臍動脈索在腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術中的臨床意義

梁 勇,孫 晶,張 忠,莫曉東 （.無錫市新吳區新瑞醫院/上海交通大學附屬瑞金醫院無錫分院普外科，江蘇 無錫 4000；.上海交通大學附屬瑞金醫院普外科，上海 00040）

隨著腹腔鏡技術的發展與成熟，腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術（transabdominal preperitoneal，TAPP)已有規范的步驟及操作流程，但隨著手術病例數量的積累，以及術中多變的復雜情況，術中難免誤入層面或進錯間隙，導致標志解剖結構辨認不清，甚至誤傷。筆者曾因誤入層面后意外顯露臍動脈索，但利用其恒定位置及固定解剖毗鄰又找回正確層面。因此，本研究結合筆者經驗探討臍動脈索在TAPP 中的解剖及臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019 年6 月至2022 年6 月無錫市新吳區新瑞醫院60例符合腹股溝疝診斷標準并行TAPP的患者臨床資料?；颊呔鶠槟行?，其中單側疝51 例、雙側疝7 例、馬鞍疝2例。根據術中是否以臍動脈索為標志將患者分為按傳統方式分離的對照組（30 例）和顯露臍動脈索的觀察組（30例）。2組患者的年齡、病程、BMI、內環口直徑≥3 cm比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經無錫市新吳區新瑞醫院醫學倫理委員會批準[新瑞臨研（倫）No. 024]，所有患者均簽署知情同意書。

表1 一般情況比較（n=30）

納入標準：有典型臨床表現及癥狀且經超聲或CT明確診斷的成年男性（符合腹股溝疝診斷標準[1]、易復性疝）。排除標準：①有嚴重心、肺相關內科疾病，不能耐受全身麻醉；②既往有下腹部手術史、TAPP 史，預判腹腔內廣泛粘連無法分離；③嚴重凝血功能障礙、腹腔內感染、窄性腹股溝疝；④存在嚴重水電解質紊亂、酸堿失衡，以及惡性腫瘤伴大量腹水不適宜植入補片；⑤患有精神類疾病。

1.2 手術方法

術前準備：術前積極控制高血壓、糖尿病等慢性疾病指標在合理范圍。積極改善前列腺增生、咳嗽、便秘等腹內壓升高癥狀。對長期口服抗凝藥物者，術前停藥1 周或橋接治療。完善相關術前檢查，術前常規準備，如預估手術時間較長者可導尿。

手術步驟：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高15°平臥位、患側抬高15°。臍部取1 cm 的弧形切口，建立氣腹，保持腹腔內壓力14 mmHg，經10 mm Trocar 置入30°腹腔鏡，兩側腹直肌外側緣分別置入10 mm、5 mm Trocar，作為主、副操作孔。于疝環上方2 cm 處以臍內側皺襞外側為起點，髂前上棘為終點，弧形切開腹膜。以層次清晰優先、先易后難為原則逐步擴展腹膜前間隙，直至恥骨梳韌帶、輸精管、精索血管等標志性解剖結構顯露，疝囊走行清楚，肌恥骨孔范圍充足。以輸精管、精索血管、髂血管為主標識，以臍動脈索、腹膜反折為輔助標識，將疝囊自內環口水平與其后方的組織分離約6 cm 左右，即至輸精管與臍動脈索交匯點，完成精索壁化。將裁剪好的補片以疝環為中心平整鋪放于腹膜前間隙，補片的內側緣覆蓋恥骨結節并跨越中線，內下方插入恥骨梳韌帶下方約2 cm，邊緣鑲嵌于輸精管與臍動脈索交匯點。外側緣應超過內環口至少3 cm，約髂前上棘位置。上緣覆蓋聯合肌腱2~3 cm，下緣距腹膜反折0.5 cm，以防止提拉腹膜縫合時補片下緣卷曲。

