后踝內側垂直聯合線后前入路治療后踝骨折的臨床研究

張先啟,余正友,林四龍 （安慶市第一人民醫院骨一科，安徽 安慶 246000）

后踝骨折在踝關節骨折中占7%～44%[1]，且常常伴有內、外踝骨折或下脛腓聯合損傷。后踝骨折常見于外傷或運動傷，可導致嚴重的關節不穩定、功能障礙和疼痛，如不及時治療，可能會導致殘疾[11]。

目前，后踝骨折的手術治療方式主要有空心拉力螺釘前后（anterior to posterior, AP）入路固定、空心拉力螺釘后前（posterior to anterior, PA）入路固定與T 型鋼板固定。其中AP 入路固定是將內固定置于脛骨前方，從前向后穿過踝關節進行踝關節固定，其簡單易行，不需要特別的器械及技術，適用于較簡單的后踝骨折，但這種方式無法提供足夠的穩定性，易導致關節不穩定，也容易出現內固定材料疲勞導致斷裂。PA入路固定將內固定置于脛骨后方，從后向前穿過踝關節進行踝關節固定，可提供更好的穩定性。T 型鋼板固定是將內固定置于脛骨后緣，通過踝關節后方用T型鋼板由后向前固定擠壓后方骨折塊，可提供足夠的穩定性。PA 入路固定和T 型鋼板固定均適用于復雜的后踝骨折，但操作難度均較大，需要特別的器械和技術，也容易出現神經和血管損傷等并發癥。

目前，臨床對于后踝骨折塊較大且移位不明顯的患者，多使用閉合復位空心拉力螺釘AP 入路固定，少數采用閉合復位空心拉力螺釘PA 入路固定（大部分切開固定，容易損傷血管及神經等重要結構），甚至嚴重后踝骨折患者更多采用切開復位T型鋼板固定。閉合復位內固定可以縮短手術時間，減少創傷及促進早期恢復等諸多優勢。雖然使用PA 入路固定在解剖學上被證明是安全的，但必須注意外側聯合部和內側踇長屈肌(flexor hallucis longus,FHL)[2]。根據Czerwonka等[3]學者提供的數據，FHL 肌腱是第1 個可能被螺釘穿透而損傷的深層結構。而Caroline 等[4]在尸體研究中提出后踝內側垂直聯合線(posteromedial vertical syndesmotic line，PVSL)，因解剖位置與體表位置有一定區別，建議術者根據術中透視確定脛骨后緣和脛腓遠端聯合內側緣；同時測得PVSL 和FHL 肌腱之間的距離為12.0~24.0 mm，平均解剖距離為（18.7±3.9）mm。除此之外，Caroline 等[4]建議臨床閉合復位骨折塊后行空心拉力螺釘固定進針點應放在PVSL 的內側12 mm內，以保護后踝關節的關鍵深層結構。這將作為經皮內固定放置的安全區域?？紤]常規手術均切開復位，創傷大，前路閉合復位拉力螺釘固定存在固定不牢固，后方閉合復位固定因后方重要結構組織較多，手術易損傷，我院參考PVSL 對后踝骨折患者進行閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定治療，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我院骨科收治的三踝骨折患者23 例，均采用參考PVSL 閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定治療。其中男13 例，女10 例；年齡22～65 歲，平均43.3 歲；扭傷5 例，摔傷3 例，車禍傷15 例；左踝12 例，右踝11 例，且均為閉合骨折；Haraguchi 分型Ⅰ型15 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型1 例。本研究經我院倫理委員會審批（AQYY-LLSC-20-01）。

納入標準：①新發的閉合骨折；②后踝骨折或三踝骨折；③后踝骨折類型主要為Haraguchi 分型Ⅰ~Ⅱ型；④隨訪時間不少于6個月。排除標準：①開放性踝關節骨折；②陳舊性踝關節骨折（骨折超過3周）；③合并腦梗死、偏癱等其他后遺癥。

