乳腺癌改良根治術中發生低體溫風險列線圖預測模型的構建

汪倩倩,王 水,嚴麗潔 （南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院麻醉手術科，江蘇 南京 210000）

隨著乳腺癌防治知識的普及，人們健康意識不斷提高，乳腺癌早期發現率呈逐年升高趨勢，且趨于年輕化[1]。據調查數據顯示，乳腺癌在女性癌癥中占24.2%，居首位，我國女性乳腺癌年發病例數約30.4萬例[2-3]。目前根治術是乳腺癌的標準治療方法，可控制病情，延緩腫瘤進展，然而手術會造成乳房缺失，破壞身體完整性，同時也會出現上肢活動無力、壓力性損傷和術中低體溫等并發癥，且術中低體溫發生率較高，為30%～50%[4-7]。術中低體溫是指在麻醉和手術期間體溫低于36 ℃，可引起呼吸抑制、術后寒戰，并影響患者術后蘇醒和凝血功能，增加切口感染風險及延長術后住院時間[8]。因此，預防術中低體溫對于提高手術療效，確?；颊甙踩哂兄匾饬x。近年來，國內外學者對乳腺癌患者術中發生低體溫進行了研究[7,9]，但多聚焦術中低體溫的危險因素分析、保溫設備應用及護理干預等方面，目前未見相關風險預測模型的研究報道。列線圖是一種在Logistic回歸分析基礎上構建的預測評分系統，其能夠利用數據可視化技術快速評估臨床不良事件發生風險，近年來被廣泛應用于醫學領域，可預測患者疾病的發生率、進展風險及預后等[10]?；诖?，本研究通過收集乳腺癌改良根治術患者相關臨床資料，分析乳腺癌改良根治術中發生低體溫的危險因素，并構建預測風險列線圖模型，旨在為臨床防預工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020 年4 月至2023 年3 月我院收治的383 例乳腺癌改良根治術患者的臨床資料，以術中是否發生低體溫將患者分為低體溫組（n=58）和正常組（n=325）。紅外線耳溫槍測量患者進入手術室時、實施麻醉后、手術開始時鼓膜溫度，手術開始后每隔15 min測量鼓膜溫度至手術結束，任一時間點鼓膜溫度<36 ℃視為低體溫。本研究經我院倫理委員會審批（2019LL122）。納入標準：①符合乳腺癌的診斷標準[11]，且經病理學檢查確診；②年齡≥18 歲；③具備手術指征，均行乳腺癌改良根治術治療。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②臨床資料不全；③術前意識不清，無法正常溝通交流；④術前3 d 體溫>38 ℃或<35.0 ℃；⑤TNM分期>Ⅲ期；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過醫院病歷系統收集患者年齡、BMI（18.5~23.9 kg/m2為正常）、合并癥（糖尿病、甲狀腺功能減退、高血壓）、術前禁食時間、麻醉方式、術前基礎體溫（術前在等待區腋下溫度36~37 ℃為正常）、術前心率、術中室溫、手術時間、麻醉時間、術中出血量、術中輸液量、術中沖洗量、術中使用保溫毯、術前貧血、術前營養不良等資料。

1.2.2 質量控制 統一培訓參與研究的調查員，保證研究的一致性，并要求其熟練掌握電子病歷系統使用方法和調查表填寫方法。手術室溫度通過手術室溫濕度控制系統獲取，患者一般資料通過電子病歷系統獲取。在手術結束時完成每一份調查表，由專人保管并抽取其中15%患者數據進行復核。

1.3 統計學分析

數據采用SPSS 26.0 軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic回歸分析篩選影響因素。采用R 4.3.0 軟件制作列線圖，以Bootstrap法（重復抽樣1 000次）進行內部驗證，計算一致性指數（C-index），采用Hosmer-Lemeshow（H-L）擬合優度檢驗評價擬合程度；繪制校準曲線評估預測效能；采用受試者工作特征曲線分析預測價值，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）；繪制決策曲線評價臨床有效性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

2 組患者年齡、BMI、術前禁食時間、合并糖尿病、麻醉方式、術前心率、合并高血壓、術中沖洗量、術中使用保溫毯、術前貧血、術前營養不良等資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），而2 組患者甲狀腺功能減退、術前基礎體溫、術中室溫、手術時間、術中出血量、麻醉時間、術中輸液量等資料比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 患者臨床資料比較[例（%）]

2.2 Logistic回歸分析

以甲狀腺功能減退、術前基礎體溫、術中室溫、手術時間、術中出血量、麻醉時間、術中輸液量為自變量，以術中是否發生低體溫為因變量進行Logistic回歸分析，結果顯示，甲狀腺功能減退、術前基礎體溫異常、術中室溫<23 ℃、手術時間>2 h、麻醉時間>3 h、術中輸液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治術中發生低體溫的獨立危險因素（P<0.05），見表2~3。

表2 變量賦值表

表3 術中發生低體溫的危險因素分析

2.3 列線圖模型的建立、評價和驗證

2.3.1 列線圖模型的建立 將Logistic回歸分析中篩選出的6 項危險因素單獨列出并以評分的形式量化，建立乳腺癌改良根治術中發生低體溫的列線圖模型，其中術中輸液量>1 500 mL 為100 分，甲狀腺功能減退為93 分，麻醉時間>3 h 為85 分，術中室溫<23 ℃為84 分，手術時間>2 h 為79 分，術前基礎體溫異常75分，總分516分，見圖1。