觀察組患者以臍動脈索為標識顯露相應解剖層面，并利用輸精管與臍動脈索交匯夾角輔助固定補片使其鋪放平整；對照組患者以常規分離方法顯露相應解剖層面及鋪放補片，用康派特膠點狀固定使其平整?？晌站€連續縫合關閉腹膜。

術后處理：常規心電監護、吸氧、托高陰囊，術區無需沙袋加壓。根據術中創面及患者實際情況臨時使用單劑量止血藥，預防便秘、劇烈咳嗽等以免造成腹內壓增高，如出現尿潴留經物理方法無法緩解者可臨時導尿。

1.3 觀察指標

記錄術中精索壁化時間、手術時間、膀胱表面出血量、是否完整剝離疝囊、住院時間、并發癥發生率及復發情況，并發癥包括血清腫、慢性疼痛、尿潴留等情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 28.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料以均數±標準差()表示，2 組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數資料以率(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況比較

2 組患者的手術時間、疝囊完整剝離率及住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；對照組患者的精索壁化時間長于觀察組，膀胱表面出血量多于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 術中情況比較（n=30）

2.2 術后并發癥及復發情況比較

2 組患者慢性疼痛、尿潴留發生率及復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組患者血清腫發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 術后并發癥及復發情況比較[n=30，例（%）]

3 討論

臍動脈索又稱閉鎖的臍動脈，是胎兒時期的動脈干，出生后其遠端鎖形成臍內側韌帶，位于前腹壁的深面[2-3]。該結構自髂內動脈的前部發出，沿后腹膜向上、緊貼膀胱側壁走行，全程被壁層腹膜覆蓋并形成雙層腹膜皺襞附著于腹前壁內側，止于臍環[4-5]。因臍動脈索被認為是無功能的退行性結構，對手術無實際意義且位于腹膜的內面，術中不被常規顯露，易被忽視，尤其容易與形態相似的輸精管、變異血管相混淆。但隨著疝外科膜解剖與平面理論研究的深入，臍動脈索以其固定的形態、走行位置以及與膀胱、輸精管特殊的解剖毗鄰關系在TAPP 中的獨特作用也越來越受到關注。

正確層面下的無血操作、重要解剖結構的識別并避免鄰近臟器、組織的副損傷及補片平整鋪放完全覆蓋肌恥骨孔是TAPP 成功的前提和關鍵。在胚胎發育過程中，隨著前腹壁各種組織遷移、轉位、融合，腹膜前間隙被多層膜結構分割成多個解剖層面[6-7]。在不同層次間，存在疏松的無血管或少血管平面[8]，從復雜的多層結構到單一的平面空間的理解轉化，對實際手術操作具有重要指導意義。以往由于對腹膜前間隙及各層次的名稱、概念、認識不統一，各學科、學派均有自主定義。尤其是腹橫筋膜（transversalis fascia,TF）與腹膜前筋膜（preperitoneal fascia,PPF）的分層問題最具有爭議。但隨著血供源性、組織胚胎起源學以及不同視角的解剖觀察證據逐漸充實，TF與腹膜之間的間隙被統稱為腹膜前間隙[9-10]。TF 為單層結構，屬于血管筋膜，PPF 為深、淺2 層，屬于遷移筋膜，兩者屬于完全不同筋膜體系的理念逐漸被大家所認可[11-12]。諸多學者又以PPF 為界將腹膜前間隙分為壁平面和臟平面。Retzius 間隙和Bogros 間隙并不在同一個層面。正確層面的分離、擴展往往需要在不同平面間轉換操作。臍動脈索位于膀胱兩側，緊貼膀胱側壁走行，是PPF 淺層和TF 的共同附著點。同時，臟、壁平面在臍動脈索區域移行、交匯[13]。從胚胎發育角度看，臍動脈和膀胱被來源于中胚層間充質的PPF淺、深層所包裹，均位于臟平面內，由于膀胱的充盈和收縮變化，使膀胱前方的Retzius 間隙組織疏松，層次分明。但正是因為此處結構疏松易于分離，更容易使術者大意，盲目地鈍性撕扯、銳性剪切，很容易誤入層面而渾然不知。我們的體會是：切開腹膜時以臍內側韌帶為內側警戒線，可有效保護膀胱。臍動脈索條索樣形態恒定，解剖位置、走行相對固定，易于辨認，故Retzius 間隙正確的游離操作層面可以臍動脈索為標記、參照物，緊貼其表面菲薄的PPF淺層與TF之間的壁平面進行，盡量保持淺層筋膜的完整性；如果分離組織間隙致密或臍動脈索過度裸露，往往提示層次可能有錯或層面過深，需及時調整，找回正確層面。否則，進入深層的臟平面可能損傷膀胱固有筋膜、膀胱上動脈、閉孔動靜脈及恥骨后靜脈叢，甚至造成后期補片侵蝕膀胱的嚴重后果。

