兩種確定肺段間平面的胸腔鏡精準肺段切除術的臨床對照研究

陳大慶,詹必成,周新濤,陳 劍 （安慶市立醫院心胸外科，安徽 安慶 246003）

近年隨著低劑量螺旋CT 檢查在健康體檢人群中的普及，以肺磨玻璃結節（ground-glass opacity，GGO）為影像學表現的早期肺癌患者日益增多，而手術仍是治療GGO 的主要方式[1-2]。肺段切除術在獲得與肺葉切除術相同腫瘤學療效的同時，還可最大程度地保留患者肺功能，現已逐步成為直徑≤2 cm 早期肺癌治療的主要手段[3]。盡管肺段切除術在技術上已較為成熟，且胸腔鏡輔助肺段切除術對于治療具有顯著的優勢，但術中如何對段間平面進行精準識別始終是胸腔鏡解剖性肺段切除術的難點之一。改良膨脹萎陷法是肺段切除術中最常用的確定段間平面的方法，其可將段間平面鈍性解剖分離，保留段間靜脈，充分發揮保留肺段的功能[4]，但其仍存在一定的局限性，如操作復雜、肺段間交界面無法清晰顯示、段間交界面出現時間較長等[5]。近年來，學者們對段間平面顯示技術不斷進行深入研究，在膨脹萎陷法的基礎上提出了單純動脈結扎法確定段間平面，其是在將靶向肺段動脈結扎后，使充氣膨脹的靶向肺段組織長時間地保持膨脹狀態，使段間平面清晰可見，并對肺組織的游離進行實時指導[6]。目前，從肺泡內氣體交換的角度可以清楚地闡述單純動脈結扎法有效應用的理論基礎，但對于此方法的臨床有效性和安全性尚缺乏實質證據。因此，本研究對比分析兩種方法在胸腔鏡精準肺段切除術中確定段間平面的應用效果，并評估單純動脈結扎法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

前瞻性納入2021 年8 月至2023 年2 月于本院行胸腔鏡精準肺段切除術的80例患者，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組患者采用單純動脈結扎法確定肺段間平面，其中男15 例，女25 例；年齡32~78 歲，平均（55.8±8.6）歲；病灶平均直徑（1.4±0.5）cm；良性病變3 例，原位腺癌9 例，微浸潤性腺癌16 例，浸潤性腺癌12 例。對照組患者采用改良膨脹萎陷法確定肺段間平面，其中男17 例，女23 例；年齡34~81 歲，平均（56.3±9.0）歲；病灶平均直徑（1.5±0.4）cm；良性病變5 例，原位腺癌11 例，微浸潤性腺癌14 例，浸潤性腺癌10 例。2 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經我院倫理委員會批準（2020-08-0536-06），且所有入選患者簽署對本研究的知情同意書。納入標準：①CT掃描提示存在肺外周結節，病灶直徑≤2 cm，并經組織學檢查確診；②符合肺段切除術的適應證，并無胸腔鏡手術絕對禁忌證[7]；③術前未接受過放、化療；④心、肺功能良好，能耐受麻醉及手術。排除標準：①既往有同側胸部手術史，且胸腔廣泛粘連，存在血管變異影響術中判斷；②有遠處轉移或合并其他部位惡性腫瘤；③有廣泛肺大泡、肺纖維化、肺氣腫等嚴重肺疾??；④有心腦血管及精神系統疾病。

1.2 方法

術前對所有患者行胸部增強CT 血管造影、腹部B 超、頭顱磁共振、肺功能等常規檢查，應用Mimics 軟件將胸部CT數據錄入進行患側肺組織的三維重建，以精準定位病灶，辨識靶向肺段的動、靜脈和支氣管，模擬精準肺段切除術。手術規劃時需以病灶為中心，并同時保證切緣大于2 cm或大于病灶長徑。

所有患者均由同一組醫生采用單孔法行胸腔鏡精準肺段切除術。采用雙腔氣管插管，全身麻醉，取側臥位，健側單肺通氣，術中采用兩種不同的段間平面確定方法。對照組患者采用改良膨脹萎陷法，精確識別、分離靶段血管和支氣管后，進行膨肺處理，即雙肺通氣，純氧膨肺，氣道壓20 cmH2O，待術側肺完全膨脹后再恢復健側單肺通氣，等待段間平面清晰顯現，即膨脹的靶段與萎陷的正常肺組織之間形成明顯交界面。觀察組患者采用單純動脈結扎法，根據術前的三維重建將病灶所在肺段的動脈精準游離并結扎，再利用純氧進行雙肺通氣，待患側肺組織完全膨脹后告知麻醉醫師再次將通氣模式改為對側肺組織通氣，并同時停止胸腔內的所有操作，待段間平面清晰顯現后，于肺表面用電凝鉤進行標記。將切除標本取出后，行快速冰凍病理檢查，根據病理檢查結果行淋巴結清掃。若為良性病變或原位癌則不進行淋巴結清掃，若為微浸潤腺癌則行淋巴結采樣，若為浸潤性腺癌則行系統性淋巴結清掃，術后常規留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標

