色模式與顱外GCT不同，表明神經垂體GCT不太可能源自施旺細胞。Kusakawa等[10]認為鞍區GCT起源于顆粒垂體細胞，Lafitte等[11]的免疫組織化學和電子顯微鏡研究表明神經垂體GCT起源于星形細胞。GCT的免疫組化顯示S100、CD68、TTF1、GFAP大多為陽性[5]。研究表明神經垂體GCT的免疫組化中S-100為陽性，Vimentin為陰性。Barrande等[12]研究表明Vimentin是陽性的。本例患者免疫組化顯示S-100與Vimentin均為陽性，因此Vimentin這一指標對鞍區GCT的診斷無特異性。TTF-1?在顆粒細胞瘤、梭形細胞嗜酸細胞瘤和垂體細胞瘤中通常呈陽性，表明這些腫瘤起源于共同的組織[13]。本研究納入的病例中Ki-67增生指數范圍為1%～5%，其中有1例為5%，表明該腫瘤增生活躍，應注意其后續復發可能。

鞍區GCT的術前影像學表現雖不具有特異性，但本次納入的22例GCT病例在MRI?T2WI上均表現為等或低信號，這或許可以作為鞍區GCT影像診斷的一個重要指標。GCT在顱腦CT平掃上一般表現為鞍區或鞍上邊界清楚的稍高密度影，呈現類圓形，增強后呈明顯均勻或不均勻強化，少有鈣化，本例病例一大特點是顱腦CT平掃示有條狀的鈣化灶。Shun等[7]報道了1例70歲女性患者鞍區GCT并伴有大片鈣化，采用神經內鏡下經鼻蝶入路手術切除后癥狀緩解。

GCT術前影像診斷困難，多需要病理及免疫組化輔助診斷。GCT主要與以下幾種疾病相鑒別：①垂體腺瘤：CT可見鞍區或鞍上圓形或類圓形腫物，邊界清晰，密度均勻。MRI增強掃描示均勻或不均勻強化，邊界清晰。骨窗可見鞍底下陷、蝶鞍擴大等。當垂體腺瘤向上生長突破鞍隔后，可呈現出兩頭大中間小的“束腰征”典型征象。②顱咽管瘤：分為實性、囊性、囊實性3種，成人顱咽管瘤常伴有鈣化灶，MRI信號一般表現為不均勻，T2WI為高信號，增強掃描可見腫瘤實質部分顯著強化；③鞍區腦膜瘤：呈圓形或卵圓形，邊界清晰，CT顯示為等密度或稍高密度。MRI增強掃描時信號顯著強化，可見特征性的鼠尾征；④生殖細胞瘤：呈圓形或類圓形，邊界清楚，少有鈣化，CT顯示稍高或等密度影，MRI信號均勻，T2WI呈稍高或等信號，瘤周無明顯水腫。

對于有癥狀的鞍區GCT，手術治療是首選方法。根據鞍區垂體GCT的位置、大小、侵及范圍等可有多種手術方式選擇，包括神經內鏡下經鼻蝶入路、翼點入路、額下入路等[14]。近些年來神經內鏡技術不斷發展，其應用范圍和手術效果也不斷提高和改進。內鏡治療有如下幾個特點：①視角廣闊：相對于顯微鏡手術，神經內鏡到達病變時可獲得全景化視野，使病變圖像放大，辨認病變側方及周圍重要的神經和血管結構，引導切除病灶及其周圍病變組織，消除顯微鏡直視下的盲區。②照明強度高、直視性強：在較深的術野，手術顯微鏡的光亮度已出現衰減，而神經內鏡系近距離照明，局部照明效果好。③創傷?。荷窠泝如R的鏡身長，橫截面小，適合于在狹長的腔隙、孔道內操作，經鼻腔等自然腔隙或者較小的切口便可完成對病變的觀察及切除，達到了微創手術的目的和要求。④住院時間短、費用低：由于神經內鏡手術創傷小，術后痛苦小，恢復快，因此住院時間大大縮短，費用降低。本例患者磁共振顯示該實性腫瘤位于鞍區，內有條狀鈣化灶，由垂體柄起源，向上突向下丘腦、第三腦室，并壓迫視神經、視交叉，雙側推擠頸內動脈，后方和腦干、基底動脈等結構毗鄰?？紤]到該腫瘤質地堅韌，與周圍組織結構界限相對清楚，內鏡下可從視神經下方、垂體上方切除腫瘤，經過筆者醫院多名高年資神經外科醫師進行術前討論后決定神經內鏡下經鼻蝶入路切除腫瘤，并完全切除。術后患者生命體征平穩，無神經功能障礙，垂體功能相對低下，予以激素替代治療，效果良好。本研究回顧的病例中有5例是經鼻內鏡手術切除，其中有4例是完全切除腫瘤，且術后隨訪并未顯示有明顯癥狀出現。并且2014至2023年神經內鏡尤其是經鼻內鏡有明顯進步，此例腫瘤邊界清，應首選全切，如考慮垂體柄浸潤，可同時切除垂體柄，術后激素替代，但術中應特別注意保護視交叉視束以及前交通動脈等。因此，神經內鏡下經鼻蝶入路可成為切除鞍區腫瘤的首選術式。

鞍區GCT質地堅韌，多起源于垂體后葉或垂體柄，部分腫瘤實體與大腦之間缺乏明顯的解剖平面，這就使得完全切除腫瘤非常困難，且容易造成術后腦脊液漏，手術時間過長也容易引起術后患者顱內感染可能[15]。Saiegh等[16]報道了1例患者術后出現了視力減退和垂體功能低下。因此有研究建議對鞍區GCT行次全切除，充分減壓周圍組織，術后可以輔助放射治療[17]。但是療效尚存在爭議性，Gagliardi等[18]認為輔助放療是改善患者預后的重要治療選擇。Ahmed等[3]研究表明放射治療并不會改善GCT患者的總生存期和無進展生存期。術后腫瘤復發較為常見，主要由于手術切除不完全所致[8]。

綜上所述，對于鞍內及鞍上病變，CT顯示稍高密度影，其中有點狀鈣化灶，MRI顯示T1像等或稍長信號，T2像等或短信號，增強后呈現明顯均勻或不均勻強化，要考慮到鞍區GCT的可能，GCT質地堅韌，血供豐富，但邊界相對清楚，可考慮經鼻內鏡手術治療，術前及時評估和恰當治療尤為重要。隨著神經內鏡技術的發展和成熟，應盡可能將腫瘤全部切除，盡量避免腫瘤的殘余，預防后期腫瘤復發。若腫瘤質地硬，與周圍組織粘連緊密，也可選擇次全切除方案，術后輔以適當的激素或放射治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–12–04）

（修回日期：2024–01–12）