1.2 手術方法

所有患者均使用腰麻或硬膜外麻醉?；颊呷⊙雠P位，首先取外側偏內縱行切口顯露外踝骨折端（便于手術復位等），外踝復位需盡可能達到解剖復位，對于粉碎性骨折較嚴重者，需恢復腓骨長度及力線，復位外踝骨折塊滿意后予以鋼板內固定。內踝骨折采用前內側切口，清理骨折端血凝塊、軟組織及筋膜，注意保護大隱靜脈。導針引導下植入2枚空心拉力螺釘固定內踝骨折塊，由于關節囊及韌帶的牽拉，后踝骨折均能獲得良好復位；若復位效果不理想，可牽引下背伸踝關節，同時在跟腱兩側向下推壓骨折塊，并在C 型臂X 射線透視下恢復脛骨遠端關節面平整；對于閉合復位仍不理想的患者，需經外側腓骨固定切口協助撬撥、推擠來復位后踝骨折塊，在C型臂X射線透視下根據Caroline 等[4]提出的PVSL 和FHL 肌腱之間安全區域，由后向前置入1～2 枚4.0 mm 空心拉力螺釘進行內固定。完成固定后，均進行下脛腓應力試驗（Hock 試驗），采用1～2 枚全螺紋皮質骨螺釘由腓骨向脛骨方向行下脛腓3層骨皮質固定。

1.3 術后處理

術后24 h 內使用頭孢菌素預防感染，患肢墊高，局部冰敷，予以消腫類及止痛藥物；手術切口每隔2~3 d 換藥，術后2 周拆線；術后當天即可進行患肢肌肉的等長收縮、下肢各關節主動及被動屈伸活動；術后8 周開始拄拐部分負重行走，逐漸過渡到完全負重行走。對于下脛腓聯合損傷患者，下地負重行走前取出下脛腓聯合螺釘。術后12～18個月取出內固定裝置，對于年齡較大、無明顯不適患者可不予取出。

1.4 術后評價

術后復方6~20 個月，術后2 周及術后1、3、6、12 個月隨訪復查踝關節X 射線。結合X 射線及患者踝關節功能恢復情況，記錄并發癥及康復情況。根據美國足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分標準評價術后踝關節功能。

2 結果

23 例患者術后均獲得隨訪。所有患者入院后均Ⅰ期行手術治療，外踝骨折均采用解剖鋼板內固定，內踝骨折均采用2枚空心拉力螺釘內固定。受傷至手術時間為3～10 d，其中5 例因腫脹明顯或內科疾?。ǜ哐獕?、糖尿?。?，經消腫及內科藥物調整后于傷后1 周左右行手術治療。手術時間65～125 min；術中出血量75~150 mL。術后5 d 踝關節正側位X 射線片示，所有患者后踝骨折塊均得到良好復位固定，關節面平整，移位均小于2 mm，未出現內植物反應及釘尾刺激癥；隨訪顯示，骨折愈合時間為3～6個月，患者均未出現內固定松動及斷裂（圖1）。術后12 個月，根據AOFAS 踝-后足評分標準對所有患者踝關節功能進行評分，得分76~100分，平均（89.8±8.2）分；踝關節功能優17例，良5例，可1例，優良率為95.7%。

圖1 患者手術前后正側位X射線片

3 討論

后踝位于脛骨遠端后方斜坡，由上外方腓骨窩下脛腓后韌帶固定，其與內、外踝結合組成踝穴，增加了距骨接觸面積，同時限制了距骨過度后移，因此屬于重要的骨性結構[5]。此外，脛腓韌帶來自后踝，可連接脛、腓骨遠端，是下脛腓復合體的重要組成。研究發現，下脛腓后韌帶對于維持脛腓穩定的參與度達到40%以上，當后踝骨折時，下脛腓后韌帶失去依附點，失去正常解剖位置，容易導致關節脫位，因此合并后踝骨折也是導致踝關節穩定性喪失及創傷性關節炎的重要原因。