圖1 預測乳腺癌改良根治術中發生低體溫的列線圖模型

2.3.2 列線圖模型的評價和驗證 列線圖內部驗證結果顯示，C-index為0.834（95%CI：0.802~0.866），接近于1，說明列線圖區分度較好；校正曲線趨近于理想曲線，說明預測準確性良好；H-L擬合優度檢驗結果χ2=11.854，P=0.078，說明列線圖擬合效果較好；內部驗證的AUC為0.812（95%CI：0.784~0.840），說明列線圖的預測效能較高；決策曲線顯示，閾值概率在5%~70%時，凈獲益值較高，見圖2。

圖2 列線圖模型的評價和驗證

3 討論

人體核心溫度來源于物質代謝過程所釋放出來的能量，主要是指人體中樞神經、腹腔和胸腔的溫度[12]。乳腺癌患者術中發生低體溫會引發術中寒戰，刺激神經系統釋放糖皮質激素、兒茶酚胺等物質，導致心動過速、心律異常、呼吸抑制等一系列并發癥，從而降低舒適度；此外，低體溫亦可降低凝血物質活性和血小板功能，導致凝血功能異常，增加術中出血量，造成細胞功能受損、代謝紊亂，延緩傷口愈合，增加手術切口感染風險，延長住院時間，從而影響手術治療效果[7,13]。Motamed 等[14]研究發現，2015 年至2019 年乳腺癌術中低體溫的平均發生率為21%；Chishom 等[15]發現，在乳房重建手術中患者低體溫發生率為35.7%。本研究乳腺癌改良根治術中低體溫發生率為15.14%(58/383)，低于上述文獻報道，可能與地域、醫院等級、疾病狀況、治療內容、樣本量抽樣方式等不同有關。因此，臨床迫切需要一種可靠的預測模型對相關風險進行早期定量評估，實現早發現、早預防的目的。

本研究發現，甲狀腺功能減退、術前基礎體溫異常、術中室溫<23 ℃、手術時間>2 h、麻醉時間>3 h、術中輸液量>1 500 mL 是乳腺癌改良根治術中發生低體溫的獨立危險因素。人體能量代謝與甲狀腺功能密切相關，甲狀腺功能可影響機體產熱與散熱過程，而發生低體溫是因自身產熱和散熱失衡所致[16]。故而患者應盡早接受主動保溫，如控制室溫、輸液加溫、增加蓋被和使用保溫毯等，以防止低體溫的發生。方敏等[17]研究發現，手術開始時基礎體溫低是術中發生低體溫的危險因素，這可能是麻醉后熱量再分布導致，麻醉藥物會擴張外周血管，抑制中樞體溫調節反應，導致人體核心熱量被帶至外周，使核心體溫與體表溫度的差異較大，形成熱量再分布。人體與環境時刻進行熱量交換，人體主要通過蒸發、對流、傳導和輻射等方式散熱，手術室溫度較低會增加乳腺癌患者體表溫度與環境之間的輻射及對流，使外周血管擴張，導致機體散熱量超過產熱量，從而導致核心體溫降低[18]。因此，術前應避免手術室溫度過低，縮小患者體溫與環境溫度的差異，減少熱量損失。手術時間越長，則軀體暴露時間越長，長時間、大面積散熱會影響機體代謝；同時，皮膚消毒、臟器熱蒸發和空氣對流等均會進一步加快機體溫度散失，導致體溫下降[19]。本研究中麻醉時間>3 h是乳腺癌改良根治術中發生低體溫的危險因素，與普鷹等[8]的研究結論一致。研究表明，麻醉藥物會削弱機體自主神經系統對體溫的調節能力，導致人體溫覺反應閾值升高和冷覺反應閾值降低，進而影響循環和代謝功能[20]。麻醉后人體無法根據所處環境調節體溫，使核心熱量轉移至外周，且長時間處于麻醉狀態也會增加額外的機體熱量消耗，引發低體溫。龍漢秋等[21]研究發現，靜脈總入量>1 500 mL，則發生低體溫的風險提升1.556倍。術中靜脈輸注藥物或血液制品時，人體通常處于低溫對流環境中，會產生“冷稀釋”效應，核心體溫降低，機體散熱增加，同時引起發冷、寒戰等不適癥狀[22]。

列線圖是一種用于評估患者疾病預后變化情況的可視化數學模型，相較于傳統的回歸方程模型，其可以根據患者的個體情況，準確地預測疾病演變的可能性，有助于臨床決策[23]。本研究構建的列線圖模型將繁瑣的變量數據信息直觀地展現在一個二維平面上，且具備定量化術后低體溫發生風險的能力，使用者可通過對列線圖中的評分軸作垂直線以獲取單項變量賦分值，再利用總分值點對風險軸作垂直線以獲取預測風險值，具有較強的臨床實操性[24]。此外，為了避免列線圖模型過度擬合，增強實用性，本研究對列線圖進行了驗證，結果顯示，列線圖區分度較好（C-index為0.834），擬合效果較好（χ2=11.854，P=0.078），校正曲線趨近于理想曲線，預測效能較高（AUC=0.812），閾值概率在5%~70%時，凈獲益值較高。以上結果均說明本研究建立的列線圖預測效能良好，臨床實用價值高，有助于臨床提前干預，從而提高患者整體治療效果，提高醫療資源的利用率，為醫護人員減負。

綜上，本研究構建的列線圖可準確地預測乳腺癌改良根治術中低體溫發生的風險，有助于臨床早發現、早預防，從而改善預后。本研究也存在一些不足：變量納入可能不全，期待未來引入更多的指標進行分析，以便進一步豐富預測變量；為回顧性研究，病例來源于單中心，可能存在選擇偏倚；此外，未對模型進行外部驗證。期待今后擴大樣本量，進行更多的臨床試驗加以驗證，以獲得更準確和穩定的預測模型。