圍術期相關指標：記錄手術時間、段間平面顯現時間、術中出血量、術后總引流量、引流管留置時間、術后住院時間及肺段切除分布情況。肺功能指標：采用肺功能檢測儀（日本MINATO）測定2 組患者術前和術后3 個月第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（percentage of forced expiratory volume in 1 second to the predicted values，FEV1%pred）及用力肺活量占預計值的百分比（percentage of forced vital capacity to the predicted values，FVC%pred）。術后并發癥：記錄胸腔積液、肺部感染、肺漏氣、遲發性出血等術后并發癥發生情況。隨訪：以門診復查或電話的方式進行，術后每3 個月隨訪1 次，了解患者術后恢復情況及局部復發、遠處轉移和生存情況，隨訪截至2023年3月。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS 22.0 統計軟件處理。計量資料以均數標準差（）表示，組間比較行獨立t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標

觀察組患者手術時間及術中出血量均短/少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；而2組患者段間平面顯現時間、術后總引流量、引流管留置時間、術后住院時間及肺段切除分布情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1~2。

表1 2組患者圍術期相關指標比較(，n=40)

表1 2組患者圍術期相關指標比較(，n=40)

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表2 2組患者肺段切除分布情況[n=40，例（%）]

2.2 肺功能指標

2 組患者術后FVC%pred、FEV1%pred 較術前均顯著降低，且觀察組患者術后FVC%pred、FEV1%pred 顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 2組患者肺功能指標比較（，n=40）

表3 2組患者肺功能指標比較（，n=40）

*：與術前比較，P<0.05；#:與對照組比較，P<0.05

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2.3 術后并發癥及隨訪

患者術后均出現不同程度的并發癥，但2 組患者術后各并發癥的發生情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。出現并發癥的患者均經充分引流、止咳、加強營養等對癥處理后順利出院。80 例患者術后均獲得隨訪，隨訪期間所有患者均未出現死亡、腫瘤局部復發或遠處轉移情況。

表4 2組患者術后并發癥情況對比[n=40，例（%）]

3 討論

精準解剖是肺段切除術的基礎，但因同一肺葉的肺段組織融合在一起，且肺表面無可見的解剖界限，故很難對各肺段間的交界面進行判斷，致使在手術施行過程中存在諸多難點[8]。其中精準確定段間平面是胸腔鏡肺段切除術中的一個關鍵環節，直接關系到手術切緣寬度及術后并發癥情況[9]。近年來，學者們已先后提出了多種段間平面確定方法，其中膨脹萎陷法以應用設備少、無需染劑、方便開展應用等優勢已于臨床廣泛開展，但該方法在靶段和非靶段間氣體擴散或萎陷不理想的情況下界限常常不明顯，且膨脹后的肺段會影響腔鏡下操作視野和空間，增加手術難度[10-11]。而單純動脈結扎法是在膨脹萎陷法基礎上提出的一種新方法，目前尚處于初級研究階段，需大量的臨床研究驗證其安全性和有效性。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間及術中出血量均顯著短/低于對照組，表明單純動脈結扎法可有效縮短手術操作時間，減少術中損傷，提高手術安全性。其原因可能為單純動脈結扎法在將靶向肺段動脈結扎后，可以使充氣膨脹的靶向肺段組織較長時間的保持膨脹狀態，并與周圍萎陷的健康肺組織形成對比，使段間平面顯現更加清晰，從而對肺組織的游離進行實時指導，進而有效縮短手術操作時間。而改良膨脹萎陷法中肺泡間常存在相互交通的“Kohn”孔，由于氣體的擴散，段間交界線不能清晰顯示；同時，膨脹后的肺段也會影響腔鏡下手術操作視野及空間，從而影響段間平面的裁剪，進而延長手術時間。此外，單純肺動脈結扎法只需對靶向肺段的動脈進行處理，能夠有效避免后續操作中對所需保留段間靜脈的損傷，而且靶向肺段的靜脈和支氣管均會延伸至膨脹的肺段組織內，這樣更易對其進行識別，從而在很大程度上減少術中損傷。本研究中單純動脈結扎法和改良膨脹萎陷法段間平面顯現時間相當，可見段間平面顯現時間較長也是單純動脈結扎法的不足之處，但因方法的限制，等待段間平面顯現的時間也是無法避免的。有研究顯示，段間平面顯現時間的長短與肺泡內氣體的擴散速率有關，氣體的擴散速率越快，段間平面的顯現時間可能就越短[12]。因此，為了盡可能縮短段間平面的顯現時間，需尋找一種對人體無害且擴散率高的氣體代替氧氣來進行肺內通氣。

本研究中2 組患者術后FVC%pred、FEV1%pred較術前均顯著降低，且觀察組患者FVC%pred、FEV1%pred 顯著高于對照組，表明兩種確定段間平面的方法均對患者的肺功能造成了一定影響，但單純動脈結扎法更有利于患者術后肺功能恢復。由于單純動脈結扎法能夠使段間平面顯示更清晰，能夠最大程度地保留肺功能，并可保留段間靜脈的完整性，從而更有利于患者術后肺功能的恢復。本研究中2組患者術后總并發癥的發生率比較差異無統計學意義，且所有患者均未出現死亡、腫瘤局部復發或遠處轉移情況，表明兩種確定段間平面的方法均取得了良好的療效及預后，并符合臨床治療的需要。

綜上，在胸腔鏡精準肺段切除術中應用單純動脈結扎法確定段間平面較改良膨脹萎陷法具有操作簡便、損傷小、對患者肺功能影響小等顯著優勢，可提高臨床應用的安全性，是一種可行且有效的技術，具有更廣闊的應用前景。但本研究納入樣本量較少，且隨訪時間有限，所得結論尚需大規模的隨機對照研究證實。