手術被認為是治療后踝骨折的重要手段，對于后踝骨折的手術指征，傳統觀點認為后踝骨折超過脛骨遠端關節面的25%[6]，建議手術治療，保守治療后期可能出現創傷性關節炎，并發癥發生率較高，但該觀點近來已受到較多質疑[7]。單純后踝骨折并不常見，一般合并內、外踝骨折[8]。外踝骨折使用解剖鋼板固定，內踝骨折一般采用空心拉力螺釘固定，因內外踝骨折屬于關節內骨折，對于骨折復位要求較高，要求復位不超過2 mm，故目前均需達到解剖復位。隨著現代醫學及儀器設備的發展，微創骨科逐漸流行，經皮前路AP 因操作簡單及不易損傷重要結構，易被初學者接受，但因復位困難及內固定植入可能難以固定，不易穿透后踝皮質，易導致內固定不穩及創傷性關節炎發生。有學者提出經皮PA 入路，其對于難以復位或復位難以穩定的骨折類型，均可以達到滿意復位，且內固定牢靠，可早期負重行走，但后踝后方有較多重要結構，手術容易損傷血管及肌腱，臨床難以推廣[9]。參考PVSL 閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定治療后踝骨折相對于傳統的內側開放入路和前方入路有以下優勢：①手術易于操作，初學者易掌握，且對軟組織損傷較小，術后恢復較快；②屬于閉合復位內固定，無需常規切開，故手術切口小，創傷小，術后感染、深靜脈血栓等并發癥發生率較低；③結合安全區域從脛骨后側入路，避免損傷神經和血管，減少并發癥的發生；④可以直接固定踝關節后側骨折，具有較好的穩定性，有助于骨折愈合。Gonzalez 等[10]研究顯示，經腓骨入路治療后踝骨折的效果良好，能夠恢復關節功能和步態，減輕患者的疼痛和不適感，該方法雖然將后踝與外踝切口合并減少了創傷，但仍然需剝離后踝結構組織，創傷仍較大。本研究術中C 型臂X 射線透視脛骨后緣和脛腓遠端連線內側緣清晰、可靠，可確定脛骨后緣及進針點，使手術操作更加精準，從而縮短手術時間和住院時間，減少醫療費用；同時，還可以減少軟組織損傷和手術并發癥的發生，促進患者康復，療效滿意。

綜上所述，參考PVSL 閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定可借助外側切口協助復位，能夠對后踝骨折進行間接或直接的復位及固定，從而獲得較好的復位質量及臨床療效[11-12]，可作為HaraguchiⅠ型后踝骨折優先選擇方案。對于高齡、不能耐受長時間手術、部分HaraguchiⅡ~Ⅲ型患者也可采用參考PVSL閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定，可以為患者提供更加安全、有效的治療方案，但術前需備鋼板，以便根據術中情況改變手術方案。該方法也存在一定的風險和限制，需要嚴格掌握適應證和手術技巧，對于骨折塊較大且移位不明顯或較易復位后踝骨折適應證較廣，對于后踝骨折呈粉碎性或骨折塊極小，很難固定的患者需慎重，以減少手術并發癥的發生。參考PVSL 閉合復位經皮PA 入路空心拉力螺釘內固定作為治療后踝骨折的新方法，可為臨床手術方案提供更多選擇，但相關解剖研究較多，臨床研究極少，仍需進一步深入研究。

本研究仍存在一些不足之處：因臨床病例數較少，缺少臨床對比；個體情況存在差異，病例主要為HaraguchiⅠ型后踝骨折，而Haraguchi Ⅱ型及Ⅲ型病例較少；隨訪時間較短，尚未達到中長期的隨訪。但隨著臨床病例積累，PVSL 內側和FHL 肌腱外側之間距離及進針點各項數據完善，可為以后臨床操作提供指導。同時隨著近期科學發展，機器人逐漸被應用到骨科手術領域，將會通過三維重建及建模等技術更好復位骨折及精準定位內固定。