精索壁化和平面貫通的意義在于將補片平整鋪放于腹膜前腔且完整覆蓋整個肌恥骨孔。而腹膜前環猶如瓶頸成為精索壁化過程中不可避免的剛性障礙，也是臟、壁平面完全貫通的必經之路。Diarra 等[14]提出的精索鞘理論，詮釋了睪丸下降或疝囊的外凸過程中TF、PPF 被整體帶動向前移位并隨之遷移包裹疝囊和精索表面形成鞘樣結構，即精索內筋膜。而腹膜前環就是壁平面轉向臟平面的PPF。因此，精索壁化操作分離過程中只有充分切開精索內筋膜和腹膜前環，才能將疝囊完整剝離，使輸精管“去腹膜化”，實現臟、壁平面徹底貫通[15-16]。規范的精索壁化需將其游離至腹膜反折處，即輸精管與臍動脈交匯點。我們的體會是：精索壁化過程中，如遇過度肥胖或既往有膀胱手術史、層次不清者，可顯露臍動脈索并以其作為參照完成標準的精索壁化。如果術中輸精管周圍組織粘連致密，無法達到滿意壁化效果，為確保補片平整，減少輸精管、生殖血管和髂血管等重要組織副損傷，有時需犧牲臍動脈索完成精索壁化。需要注意的是，如需離斷臍動脈索，其近端仍有部分血供，殘端有延遲出血風險，應將兩側殘端夾閉，以達到確切止血目的。

由于存在不同的平面，腹膜前腔在術野中呈“凹凸”狀，髂血管區域隆起導致Retzius 間隙和Bogros 間隙呈立體狀展現，這是補片放置不易完全貼合的主要原因，也是術后血清腫形成及疝復發的主要因素[17]。本研究對比發現，即便顯露臍動脈索也并未增加出血及并發癥發生，在參照物指引下精準解剖反而縮短了精索壁化時間。

對于疝補片固定方式，目前尚無統一標準。釘槍固定補片因價格昂貴和誤釘后引起的相關并發癥逐漸被大多數醫師摒棄，也有手術醫生選擇經濟、便捷的蛋白膠固定。但是蛋白膠凝固形成質硬的“膠痂”可能會堵塞補片網眼，阻礙成纖維細胞長入，甚至產生異物感。隨著TAPP 的技術成熟，免固定方法越來越受到臨床醫師的重視。有研究報道，免固定方法并不會導致疝復發率升高[18]。我們利用輸精管與臍動脈索在腹膜反折處交匯所形成的夾角，作為觀察組患者固定補片的支點，將補片內下緣鑲嵌于該夾角內使其固定，術后補片隨膀胱充盈以順應生理弧度被平鋪夾緊，無需再使用釘槍或蛋白膠固定。

綜上所述，熟悉并正確辨認臍動脈索的走行及周圍解剖結構，不僅可以指引術者在正確層面操作，同時可避免膀胱、輸精管等器官組織的副損傷，利用其獨特解剖結構優勢還可以輔助補片固定，防止補片移位。